Transacciones de capital privado en la práctica médica: un repaso

Todo parece indicar que el próximo año será un año sólido para las fusiones y adquisiciones (M&A) en el sector sanitario. La inflación, por fin, parece estar remitiendo. Con ello, es posible que sigamos viendo recortes en los tipos de interés por parte de la Reserva Federal. La nueva Administración está trayendo consigo un renovado optimismo entre los líderes empresariales con respecto a la economía de Estados Unidos. La nueva administración presidencial podría frenar los intentos federales de reformar la sanidad, como la prohibición nacional de los pactos de no competencia y el escrutinio de las inversiones de capital privado en las organizaciones proveedoras. Lo mismo podría decirse de iniciativas similares impulsadas por los estados, aunque eso es menos seguro. Con estos vientos a favor, quienes participan en transacciones sanitarias podrían tener un 2025 muy ajetreado.

Este renovado vigor traerá consigo retos para las consultas médicas a la hora de decidir si entrar en el mercado de fusiones y adquisiciones y cómo hacerlo. Es probable que los inversores interesados en adquisiciones y operaciones de recapitalización se pongan en contacto regularmente con los grandes grupos de proveedores rentables y con una gestión sólida. Estos contactos traen consigo una serie de cuestiones y preguntas que las consultas médicas bien asesoradas deben tener en cuenta, entre ellas: (i) las ventajas y desventajas de participar en una operación con un inversor de capital privado, (ii) comprender lo que es necesario para prepararse para cualquier operación de este tipo, y (iii) las cuestiones comerciales y jurídicas importantes que surgen en estas operaciones.

Ventajas y desventajas de las transacciones de capital privado

El atractivo obvio para un grupo de médicos que está pensando en vender o recapitalizar con un patrocinador de capital privado es el precio de compra que recibirá el grupo. En la mayoría de los casos, el precio que los propietarios del grupo de práctica médica probablemente recibirán en una transacción será bastante más alto que lo que cada propietario recibiría del grupo al jubilarse o dejar la práctica. Aunque los múltiplos del precio de compra no están en su punto más alto, siguen siendo sólidos y es probable que aumenten a medida que baje el costo de la deuda.

El precio de compra en estas operaciones se paga generalmente con una combinación de efectivo y el denominado «capital reinvertido» en la práctica recién recapitalizada (estructurado mediante el uso de una organización de servicios de gestión (MSO)). Este capital reinvertido suele estar en manos de los inversores reinvertidos, siempre y cuando el patrocinador de capital privado mantenga su inversión en la práctica recapitalizada. El capital, o al menos la mayor parte del mismo, es vendido por los inversores de reinversión cuando el propietario del fondo de capital privado sale de su inversión. La esperanza es que el capital de la práctica recapitalizada acabe valiendo sustancialmente más que cuando se emitió. Además de lo anterior, el efectivo y el capital deben tributar a los tipos de las ganancias de capital, en lugar de como ingresos ordinarios.

Sin embargo, no todos los grupos médicos, ni todos los médicos miembros de estos grupos, consideran atractivas las transacciones de capital privado. Ciertos tipos de consultas han sido menos receptivos a la inversión de capital privado que otros. Los grupos de cirugía ortopédica y de columna vertebral suelen estar menos atraídos por la inversión externa, dada su capacidad para aprovechar sus consultas con servicios auxiliares como centros de cirugía ambulatoria, diagnóstico por imagen, fisioterapia y equipos médicos duraderos. Estos servicios auxiliares ayudan a mantener unos ingresos y rentas sólidos y permiten a estos grupos conservar su independencia. Sin embargo, con la excepción de los «megagrupos», esta resistencia ha comenzado a debilitarse. Además, a veces puede haber una división de opiniones entre los miembros más antiguos de los grupos de médicos y los más jóvenes en cuanto a si la venta a una empresa de capital privado es beneficiosa.

