Brújula del cumplimiento: La denuncia de Erlanger: un recordatorio sobre la importancia del valor justo de mercado (FMV)

Aunque la mayoría de los abogados especializados en salud y los responsables de cumplimiento normativo que revisan y analizan la remuneración de los médicos comprenden que el valor justo de mercado (FMV) es importante, a veces se pasan por alto los matices que rodean al FMV.

Demanda del 26 de julio de 2024 en nombre de los Estados Unidos ex rel. Sullivan contra Murphy Medical Center Inc., que opera bajo el nombre comercial Erlanger Western Carolina Hospital et al., caso n.º 1:21-CV-219-MR-WCM (W.D.N.C.), adjunta al comunicado de prensa del Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ), presenta varios recordatorios/advertencias para los ejecutivos, abogados y personal de cumplimiento normativo de las organizaciones sanitarias.

Nota: Los hechos de la demanda se analizan desde la perspectiva del Departamento de Justicia y, por lo tanto, es probable que falten datos y circunstancias, y que existan buenos argumentos para refutarlos. Sin embargo, la demanda plantea algunos recordatorios útiles en materia de cumplimiento.

 A diferencia de la salvaguardia para empleados de la Ley Federal Antisoborno (42 CFR 1001.952(i)), la excepción por relaciones laborales de buena fe prevista en la ley federal sobre autorremisión médica (comúnmente conocida como «Ley Stark») exige el valor justo de mercado (FMV) (42 CFR 411.357(c)). 

En la denuncia, el Departamento de Justicia hizo hincapié en los problemas subyacentes con las evaluaciones del valor justo de mercado y el consiguiente incumplimiento de la Ley Stark por parte de Erlanger, y señaló lo siguiente:

1. Los consultores de valoración y las valoraciones internas informaron de rangos de valor justo de mercado, y Erlanger pagó por encima de esos rangos.
2. Los valores evaluados en algunas de las remuneraciones de los médicos no tenían en cuenta la remuneración total, es decir, faltaban ciertos componentes (por ejemplo, las guardias), por lo que las valoraciones eran incorrectas y se basaban en cifras de remuneración más bajas.
3. Las auditorías de codificación médica y documentación clínica revelaron problemas de sobrecodificación y necesidad médica, lo que infló las unidades de valor relativo del trabajo (wRVU, por sus siglas en inglés) (utilizadas para evaluar los costes asociados a esa actividad laboral), por lo que la remuneración por productividad basada en las wRVU se infló de forma errónea.
4. Ciertas tareas administrativas y académicas requerían hojas de asistencia que no eran llevadas por los médicos ni obtenidas por Erlanger, por lo que no estaba claro si los pagos correspondían al valor justo de mercado por el trabajo realmente realizado.
5. El acuerdo de integridad corporativa (CIA) de Erlanger, celebrado con la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y vigente entre 2005 y 2010, se mencionó en la demanda e incluía un proceso estructurado que exigía el seguimiento, la revisión legal y la supervisión del cumplimiento de todos los acuerdos financieros médicos existentes, nuevos y renovados. Esos procesos eran similares a los del CIA de Tuomey Healthcare System. Según la demanda, esos procesos de revisión de los acuerdos del CIA, que se habían «aceptado» durante cinco años, se dejaron de lado a partir de 2013 en las estrategias de Erlanger para obtener más ingresos. Véase la demanda en los párrafos 72-81.

