Casos de reclamaciones falsas basados en la Ley Antisoborno: el criterio de causalidad «si no fuera por» encuentra respaldo en el Primer Circuito

Ahora el marcador es 3-1, con el Primer Circuito (2025) alineándose con el Sexto (2023) y el Octavo (2022) al considerar que el significado de las palabras «resultante de» —tal y como se utilizan en una enmienda de 2010 a la Ley Federal Antisoborno (AKS)— exige una causalidad «si no fuera por» en los casos de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) basados en la AKS. Esta es la tercera vez que un tribunal de circuito se desvía de la decisión del Tercer Circuito de 2018, que sostenía que la frase «resultante de» exige que el gobierno (o el denunciante) demuestre únicamente una relación «entre los supuestos sobornos y la atención médica recibida...».

Cabe destacar que, en octubre de 2023, el Tribunal Supremo se negó a revisar el caso del Tribunal de Apelación del Sexto Circuito. Por lo tanto, la división del circuito sobre la causalidad continúa, y todas las partes deben conocer la jurisprudencia aplicable en su lugar de residencia.

Fondo

En 2010, el Congreso modificó la AKS para establecer que cualquier reclamación de Medicare «que incluya artículos o servicios resultantes de una infracción de [la AKS] constituye una reclamación falsa o fraudulenta a efectos de [la FCA]». Quince años después, los tribunales siguen analizando lo que esta enmienda significa para los casos de la FCA.

En el caso del Primer Circuito, Estados Unidos contra Regeneron Pharmaceuticals, Inc., la demanda alegaba que los esfuerzos de Regeneron por canalizar dinero hacia Chronic Disease Fund, una fundación benéfica independiente, específicamente para reembolsar a los pacientes los copagos de uno de los productos de Regeneron, Eylea, violaban la AKS, y que las reclamaciones resultantes a Medicare estaban supuestamente viciadas por estos sobornos ilegales, en violación de la FCA.

Este caso fue presentado ante el juez presidente Saylor en el Distrito de Massachusetts. Tres meses después de que otro juez del Distrito de Massachusetts,, determinara que la causalidad «si no fuera por» no es el criterio de causalidad en los casos de la FCA basados en la AKS, el juez presidente Saylor redactó el dictamen en el caso Regeneron, en el que determinó que el criterio «si no fuera por» era aplicable en los casos de la FCA basados en la AKS y denegó la moción del Gobierno para un fallo sumario. El juez presidente Saylor señaló explícitamente que el caso del Tercer Circuito no era vinculante y que el criterio de «solo un vínculo» «se aleja del lenguaje real de la ley y de los principios básicos de interpretación de las leyes». El caso fue entonces apelado ante el Primer Circuito.

El 22 de julio de 2024, el Primer Circuito escuchó los argumentos orales sobre cuál es el estándar adecuado de causalidad para las reclamaciones de la FCA basadas en la AKS. La cuestión específica objeto de apelación era si una «reclamación» en virtud de la FCA «resulta de» un soborno solo si la reclamación no hubiera incluido los artículos o servicios de no ser por el soborno. El 18 de febrero de 2025, el Primer Circuito emitió su dictamen en el caso Estados Unidos contra Regeneron Pharma, Inc., fallando en contra del Gobierno al sostener que una infracción de la AKS debe ser una causa «determinante» de la reclamación impugnada.

Causalidad «si no fuera por» en Regeneron

Existe una suposición predeterminada derivada de la Corte Suprema de que «resultante de» se interpreta como una exigencia de un estándar de causalidad «en el curso normal». Si bien esta no es una regla inmutable, cualquier desviación de la interpretación habitual debe estar respaldada.

Regeneron argumentó que era apropiado aplicar el criterio de causalidad «si no fuera por», y que no había motivos para apartarse de la interpretación estándar. En concreto, Regeneron argumentó que, en virtud de la enmienda de 2010 a la AKS, recae sobre el Gobierno la carga de probar que una infracción de la AKS provocó realmente que un proveedor prestara un tratamiento médico diferente (y, por lo tanto, provocó la reclamación falsa). Es decir, la reclamación no se habría presentado si no fuera por el supuesto soborno.

Mientras tanto, el gobierno argumentó que esta es precisamente la situación en la que no se aplica lo habitual, con tres puntos:

La propia AKS no exige ninguna prueba de que el gobierno no hubiera pagado una reclamación de no ser por el incentivo del soborno ofrecido.
El Congreso no tenía la intención de modificar la jurisprudencia sobre certificaciones falsas al imponer un requisito de causalidad «si no fuera por» en la enmienda de la AKS de 2010.
El historial legislativo de la enmienda AKS de 2010 respalda algo distinto a la causalidad «si no fuera por».

Ninguno de estos argumentos resultó persuasivo para el Primer Circuito, que consideró que «no existía ninguna razón convincente, ni textual ni contextual, para apartarse de la presunción por defecto de que la expresión «resultante de», tal y como se utiliza en la enmienda de 2010, impone un criterio de causalidad». En consecuencia, el Primer Circuito dictaminó que el Gobierno debía demostrar que una comisión ilícita era la causa determinante de una reclamación presentada.

Mirando hacia el futuro

Si bien los tribunales de circuito generalmente fallan a favor de la causalidad «si no fuera por» en los casos de la FCA basados en la AKS, varios tribunales de circuito aún no se han pronunciado y existe una división con el Tercer Circuito. A menos que y hasta que la Corte Suprema conceda el certiorari en un caso de causalidad, seguiremos viendo diferencias en la forma en que los tribunales abordan estas cuestiones dentro de los tribunales de distrito sin jurisprudencia vinculante. Los abogados del Gobierno y los abogados de los denunciantes pueden seguir probando diferentes teorías, con la esperanza de que un tribunal las encuentre persuasivas, lo que podría dar lugar a divisiones entre los tribunales de distrito y a una división más profunda en los tribunales de circuito.

Los observadores y las partes afectadas querrán estar atentos a la evolución de la jurisprudencia en este ámbito para ver cómo resuelven los tribunales esta divergencia entre circuitos.

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