Puede haber varias razones para ello, la primera de las cuales es que los médicos de más edad suelen ser los mejor remunerados y es probable que disfruten de un mayor porcentaje del precio de compra y del capital reinvertido en la transacción que los médicos más jóvenes. Además, y quizá igual de importante, los médicos de más edad son menos propensos a permanecer en la consulta mucho más allá de la salida secundaria y la venta de su capital reinvertido, mientras que los médicos más jóvenes podrían pasar la mayor parte de su carrera trabajando con y para fondos de capital privado u otros inversores financieros. Es posible que este escenario no sea el que imaginaban durante sus estudios de medicina y su formación.

Preparación para una transacción

Es importante que un grupo de médicos se prepare si desea participar en una transacción con un inversor financiero. Esta preparación incluye todo, desde obtener un amplio apoyo dentro del grupo, hasta elegir asesores y preparar la consulta para someterse al escrutinio empresarial y jurídico que conlleva un acuerdo en el que participan inversores sofisticados.

El amplio apoyo de los propietarios del grupo y otros médicos importantes es clave para que la transacción sea un éxito. Si hay desacuerdo o discordia, el grupo podría perder a los médicos que no están interesados en formar parte del acuerdo, lo que reduciría el valor del grupo. Además, incluso si los médicos descontentos se quedan, será más complicado negociar los puntos clave del acuerdo. Es importante que el grupo apoye totalmente la idea de llevar a cabo la transacción. Cualquier patrocinador querrá lo mismo.

Elegir buenos asesores es fundamental. La idea de contratar a un costoso banquero de inversión o a una gran empresa nacional puede resultar algo intimidante, pero los beneficios de contar con asesores sofisticados pueden superar con creces los costes. Los banqueros de inversión sólidos aportarán una dosis de valiosa realidad a la conversación y pueden ser muy valiosos a la hora de seleccionar al socio de capital privado adecuado. Los mejores banqueros suelen tener relaciones con los mejores patrocinadores, y esas relaciones aportan credibilidad al grupo objetivo y al proceso. Además, los buenos banqueros saben cómo «crear un mercado» para impulsar valores más altos de los que la práctica podría alcanzar por sí sola. Los abogados son igualmente importantes. Puede haber una tendencia a querer utilizar asesores tradicionales, pero eso puede conducir a un resultado menos que óptimo si los asesores tradicionales no comprenden cómo se estructuran estas transacciones y cuál es el «mercado» para los términos y condiciones entre compradores y vendedores. La mayoría de los grupos de capital privado contarán con el beneficio de un asesoramiento jurídico sólido a nivel nacional, y el grupo objetivo también debería hacerlo. Un buen asesoramiento ayudará en la planificación y la estrategia fiscal, que a menudo es fundamental, identificando los problemas de cumplimiento antes de que sean descubiertos por el adquirente (o un denunciante), trabajando en los contratos de trabajo y las cláusulas restrictivas, y asesorando a los propietarios vendedores en relación con la recepción y la retención de capital reinvertido.

No se puede subestimar la importancia de preparar la consulta para realizar transacciones. No es raro encontrar que las consultas tengan problemas normativos y de cumplimiento, por muy cuidadosas que hayan sido, especialmente dada la complejidad de las leyes federales y estatales contra el fraude y el abuso, como la Ley Stark y la Ley Antisoborno. Este incumplimiento casi siempre es involuntario y, en algunos casos, puede haber sido «bendecido» por consultores externos o asesores jurídicos externos. Si los problemas de cumplimiento normativo no se descubren hasta el proceso de diligencia debida, pueden provocar una devaluación de la consulta. Por ejemplo, hemos visto situaciones en las que una consulta ha utilizado durante mucho tiempo un método de facturación o contabilidad para determinados procedimientos o acuerdos que, durante el proceso de diligencia debida, se ha descubierto que era incorrecto o infringía la legislación aplicable. En ocasiones, la solución al problema tiene un efecto negativo en los ingresos, lo que da lugar a una reducción del precio de compra. Por ejemplo: supongamos que el precio de compra de una consulta objetivo es de nueve a diez veces los ingresos antes de intereses, impuestos, depreciación y amortización (EBITDA), la pérdida de 1 dólar de EBITDA supone una pérdida de 9-10 dólares de valor en la transacción. Por lo tanto, es importante comprender si existen problemas de este tipo antes de iniciar las negociaciones sobre el precio e intentar centrarse de forma más positiva en el problema, su resolución y cómo la empresa puede subsanar cualquier déficit en las ganancias. Siempre decimos a nuestros clientes: «Una vez que se negocia el precio, el acuerdo nunca mejora para el vendedor». En situaciones extremas, un problema normativo grave puede hacer fracasar por completo un acuerdo. Es mejor conocer estos problemas lo antes posible.