Basándose en los problemas de cumplimiento planteados en la denuncia, las sugerencias de cumplimiento para los equipos hospitalarios incluyen:

1. Implementar procedimientos de compensación por escrito que evalúen los rangos de FMV para todos los médicos y, a continuación, pagar dentro de esos rangos..
   1. Si tiene alguna duda sobre el valor justo de mercado o el cumplimiento de la Ley Stark, solicite asesoramiento externo.
   2. En muchas situaciones, es posible utilizar los datos de encuestas para determinar el valor justo de mercado. Sin embargo, los médicos con remuneraciones elevadas merecen una atención especial mediante un proceso más riguroso (por ejemplo, la opinión de un consultor de valoración) y, en el mejor de los casos, mediante la revisión de un comité de remuneración cualificado.
2. Evaluar el valor justo de mercado de la remuneración total de cada médico, incluyendo la remuneración clínica, administrativa, por guardias, académica, por calidad e incentivos..
   1. El FMV se calcula en rangos (no es una asignación específica en dólares), basándose en la ubicación geográfica, la especialidad, las habilidades únicas y la productividad del médico, lo que incluye todo lo que hace un médico (no solo las wRVU).
   2. Es necesario mantener el valor justo de mercado (FMV) durante todo el acuerdo para cumplir con la excepción de la Ley Stark.
   3. La compensación adecuada debe establecerse desde el inicio de los acuerdos con los médicos, ya que las recuperaciones (basadas en pagos que se consideran superiores al valor justo de mercado) afectan a las relaciones. Además, en este contexto, la Ley Stark establece sanciones para la entidad de servicios de salud designada (en este caso, el hospital), por lo que los médicos no sufren las consecuencias de las sanciones. Sin embargo, los problemas de compensación no controlados por la Ley Stark podrían dar lugar a acusaciones penales y civiles en virtud de la Ley Federal Antisoborno y a sanciones para ambas partes, el hospital y el médico.
   4. Es prudente evitar fijar la compensación en el límite superior del rango del valor justo de mercado, ya que disponer de cierta flexibilidad para tener en cuenta los cambios en la productividad puede ser importante para mantener el valor justo de mercado.
   5. A diferencia de lo que se afirma en la Demanda, la mediana de la indemnización o el 75^percentil percentil no es necesariamente la única remuneración que se ajusta al valor justo de mercado. Si el médico es productivo, entonces el pago proporcional a la productividad personal del médico puede superar la mediana y el 75^percentil y seguir siendo FMV.
   6. La productividad personal es clave para la remuneración. Si los médicos trabajan con varios profesionales de práctica avanzada (APP) y facturan «por incidente», por división/compartir y por paquetes quirúrgicos globales que incluyen los servicios de los APP, entonces la evaluación de la productividad basada en los servicios facturados (por ejemplo, cobros/wRVU) debería reducirse para reflejar con precisión la producción personal del médico.
3. Las auditorías de codificación y documentación clínica impulsan el cumplimiento de la facturación y la necesidad médica, pero también impulsan la precisión de la wRVU..
   1. Si usted está pagando incentivos por productividad a los médicos basados en wRVU, esos wRVU deben estar vinculados no solo a la productividad personal de cada médico, sino que también deben basarse en la codificación precisa de las reclamaciones de cada médico.
   2. Los médicos deben recibir formación en materia de documentación y codificación, pero debe realizarse una auditoría de la documentación y codificación de cada médico.
4. Las organizaciones deben exigir hojas de asistencia para documentar que los médicos están prestando los servicios administrativos y académicos que se pagan en virtud de los acuerdos.
   1. A nadie le gusta rellenar hojas de asistencia. Sin embargo, si usted paga por 40 horas de trabajo al mes y la persona trabaja 20 horas al mes, entonces (1) no está pagando por los servicios prestados (cuestione la razonabilidad comercial) y (2) puede estar excediendo el valor justo de mercado.

Es fundamental mantener una relación saludable entre los equipos ejecutivo, de cumplimiento normativo y jurídico. También es importante contar con los recursos adecuados tanto para las operaciones de cumplimiento normativo como para las jurídicas. Entendemos que ni las funciones jurídicas ni las de cumplimiento normativo se consideran generadoras de ingresos para la organización; sin embargo, el impacto de un cumplimiento normativo deficiente afecta negativamente a los ingresos, al igual que las investigaciones gubernamentales y los litigios.

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