Principales proyectos de ley sobre seguros en la 89ª sesión legislativa ordinaria

El tema de los seguros a menudo provoca ojos vidriosos en algunos lectores no inmersos en la industria, pero el seguro era un tema candente al entrar en la 89ª Sesión Regular de la Legislatura de Texas. El interés se debía no sólo a la preocupación por los costes, la cobertura y el acceso a los seguros médicos y farmacéuticos, sino también a la creciente inquietud por la disponibilidad y asequibilidad de los seguros de propiedad y accidentes. Algunas aseguradoras han abandonado el mercado texano o han reducido su oferta, y muchos legisladores han expresado su preocupación por el aumento de los precios de los seguros de vivienda en todo el estado. Los residentes de las zonas costeras también han expresado su preocupación por el acceso y la asequibilidad de los seguros contra tormentas. En consecuencia, propuestas que no habrían suscitado mucho interés en años anteriores lograron cierta tracción en esta sesión, como los proyectos de ley presentados para cambiar el sistema estatal de "archivo y uso" (que en general permite a las aseguradoras presentar tarifas sin la aprobación previa del Departamento de Seguros de Texas), y un proyecto de ley para poner fin a la actual estructura del Departamento de un solo comisionado de seguros en favor de una junta de varias personas (que Texas tenía hace décadas). Además, los legisladores buscaron formas de curvar la curva de costes de los seguros de propiedad y accidentes mediante la puesta en marcha de un programa estatal de subvenciones a la resiliencia de los edificios para fortificar las estructuras con el objetivo de reducir los incidentes de siniestros que requieran el pago de indemnizaciones por parte del seguro. Aunque estas propuestas concretas no se aprobaron, el estado promulgó muchas leyes diseñadas para abordar las preocupaciones de los tejanos relacionadas con los seguros. Lo que sigue es una visión general de algunas iniciativas legislativas clave relacionadas con los seguros que sobrevivieron a la sesión ordinaria de 140 días que acaba de concluir en Austin.

Legislación sobre protección de los consumidores de seguros generales

• HB2067 (relativo a la declinación, cancelación o no renovación de pólizas de seguro) - El proyecto de ley exige en general que las aseguradoras que declinen, cancelen o se nieguen a renovar determinados tipos de pólizas de seguro proporcionen una declaración escrita de las razones para hacerlo a (1) el solicitante o titular de la póliza o (2) el agente del solicitante (que no sea cautivo). El proyecto de ley suprime algunos requisitos anteriores de que los solicitantes o titulares de pólizas soliciten una declaración escrita que describa las razones de una aseguradora para su acción. El proyecto de ley también requiere que las aseguradoras cubiertas proporcionen al Departamento de Seguros de Texas un informe trimestral por escrito que resuma las razones de las aseguradoras para declinaciones, cancelaciones o no renovaciones. Por último, el proyecto de ley incluye nuevos requisitos para los avisos en relación con las declinaciones de seguros de responsabilidad civil y líneas comerciales de seguros.

• HB3388 (relativo a las pólizas de seguros colectivos de bienes y accidentes) - Este proyecto de ley crea ciertos requisitos de divulgación relativos a los límites de las pólizas para determinados tipos de pólizas. También permite la cobertura de accidentes y responsabilidad civil incidental a los riesgos de propiedad cubiertos por determinadas pólizas de seguros. Para determinadas líneas de seguros personales, sujeto a ciertos requisitos y limitaciones, el proyecto de ley permite las pólizas de grupo para los seguros de propiedad y accidentes para "grupos permitidos." Algunos de los requisitos del proyecto de ley son aplicables a los transportistas de líneas excedentes y el proyecto de ley también establece partes del Código de Seguros aplicables a las pólizas colectivas previstas en el proyecto de ley. Por último, el proyecto de ley establece que ciertos "inscriptores de grupo" no están sujetos a la licencia de agente si se dedican a ciertas actividades y no reciben comisiones con respecto a la venta de una póliza de grupo o inscripciones relacionadas.

