Requisitos de las entidades que asumen riesgos: Massachusetts

Este blog analiza los requisitos normativos que se aplican a las entidades que asumen riesgos en Massachusetts, incluidas las recientes actualizaciones introducidas por el capítulo 343 de las Leyes de Massachusetts de 2024 (la Ley). Este blog forma parte de la serie RBE de Foley & Lardner (consulte nuestra introducción publicada el 18 de noviembre de 2024, y nuestra publicación sobre Requisitos de Nueva York y Nueva Jersey publicada el 24 de febrero de 2025).

En Massachusetts, las «organizaciones proveedoras» son entidades «dedicadas a la prestación o gestión de servicios sanitarios que representan a uno o varios proveedores de servicios sanitarios en la contratación con las aseguradoras para el pago de los servicios sanitarios»[1]. Algunas organizaciones proveedoras están obligadas a registrarse en la Comisión de Políticas Sanitarias de Massachusetts (HPC) y a presentar datos al Centro de Información y Análisis Sanitario de Massachusetts (CHIA) cada año[2].

Ciertas organizaciones de proveedores con modelos de reembolso que incorporan riesgo financiero deben registrarse en la División de Seguros de Massachusetts (la División). Las entidades que asumen riesgo financiero en contratos con terceros pagadores en los que los modelos de pago no se basan únicamente en reembolsos por servicio prestado se clasifican como «organizaciones de proveedores que asumen riesgos» (RBPO). Además, cualquier organización proveedora que tenga una afiliación contractual con uno o más proveedores u organizaciones proveedoras también se clasifica como RBPO.

Según la normativa de la División, el riesgo se refiere al riesgo financiero asumido por una RBPO en virtud de contratos en los que gestiona parte o la totalidad de la atención de una población de pacientes a cambio de una tarifa fija presupuestada. El riesgo de pérdida se produce cuando el coste de la atención supera el importe fijo del pago, lo que deja a la entidad responsable del exceso. Una RBPO que asume el riesgo de pérdida total o parcial debe solicitar anualmente un certificado de riesgo a la División.[3]

Registro en la RBPO

Una organización proveedora que cumpla con la definición de RBPO, independientemente de su tamaño o beneficios, debe registrarse anualmente en la División, a menos que solo asuma riesgos a través del Programa Medicare. Para registrarse, la RBPO debe presentar información que incluye, entre otros datos:

• Documentación presentada. Todos los documentos presentados al HPC en relación con el registro de su organización proveedora, incluida la información sobre su propiedad, acuerdos contractuales e ingresos totales por cada tercero pagador.
• Contratos de riesgo a la baja. Descripción de todos los contratos de riesgo a la baja, incluyendo el nivel y la naturaleza del riesgo asumido.
• Información financiera. Estados financieros auditados que muestren las fuentes de apoyo financiero de la RBPO y un plan financiero.
• Plan de utilización. Un plan de utilización que describe cómo la RBPO supervisará la utilización de los pacientes en virtud de los contratos de riesgo.
• Certificado actuarial. Un certificado actuarial que certifica que no se espera que los contratos de riesgo a la baja amenacen la solvencia financiera de la RBPO.[4]

Una RBPO que pueda demostrar que sus contratos de riesgo no contienen un riesgo significativo a la baja puede solicitar una exención del certificado de riesgo, para lo cual se requiere mucha menos información que para un certificado de riesgo completo.  

Las RBPO que incumplan los requisitos de registro de la División tendrán la oportunidad de subsanar su incumplimiento. Sin embargo, el Comisionado de la División podrá suspender o cancelar el Certificado de Riesgo de una RBPO y tiene amplia autoridad para «tomar cualquier otra medida que sea apropiada según la ley para hacer cumplir los requisitos».[5]

Registro de la organización proveedora en la HPC y la CHIA

Actualmente, la HPC exige a las organizaciones proveedoras sujetas a registro que revelen la entidad más alta de su estructura corporativa que se dedica a la prestación o gestión de servicios sanitarios. El solicitante del registro también debe revelar su empresa matriz.

Aproximadamente 50 organizaciones debían registrarse en 2024, la mayoría de las cuales eran sistemas hospitalarios, grupos de médicos y proveedores de salud conductual que recibían 25 millones de dólares estadounidenses o más en ingresos netos por servicios a pacientes de terceros pagadores.  

La ley ampliará el tipo de información sobre la propiedad que las organizaciones proveedoras deben presentar al HPC. Las regulaciones aún están en proceso, pero el HPC exigirá información adicional relacionada con los inversores de capital significativos, los fondos de inversión inmobiliaria en el sector sanitario y las organizaciones de servicios de gestión que tengan intereses de propiedad en una organización proveedora.

Además, la ley aumentó las sanciones para las organizaciones proveedoras que no comuniquen información paralela a la CHIA, pasando de 1000 dólares estadounidenses por semana por cada semana de incumplimiento, con un límite máximo de 50 000 dólares, a 25 000 dólares por semana por cada semana de incumplimiento, sin límite máximo.

Conclusión

El conocimiento de los requisitos de registro exigidos en Massachusetts es fundamental para las RBPOs que desean mantener su estabilidad financiera y operativa. Por consiguiente, dichos requisitos —tanto los exigidos a las organizaciones proveedoras como a las RBPOs— deben revisarse cuidadosamente antes de celebrar cualquier contrato de riesgo para garantizar el cumplimiento normativo.

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Foley & Lardner, LLP está aquí para ayudarle a abordar los impactos a corto y largo plazo derivados de los requisitos y cambios normativos. Contamos con los recursos necesarios para ayudarle a navegar por estas y otras consideraciones legales importantes relacionadas con las operaciones comerciales y cuestiones específicas del sector. Póngase en contacto con el autor, su socio de Foley & Lardner, nuestro Área de Enfoque de Convergencia entre Pagadores y Proveedoreso a nuestro Grupo de Práctica de Atención Médica si tiene alguna pregunta.

[1] 211 CMR 155.02; 958 CMR 6.02.

[2] 958 CMR 6.04.

[3] 211 CMR 155.04; 155.05.

[4] Leyes Generales de Massachusetts, capítulo 176T, § 3.

[5] 211 CMR 155.08.