Información científica sobre usos no aprobados de productos médicos: Directrices definitivas de la FDA sobre la comunicación de las empresas a los proveedores de atención sanitaria.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha anunciado recientemente una guía definitiva para las empresas del sector de los productos y dispositivos médicos titulada«Comunicaciones de las empresas a los proveedores de atención sanitaria sobre información científica relativa a usos no aprobados de productos médicos aprobados/autorizados: preguntas y respuestas». La guía describe la política de aplicación de la FDA sobre las comunicaciones iniciadas por las empresas de información científica sobre usos no aprobados de productos médicos aprobados o autorizados a los proveedores de atención médica (HCP) que se dedican a recetar o administrar productos médicos a pacientes individuales. Finaliza el borrador de octubre de 2023, que actualizaba las directrices anteriores de 2014 y 2009 sobre la distribución de publicaciones científicas y médicas sobre usos no aprobados. La implementación está pendiente de la aprobación de la recopilación de información por parte de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB).

Como se señala en la guía, la comunicación de una empresa sobre usos no aprobados de sus productos médicos aprobados o autorizados podría indicar el uso previsto por la empresa para el producto. Dependiendo de las circunstancias, esto podría demostrar el incumplimiento de los requisitos previos a la comercialización o dar lugar a que el producto se considere mal etiquetado o adulterado. Sin embargo, los profesionales sanitarios pueden considerar que la información científica sobre usos no aprobados es valiosa para tomar decisiones clínicas para sus pacientes. La guía de enero tiene por objeto tranquilizar a las empresas en el sentido de que, si sus comunicaciones se ajustan a las recomendaciones de la FDA, esta no considerará dichas comunicaciones por sí solas como prueba de un nuevo uso previsto. Además, las empresas no estarán obligadas a presentar dichas comunicaciones a la FDA en el momento en que las compartan con los profesionales sanitarios.

Fondo

La regulación de los productos médicos en los Estados Unidos se ha visto influida por experiencias con riesgos significativos para la salud pública derivados del uso de productos cuya seguridad y eficacia no han sido demostradas. En respuesta a las crisis de salud pública, el Congreso estableció marcos de revisión previos a la comercialización para garantizar que: cada uso previsto de un producto médico se estudie adecuadamente, con datos de seguridad y eficacia presentados a la FDA para su evaluación independiente antes de que el producto entre en el mercado, ya que las pruebas que respaldan un uso no garantizan la seguridad o la eficacia de otros usos; basarse únicamente en medidas posteriores a la comercialización, como la aplicación de la ley contra el etiquetado falso o engañoso, es insuficiente para proteger la salud pública, ya que no evita los daños derivados de tratamientos inseguros o ineficaces.

Por lo tanto, la Ley Federal sobre Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, la Ley de Servicios de Salud Pública y sus reglamentos de aplicación (Autoridades de la FDA) prohíben la introducción, o la causa de la introducción, de un producto médico que no cumpla con los requisitos previos a la comercialización aplicables o que esté mal etiquetado o adulterado en el comercio interestatal, lo que incluye los productos médicos destinados a un uso no aprobado, incluso si ese mismo producto médico está aprobado por la FDA para un uso diferente. El uso previsto de un producto médico puede establecerse a partir de su etiqueta, rotulación, reclamos promocionales, publicidad y cualquier otra fuente relevante. En consecuencia, las comunicaciones de una empresa pueden considerarse relevantes a la hora de determinar si el producto médico está sujeto a las Autoridades de la FDA y si se aplica al producto médico una disposición legal o reglamentaria concreta.

El proceso de revisión previo a la comercialización de la FDA evalúa principalmente si un producto médico es seguro y eficaz para usos específicos en una población definida. Sin embargo, después de que un producto se aprueba o autoriza para una indicación específica, la práctica clínica puede indicar su utilidad para ciertos pacientes que no forman parte de la población definida. Los profesionales sanitarios suelen recetar o utilizar productos médicos aprobados o autorizados para usos no aprobados cuando consideran que dichos usos son médicamente apropiados para pacientes individuales, cuyas necesidades y características pueden diferir de las de la población estudiada para el uso aprobado. En tales casos, los profesionales sanitarios pueden estar interesados en obtener información sobre un uso no aprobado de productos médicos aprobados o autorizados. Sin embargo, la FDA advierte que la comunicación de información sobre esos usos no aprobados podría perjudicar al paciente si dicha información es falsa, engañosa o no proporciona y presenta adecuadamente toda la información necesaria para que los profesionales sanitarios comprendan y evalúen los puntos fuertes y débiles, la validez y la utilidad clínica de la información científica sobre cualquier uso no aprobado en la comunicación. Consciente de ello, la FDA ha tratado de encontrar un equilibrio entre apoyar el interés de los profesionales sanitarios en disponer de información científica sobre los usos no aprobados de productos médicos aprobados o autorizados para informar las decisiones de la práctica clínica para el cuidado y el tratamiento de pacientes individuales, sin socavar otros intereses gubernamentales, como motivar el desarrollo de datos científicos sobre la seguridad y la eficacia, garantizar que el etiquetado exigido por la FDA sea preciso e informativo, y proteger a los ciudadanos y a otras personas.