• SB213 (relativa a la prohibición de que las aseguradoras exijan la vinculación de las pólizas de seguros de propiedad residencial y de automóviles personales). Sujeto a determinadas excepciones, el SB213 prohíbe en general que determinados tipos de aseguradoras autorizadas que suscriben seguros de propiedad y accidentes en Texas vinculen las pólizas de seguros de propiedad residencial y de automóviles personales como condición para su emisión o renovación. La nueva ley considera dicha vinculación un método desleal de competencia o un acto o práctica desleal o engañosa en el negocio de los seguros.

• SB1644 (en relación con el uso de la puntuación de crédito de un consumidor en la suscripción o calificación de determinadas líneas personales de propiedad y pólizas de seguros de accidentes). Sujeto a ciertas limitaciones y excepciones, este proyecto de ley promulga los requisitos relativos a la utilización de la puntuación de crédito por parte de determinadas aseguradoras en la calificación o suscripción, incluyendo - entre otras cosas - el uso de puntuaciones de crédito actualizadas periódicamente, así como el requisito en algunos casos de proporcionar notificación del derecho de un asegurado o solicitante a solicitar que una aseguradora vuelva a suscribir y volver a calificar la póliza del asegurado si se toma una acción adversa como resultado en su totalidad o en parte de la información contenida en un informe de crédito.

• SB1238 (Relativo a la prohibición de discriminación en materia de seguros por razón del estado civil del asegurado tras el fallecimiento de su cónyuge). En general, prohíbe a las aseguradoras negarse a seguir asegurando o proporcionar cobertura, o cobrar una tarifa diferente, porque un individuo es viudo o el estado civil del individuo refleja de otro modo la muerte de un cónyuge.

• SB2544 (En relación con la elegibilidad para la mediación de ciertas reclamaciones de beneficios de salud fuera de la red). Dentro de sus parámetros, el proyecto de ley establece un límite de 180 días para que un proveedor fuera de la red que haya recibido un pago inicial por un servicio o suministro sanitario o médico pueda solicitar una mediación obligatoria.

• SB1332 (Relativo a la obligación del titular de una póliza o contrato de un plan de beneficios de salud de grupo de pagar primas en nombre de un individuo después de que termine la elegibilidad del individuo para la cobertura de grupo). Añade disposiciones al Código de Seguros que establecen que las aseguradoras o HMO cubiertas pueden eximir a los titulares de contratos o pólizas de grupo de la responsabilidad de pagar las primas en función del momento en que notifiquen a las aseguradoras o HMO la finalización de la elegibilidad de los individuos para la cobertura y de si los servicios cubiertos se prestaron durante los períodos especificados.

• HB2221 (relativo a determinadas prácticas comerciales relacionadas con los seguros de vida, los contratos de rentas vitalicias y la cobertura sanitaria y de accidentes). El proyecto de ley tiene los propósitos declarados de (a) crear normas uniformes para los actos y prácticas prohibidos, junto con servicios específicos de valor añadido para seguros de vida, contratos de anualidades, seguros de accidente y salud, y planes de salud y (b) proporcionar una mayor uniformidad en las excepciones bien reconocidas a las leyes de reembolso y discriminación existentes para ciertos servicios, actos o prácticas de valor añadido. Varias disposiciones del proyecto de ley se aplican, salvo excepciones, a las compañías de seguros que suscriben seguros de vida y rentas vitalicias en Texas, a determinados TPA y a las aseguradoras autorizadas a realizar operaciones de seguros de accidente y enfermedad en Texas. Con respecto a las partes cubiertas, el proyecto de ley especifica varios tipos de conducta que se considerarán o no un método desleal de competencia o un acto o práctica falsa, engañosa o fraudulenta en virtud de la DTPA y el Código de Seguros, la discriminación injusta y las distinciones injustas en los seguros, y regula y establece parámetros permitidos y prohibidos en relación con cuestiones tales como el suministro de productos o servicios de control de pérdidas o de valor añadido en relación con los riesgos cubiertos, descuentos, incentivos, regalos no monetarios, donaciones benéficas y rifas.