Cuestiones empresariales y jurídicas críticas

Aunque las cuestiones empresariales y jurídicas relacionadas con una recapitalización de capital privado son muchas y variadas, algunas destacan por encima del resto, como los impuestos, el riesgo de la operación y de ejecución, y la renovación del capital.

El tratamiento fiscal de la transacción es de vital importancia para su éxito. Casi todas las operaciones se estructuran de manera que el precio de compra no se considere como ingresos ordinarios y se grave a tipos de ganancias de capital, y la recepción del capital reinvertido se reciba con impuestos diferidos. La situación fiscal de la consulta objetivo y la forma en que se distribuye el precio de compra entre los médicos propietarios pueden tener un impacto significativo en las consecuencias fiscales de la operación. Por ejemplo, es habitual que las consultas médicas se organicen como sociedades del subcapítulo S en virtud del Código de Rentas Internas. Aunque son bastante eficientes desde el punto de vista fiscal, las estructuras de las sociedades del subcapítulo S ofrecen ciertas complicaciones y requieren la tenencia de capital reinvertido de determinadas maneras para evitar consecuencias fiscales indeseables. En el caso improbable de que la consulta objetivo se grave como una sociedad del subcapítulo C, el tratamiento fiscal se complica cada vez más y, a menudo, requiere ciertas circunstancias especiales para evitar que resulte muy costoso desde el punto de vista fiscal. Además de lo anterior, no es raro que los propietarios de las consultas reasignen el precio de compra de manera que refleje la productividad y el valor que cada médico aporta a la transacción, en lugar de hacerlo según los porcentajes relativos de propiedad que cada uno tiene en la consulta adquirida. Estas reasignaciones del precio de compra pueden tener consecuencias fiscales diferentes para los médicos propietarios y deben ser cuidadosamente pensadas y planificadas.

El riesgo de ejecución y el riesgo de la operación son reales y deben planificarse. El riesgo de ejecución puede provenir de muchos ángulos, ya sea el riesgo de cumplimiento, la elección incorrecta de los asesores, una mala planificación fiscal o la falta de aceptación por parte de las partes interesadas importantes. Otra área de preocupación común es no tener en cuenta los diversos consentimientos y aprobaciones que son necesarios para cerrar la operación. Las aprobaciones estatales y federales son fáciles de determinar, al igual que las aprobaciones de contratos importantes. Lo que a menudo se pasa por alto son los consentimientos o aprobaciones que la consulta puede necesitar obtener de los socios de la empresa conjunta, que pueden tener voz y voto en la decisión de si determinadas partes de la operación pueden llevarse a cabo o no. Por ejemplo, es habitual que las consultas tengan participaciones en empresas conjuntas, como centros de cirugía ambulatoria, con hospitales locales o terceros. Estas empresas pueden tener condiciones que prohíban a la consulta médica vender la totalidad o parte de su participación en ellas sin la aprobación previa de sus socios. En estos casos, hemos visto cómo algunos grupos sobreestiman su influencia sobre sus socios de la empresa conjunta o la disposición de estos a dar su consentimiento a una transacción. En estos casos, aconsejamos a los grupos que aborden estas cuestiones desde el principio, ya que no obtener los consentimientos necesarios puede tener efectos perjudiciales sobre el valor del acuerdo o incluso hacer que este fracase por completo.