Política

La guía definitiva ofrece recomendaciones sobre aspectos a tener en cuenta en la información científica relativa a usos no aprobados (SIUU) de comunicaciones sobre productos médicos aprobados/autorizados (denominadas en la guía de la FDA «comunicaciones SIUU») con el fin de garantizar su veracidad, exhaustividad y utilidad clínica. Si una comunicación SIUU es coherente con las recomendaciones proporcionadas en la guía, la FDA «no tiene la intención de utilizar la difusión de dicha comunicación por parte de la empresa como prueba única del nuevo uso previsto por la empresa». Además, la FDA no exige a la empresa que presente dicha comunicación SIUU a la agencia en el momento en que se comparte inicialmente con los profesionales sanitarios.

Inclusión de publicaciones originales en una comunicación de la SIUU

En la guía, la FDA describe la publicación original como una reimpresión publicada, una guía de práctica clínica (CPG), un texto de referencia o material procedente de un recurso digital de práctica clínica que se incluye en la comunicación SIUU de una empresa. La FDA recomienda que estas publicaciones originales cumplan los siguientes criterios:

1. Solidez científica. Para ser científicamente sólidos, los estudios o análisis deben cumplir con los estándares de diseño y otros estándares metodológicos generalmente aceptados para el tipo particular de estudio o análisis realizado (por ejemplo, proporcionar una descripción clara de la hipótesis preestablecida formulada y probada, reconocer y explicar los posibles sesgos y, en general, cumplir con los estándares científicos generalmente aceptados), teniendo en cuenta los principios científicos establecidos.
   1. El rigor estadístico es generalmente necesario, pero no suficiente, para que un estudio o análisis sea científicamente sólido.
   1. En el caso de los estudios sobre medicamentos para uso humano y animal, los ejemplos incluyen, entre otros, ensayos de superioridad aleatorizados, doble ciego y controlados simultáneamente.
   1. En el caso de los dispositivos, la FDA cita el artículo 21 C.F.R. § 860.7 para demostrar los tipos de estudios, información y análisis que se consideran pruebas científicas válidas.
2. Relevancia de los conocimientos existentes. Para realizar inclusiones adecuadas, las empresas deben considerar si los conocimientos científicos existentes han refutado una conclusión de un estudio descrito en esa publicación fuente o han corregido un malentendido arraigado que influyó en un estudio descrito en esa publicación fuente.
3. Coherencia con los resultados del estudio. Los estudios o análisis deben ajustarse a la hipótesis o pregunta de investigación preestablecida y estar respaldados por los resultados del estudio o análisis descrito.

Además, las empresas deben tener en cuenta si una editorial ha retirado alguna comunicación de SIUU debido al descubrimiento de conductas indebidas o errores.

Información incluida en una comunicación SIUU

La FDA recomienda que toda la siguiente información se incluya en una comunicación SIUU:

1. Una declaración de que los usos no aprobados del producto médico no han sido aprobados por la FDA y que no se ha establecido la seguridad y eficacia del producto médico para los usos no aprobados.
   1. Por ejemplo, una declaración que indique que «[Producto médico X] no ha sido aprobado por la FDA para su uso en [Afección Y], y no se ha establecido la seguridad y eficacia de [Producto médico X] para [Afección Y]».
2. Una declaración que revele los usos aprobados por la FDA del producto médico, incluidas las limitaciones de uso especificadas en el etiquetado exigido por la FDA.
3. Una declaración que revele cualquier limitación, restricción, advertencia o precaución descrita en el etiquetado exigido por la FDA sobre los usos no aprobados.
4. Una copia del etiquetado más reciente exigido por la FDA (o un mecanismo para obtener dicho etiquetado, según corresponda).
5. Una declaración que describa cualquier contraindicación en el etiquetado exigido por la FDA para el producto médico.
6. Una declaración que describa cualquier riesgo grave, potencialmente mortal o mortal que plantee el producto médico y que figure en el etiquetado exigido por la FDA para el producto médico o sea conocido por la empresa y que sea relevante para los usos no aprobados.
   1. Si se ha establecido una estrategia de evaluación y mitigación de riesgos (REMS) en virtud del artículo 21 U.S.C. § 355-1, la declaración deberá revelar ese hecho y describir los objetivos de la REMS.
7. Una declaración en la que se identifique a los autores, editores u otros colaboradores de las publicaciones incluidas en la comunicación de la SIUU que fueran empleados o consultores de la empresa o que recibieran una remuneración de esta en el momento de redactar, editar o contribuir a la publicación, en la medida en que una empresa que actúe de forma razonable conozca dicha relación.
8. En el caso de una comunicación SIUU que incluya una o más publicaciones originales centradas principalmente en un estudio o estudios científicos concretos, para cada uno de esos estudios en los que la siguiente información no figure en la publicación original, facilite una descripción de:
   1.  Todos los aspectos relevantes del diseño del estudio, la metodología y los resultados.
   1. Todas las limitaciones materiales relacionadas con el diseño del estudio, la metodología y los resultados.
   1. Cualquier conclusión —procedente de otros estudios con base científica sólida que hayan evaluado hipótesis o cuestiones de investigación iguales o similares— que entre en conflicto con las conclusiones de los estudios o análisis descritos en la(s) publicación(es) de origen. También deben incluirse las citas de dichos estudios.
9. La fecha de publicación de cualquier publicación fuente referenciada o incluida (si no se especifica en la publicación fuente o en la cita).

Consideraciones sobre la presentación

Para garantizar que las comunicaciones de la SIUU se transmitan de manera que mejoren y no interfieran en la comprensión y evaluación por parte de los profesionales sanitarios de la información científica subyacente, la FDA recomienda que las divulgaciones sean:

1. Presentado de forma clara y destacada;
2. Separado de las comunicaciones promocionales sobre los usos aprobados de los productos médicos; y
3. Compartido a través de los medios de comunicación y de plataformas que permiten a las empresas aplicar las recomendaciones de esta guía.

Reimpresiones

Cuando las empresas compartan comunicaciones SIUU que incluyan reimpresiones, estas deberán estar íntegras y sin modificaciones, a fin de evitar introducir sesgos u omitir información relevante. Además, la FDA recomienda que los artículos seleccionados para su reimpresión sean revisados por expertos en la materia, y que estén disponibles a través de canales de distribución independientes donde se vendan o puedan consultarse publicaciones periódicas y reimpresiones. Los artículos deben publicarse en una revista gestionada por una organización independiente que cuente con un consejo editorial compuesto por expertos en la materia y que tenga una política pública sobre la divulgación de conflictos de intereses o sesgos para todos los autores, colaboradores y editores.

Recursos de referencia clínica

Cuando una empresa comparte una comunicación SIUU que incluye una o más secciones de un recurso de referencia clínica (por ejemplo, guías de práctica clínica, textos de referencia o materiales de recursos digitales de práctica clínica), debe asegurarse de que se proporcione toda la información necesaria para ayudar a los profesionales sanitarios a evaluar los puntos fuertes, los puntos débiles, la validez y la relevancia clínica de la información científica sobre los usos no aprobados que se presentan. Para ello, puede ser necesario compartir varias secciones relacionadas o vinculadas del recurso de referencia clínica. Las secciones compartidas deben permanecer inalteradas, íntegras y extraídas directamente del recurso de referencia clínica original.

Sin embargo, dado que las CPG o los textos de referencia completos suelen tratar una amplia gama de temas y productos médicos, la FDA no espera que una empresa incluya determinadas declaraciones de divulgación, descripciones del etiquetado o los riesgos que figuran en el etiquetado exigido por la FDA o que son conocidos por la empresa y que son relevantes para los usos no aprobados que plantean cada uno de los productos médicos de la empresa mencionados en la CPG o el texto de referencia. En su lugar, la FDA recomienda una declaración más general, proporcionando el siguiente ejemplo:«Esta [CPG/texto de referencia] describe algunos usos de productos médicos que no están aprobados por la FDA, y no se ha establecido la seguridad y eficacia de ningún uso no aprobado».

Recomendaciones específicas para CPG

La FDA recomienda que, si se elige para su inclusión en una comunicación SIUU, una CPG tenga todas las siguientes características:

1. La CPG se basa en revisiones rigurosas de la evidencia existente, realizadas de acuerdo con un procedimiento claro y establecido, y siguiendo un proceso transparente que minimiza los sesgos y los conflictos de intereses.
2. El CPG incluye clasificaciones de las recomendaciones para reflejar la calidad y la solidez de las pruebas que respaldan cada recomendación.
3. El CPG se revisa cuando aparecen nuevas pruebas importantes que justifican modificaciones de las recomendaciones actuales.
4. Los CPG suelen estar disponibles a través de canales de distribución independientes (por ejemplo, fuentes de Internet, librerías, suscripciones, bibliotecas) donde se venden o se puede acceder a ellos.