• SB455 (relativo a las disposiciones de arbitraje en determinados contratos de seguros de líneas excedentes). Sujeto a excepciones, el proyecto de ley establece parámetros para las disposiciones de arbitraje en determinados contratos de seguros de líneas excedentes para riesgos ubicados en su totalidad en Texas, tales como requerir que el arbitraje se lleve a cabo en Texas y se rija por las leyes de Texas.

Bienes inmuebles y accidentes Procesos de tasación

• SB458 (en relación con un proceso de evaluación de las pérdidas en disputa en virtud de las pólizas de seguros de automóviles personales o de propiedad residencial). Sujeto a ciertas excepciones, el proyecto de ley exige que determinadas pólizas de seguros de automóviles personales y de propiedad residencial incluyan una disposición/proceso de tasación que cumpla ciertas especificaciones para resolver disputas relativas a los importes de las pérdidas. El proyecto de ley también establece que, salvo excepciones, el importe de la pérdida determinada en virtud de este proceso de evaluación es vinculante tanto para el tomador del seguro como para el asegurador.

Seguro contra tormentas

• HB3689 (relativa a la financiación del exceso de pérdidas y gastos de funcionamiento de la Asociación de Seguros contra Tormentas de Viento de Texas; autorizando una evaluación; autorizando un recargo). El proyecto de ley se dirige a la financiación actual de TWIA para las pérdidas en exceso de los fondos de primas y reservas efectuadas a través de la emisión de títulos públicos (debido al coste excesivo de la emisión de títulos públicos). Con este fin, el proyecto de ley crea un mecanismo de financiación estatal por el que, hasta determinadas cantidades, el Estado financiará el exceso de pérdidas de TWIA, y dicha financiación se recuperará en última instancia a través de recargos en las primas de los asegurados de determinadas aseguradoras. Además, la legislación prevé una financiación estatal previa y posterior a la catástrofe y modifica la financiación total de pérdidas que TWIA debe mantener, sustituyendo la norma de pérdida máxima probable mínima de 1 en 100 años por una norma de 1 en 50.

Regulación y supervisión de los seguros sanitarios

• HB2254 (relativo a determinados acuerdos contractuales de servicios de atención sanitaria suscritos por aseguradoras y proveedores de atención sanitaria). Sujeto a parámetros específicos, el proyecto de ley autoriza a los planes de prestaciones de proveedores preferentes o a los planes de prestaciones de proveedores exclusivos a celebrar diversos acuerdos con médicos de atención primaria o grupos de médicos de atención primaria, por ejemplo, acuerdos basados en la capitación o en el riesgo.

• HB3812 (relativo a los requisitos de autorización previa del plan de beneficios de salud para ciertos servicios de atención médica y la dirección de la revisión de la utilización por los médicos). El proyecto de ley modificaría la revisión de la utilización por parte de los médicos y los procesos/parámetros para las exenciones de autorización previa y exigiría la presentación de informes anuales al Departamento de Seguros de Texas en relación con las exenciones de autorización previa.

• SB 815 (relativo al uso de inteligencia artificial en la revisión de la utilización realizada para los planes de beneficios de salud). Este proyecto de ley pretende impedir en general que los agentes de revisión de la utilización utilicen sistemas de decisión automatizados (algoritmos que utilizan análisis basados en datos en relación con recomendaciones, determinaciones, decisiones, etc.), incluidos los que incorporan inteligencia artificial, para tomar cualquier parte de una determinación adversa en relación con los servicios de atención médica. El proyecto de ley también otorga al Comisionado de Seguros de Texas la autoridad para auditar e inspeccionar el uso de tales sistemas por parte de un agente de revisión. El proyecto de ley aclara que no impide el uso de tales sistemas para funciones administrativas o de detección del fraude. Por último, el proyecto de ley aclara los parámetros para los avisos de determinaciones adversas.