El riesgo de la operación suele surgir en forma de exposición a indemnizaciones posteriores al cierre por incumplimiento de declaraciones y garantías. La exposición a este tipo de reclamaciones puede gestionarse de varias maneras, siendo la más habitual el uso de un seguro de declaraciones y garantías (RWI). El RWI se ha vuelto cada vez más frecuente en las transacciones, ya que a menudo da a los compradores una ventaja sobre otros postores cuando se ofrece durante las negociaciones. En las operaciones típicas de RWI, la exposición del vendedor a reclamaciones posteriores al cierre suele limitarse a la mitad (1/2) de la franquicia de la póliza. Esta cantidad suele depositarse en una cuenta de garantía bloqueada y se convierte en la única fuente de indemnización disponible para el comprador por parte del vendedor. Además, estamos empezando a ver los llamados acuerdos «walk away» (de renuncia) cuando se utiliza el RWI, en los que el vendedor no tiene exposición a reclamaciones posteriores al cierre (a menos que dichas reclamaciones se conozcan antes del cierre), y la póliza RWI es el único método de indemnización disponible para el comprador. Las pólizas RWI pueden reducir los costes legales generales en la negociación y ejecución de un acuerdo, ya que es menos probable que los abogados se fijen en detalles insignificantes de las declaraciones y garantías (aunque los abogados de la aseguradora RWI querrán declaraciones y garantías de mercado). Otra forma de reducir la exposición posterior al cierre es asegurarse de que el abogado del vendedor comprenda los términos actuales del mercado relacionados con la indemnización, como los períodos de supervivencia, las cestas y los límites máximos. Limitar la exposición a un porcentaje del precio de compra es la forma más eficaz de limitar la exposición en los acuerdos que no son RWI. Lo más importante, tanto si se trata de un acuerdo RWI como de un acuerdo no RWI, es considerar la negociación de estas condiciones como parte de cualquier carta de intención y utilizar el proceso de subasta para obtener las mejores condiciones posibles desde el punto de vista de la indemnización. Además, los vendedores deben asegurarse de ser lo más sinceros posible con su abogado para garantizar que cualquier cuestión que pueda afectar a la indemnización se revele o se negocie de otro modo para evitar «sorpresas» indeseadas tras el cierre.

Como se ha señalado anteriormente, el precio de compra suele dividirse entre efectivo y capital reinvertido en la práctica recapitalizada (generalmente estructurada a través de una MSO). En operaciones de mayor envergadura, este capital reinvertido puede constituir hasta el 40 % del valor de la práctica recapitalizada y, por lo tanto, es un componente importante de la transacción. Por lo general, se espera y se confía en que el capital reinvertido que se recibe aumente de valor y pueda cobrarse al salir de la empresa. Por lo tanto, es importante conservar ese capital reinvertido. Se debe tener cuidado para limitar los casos en los que se pierde y/o se puede recomprar el capital reinvertido, asegurándose de que el titular tiene derecho a hacer que el comprador de la consulta lo adquiera en una salida posterior y entendiendo cuánto capital, si lo hay, debe «reinvertirse» en dicha salida posterior. Como hemos recomendado anteriormente, aconsejamos que estas condiciones se negocien en una fase temprana del proceso, incluso en la fase de la carta de intención.

Conclusión

El volumen de operaciones parece estar en alza, y es probable que este volumen incluya transacciones de recapitalización de consultorios médicos. Estas transacciones son complejas y deben considerarse y estructurarse cuidadosamente para maximizar los beneficios de las operaciones para los participantes. Una preparación y ejecución cuidadosas son fundamentales para el éxito en estos casos. Foley está aquí para ayudarle a abordar los impactos a corto y largo plazo tras los cambios normativos. Contamos con los recursos necesarios para ayudarle a abordar estas y otras consideraciones legales importantes relacionadas con las operaciones comerciales y las cuestiones específicas del sector. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con los autores, con su socio de Foley o con nuestrosector de atención sanitaria y ciencias de la vida.