La FDA declaró que, al considerar si una CPG concreta debe incluirse en una comunicación SIUU, las normas de la Academia Nacional de Medicina sobre la «fiabilidad» de las CPG son un recurso útil. Estas normas describen varios factores que debe cumplir una CPG antes de incluirla en una comunicación SIUU, como su desarrollo por parte de expertos y la consideración de subgrupos importantes de pacientes, entre otros.

Textos y materiales de referencia de los recursos prácticos digitales

La FDA recomienda que un texto o material de referencia procedente de un recurso clínico digital tenga las siguientes características si una empresa decide incluirlo en una comunicación SIUU:

1. Lo publica una editorial independiente dedicada a la publicación de contenidos educativos científicos o médicos.
2. Se publica de conformidad con las normas vigentes para la creación y revisión de contenidos médicos generalmente aceptadas por la industria editorial médica y de acuerdo con los procedimientos específicos de revisión por pares del editor.
3. Está redactado, editado y cuenta con la colaboración de expertos que han demostrado su competencia en el ámbito o ámbitos temáticos a través de su formación o experiencia; y
4. Por lo general, está disponible o se vende a través de canales de distribución independientes (por ejemplo, fuentes de Internet, librerías, suscripciones, bibliotecas) para contenidos educativos médicos y científicos.

Presentaciones generadas por la empresa

Una comunicación SIUU que incluya una presentación generada por la empresa debe ser veraz y no engañosa. También debe proporcionar y presentar adecuadamente toda la información necesaria para que los profesionales sanitarios comprendan y evalúen los puntos fuertes y débiles, la validez y la utilidad clínica de la información científica presentada sobre cualquier uso no aprobado. Las presentaciones generadas por la empresa deben ser coherentes con las mismas recomendaciones que otras fuentes de presentación. Es coherente con la política de aplicación emitida en esta guía que cualquier presentación generada por la empresa utilice elementos de presentación y otras técnicas de comunicación para ayudar a explicar o ilustrar el contenido científico de forma precisa o para ayudar a garantizar una presentación clara y destacada de la información recomendada.

La política de aplicación descrita no se extiende a las presentaciones generadas por la empresa de información científica sobre un uso no aprobado de un producto médico aprobado o autorizado por la empresa, si dichas presentaciones incluyen juicios de valor que evalúan de forma preventiva los beneficios del producto para los pacientes.

• Algunos ejemplos de presentaciones que incluyen juicios de valor que evalúan de forma preventiva los beneficios de un producto para los pacientes son: «Llame ahora a la EMPRESA X para obtener más información sobre [producto médico X]: ¡es la mejor opción para sus pacientes difíciles de tratar!» y «Haga clic aquí para empezar a mejorar la vida de sus pacientes hoy mismo».
• Algunos ejemplos de presentaciones que no incluyen juicios de valor que evalúan de forma preventiva los beneficios de un producto para los pacientes son «¡Haga clic aquí para acceder al artículo completo de forma gratuita!» o «Lea ahora para obtener más información sobre estos nuevos datos sobre el producto médico X».

Por último, dado que una comunicación SIUU puede influir en las decisiones clínicas relativas al uso de un producto médico para un uso no aprobado —sin las garantías de seguridad y eficacia que ofrece la revisión previa a la comercialización—, es fundamental que la comunicación se presente con cautela. La comunicación no debe llevar a los profesionales sanitarios a sacar conclusiones sobre la seguridad o la eficacia del uso no aprobado que excedan o tergiversen lo que respaldan las pruebas científicas subyacentes.

Conclusión

En resumen, esta guía demuestra el intento de la FDA de encontrar un equilibrio entre dos consideraciones clave: (1) el interés de los profesionales sanitarios en disponer de información científica accesible sobre los usos no aprobados de productos médicos aprobados o autorizados para fundamentar la toma de decisiones clínicas para la atención individual de los pacientes, y (2) el interés del gobierno en promover el desarrollo y el cumplimiento de los requisitos previos a la comercialización de los productos médicos. Al adherirse a estas recomendaciones, las empresas pueden evitar promocionar productos no aprobados de formas que podrían socavar estos objetivos y dar lugar a medidas coercitivas por parte de la FDA.

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