• SB 926 (relativo a ciertas prácticas de los emisores de planes de beneficios de salud para fomentar el uso de ciertos médicos y proveedores de atención médica y médicos de rango). Este proyecto de ley permite a las aseguradoras que ofrecen planes de proveedores preferentes y a las organizaciones de mantenimiento de la salud ofrecer incentivos tales como deducibles modificados, copagos, coseguros u otras disposiciones de reparto de costes para dirigir a los afiliados al plan hacia determinados proveedores, sujeto a excepciones y a protecciones para los afiliados diseñadas para garantizar que dichas prácticas se utilizan en el mejor interés de los afiliados. A este respecto, el proyecto de ley establece específicamente que existe un deber fiduciario para con los afiliados. El proyecto de ley también modifica la ley en lo que respecta a la capacidad de los emisores de planes de salud para publicar información específica de los médicos que incluya comparaciones del rendimiento de un médico con respecto a las normas, medidas u otros médicos y las excepciones asociadas, incluidas las disposiciones relativas a las correcciones y la suspensión de dicha "clasificación" de los médicos.

• SB 1151 (relativo a la responsabilidad de una aseguradora de revisar y auditar a un administrador tercero). Este proyecto de ley modifica las obligaciones de las aseguradoras en relación con la revisión de determinados administradores terceros. Elimina el requisito de que las auditorías semestrales de los administradores externos se realicen in situ.

• HB1052 (relativa a la cobertura de los planes de prestaciones sanitarias de las citas de telemedicina, teleodontología y telesalud con un lugar de origen o un lugar distante situado fuera de este estado). Sujeto a ciertos parámetros, el proyecto de ley requiere que los planes de beneficios de salud cubiertos cubran un servicio o procedimiento de atención médica ya cubierto cuando se presta como un servicio médico de telemedicina, servicio dental de teledentistería o servicio de telesalud con un "sitio de origen" o "sitio distante" ubicado fuera de Texas, sobre la misma base y en la misma medida que el plan proporciona cobertura para el servicio o procedimiento prestado como un servicio médico de telemedicina, servicio dental de teledentistería o servicio de telesalud con un sitio de origen y sitio distante ubicado en Texas.

• HB541 (relativa a la prestación de atención directa al paciente por médicos y profesionales de la salud). Con sujeción a diversos parámetros, este proyecto de ley amplía el tipo de profesionales sanitarios que pueden prestar atención primaria directa, es decir, atención por la que los pacientes pueden pagar directamente -sin seguro de por medio- los honorarios acordados con sus médicos. Con respecto a la ampliación del modelo de atención directa al paciente, el proyecto de ley aborda cuestiones como la naturaleza no aseguradora de la atención directa, la prohibición de facturar a las aseguradoras o a las HMO por la atención directa pagada con arreglo a dicho modelo de pago directo, la exclusión de interferencias o represalias por el uso de la atención directa de pago, y la divulgación a los pacientes de la naturaleza no aseguradora de la atención directa.

• HB1612 (relativo al pago directo por determinados cuidados sanitarios prestados por un hospital). En general, el proyecto de ley establece que las personas no inscritas en planes de prestaciones sanitarias pueden exigir a los hospitales que acepten pagos directos de dichas personas y establece parámetros relativos a las cantidades que los hospitales pueden cobrar a dichas personas.

• HB3211 (relativa a las prestaciones de atención oftalmológica, incluida la participación de optometristas y optometristas terapéuticos en planes de atención oftalmológica o de atención gestionada). Entre otras cosas, el proyecto de ley regula la inclusión o exclusión de optometristas autorizados u optometristas terapéuticos como proveedores participantes en determinados planes de atención oftalmológica.

• HB4076 (relativo a la prohibición de discriminar a los receptores de trasplantes de órganos por su estado de vacunación). El proyecto de ley pretende prohibir que los proveedores de atención sanitaria discriminen a una persona en relación con los trasplantes de órganos, basándose únicamente en su estado de vacunación, a menos que dicho estado sea médicamente significativo para el trasplante de órganos. El proyecto de ley también restringe a las personas la adopción de medidas adversas o la imposición de sanciones a los proveedores de asistencia sanitaria basándose únicamente en el cumplimiento de los requisitos anteriores por parte de los proveedores.

• SB 896 (relativa al periodo de inscripción de los recién nacidos en determinados planes de prestaciones sanitarias de las empresas). Sujeto a ciertos parámetros, el proyecto de ley amplía el período de cobertura para los recién nacidos bajo ciertos planes de beneficios de salud y restringe la capacidad de ciertos planes de beneficios de salud para limitar la cobertura de los recién nacidos dentro de tales períodos extendidos.

• SB1257 (Relativo a la cobertura requerida del plan de beneficios de salud para los efectos adversos de la transición de género y las reversiones). Este proyecto de ley requiere que los planes de beneficios de salud especificados que proporcionan cobertura para los procedimientos o tratamientos de transición de género de un afiliado también proporcionen cobertura para cualquier consecuencia adversa relacionada, seguimientos especificados y procedimientos o tratamientos necesarios para revertir los procedimientos o tratamientos de transición de género.

• SB 527 (relativo a la cobertura de prestaciones sanitarias para la anestesia general en relación con determinados servicios dentales pediátricos). Este proyecto de ley exige que los planes de prestaciones sanitarias específicos que cubren la anestesia general también cubran la anestesia general médicamente necesaria para procedimientos dentales en niños menores de 13 años que, de otro modo, no podrían someterse al procedimiento debido a razones físicas, mentales o médicas documentadas, siempre que la anestesia sea realizada por un proveedor cualificado. El proyecto de ley establece explícitamente que no obliga a cubrir los cuidados o servicios dentales propiamente dichos.

Planes complementarios de Medicare/Medicare

• HB2516 (relativo a la elegibilidad de determinadas personas menores de 65 años para adquirir planes de prestaciones complementarias de Medicare). Este proyecto de ley dispone que determinadas entidades que entregan o emiten para su entrega un plan de prestaciones complementarias de Medicare en Texas a personas de 65 años o más ofrezcan la misma cobertura a personas más jóvenes que reúnan los requisitos y estén inscritas en Medicare por padecer una enfermedad renal terminal o esclerosis lateral amiotrófica, y establece los cargos permitidos por ofrecer dicha cobertura a dichas personas más jóvenes. El proyecto de ley también incluye disposiciones relativas a los periodos de inscripción para determinadas personas menores de 65 años y limita la capacidad de las entidades para imponer diversas condiciones o restricciones.

• SB1330 (relativa a la facturación y el reembolso de determinados equipos médicos, dispositivos y suministros proporcionados a los afiliados a Medicare; creación de un delito penal). Sujeto a ciertas excepciones/parámetros, este proyecto de ley limita los cargos de ciertos proveedores no participantes de ciertos equipos y suministros médicos para los que los proveedores no han aceptado la asignación por escrito puede imponer a los afiliados de Medicare a los porcentajes especificados sobre los importes aprobados por Medicare. El proyecto de ley también incluye disposiciones relativas a los acuerdos escritos entre los proveedores no participantes y los afiliados en relación con los pagos superiores a los importes permitidos, incluidos determinados avisos a los afiliados en relación con los reembolsos. El proyecto de ley SB 1330 también incluye disposiciones aplicables a los emisores de planes de beneficios complementarios de Medicare y si están obligados a reembolsar a los proveedores no participantes y a los afiliados los cargos en exceso. Por último, el proyecto de ley somete a determinados proveedores no participantes de equipos y suministros médicos que infrinjan las disposiciones del proyecto de ley a la responsabilidad de la DTPA y al enjuiciamiento penal.

Farmacias/Farmacéuticos

• SB493 (relativo a la protección de ciertas divulgaciones y comunicaciones por parte de farmacéuticos y farmacias con respecto a los beneficios de medicamentos recetados). Este proyecto de ley pretende impedir que los administradores de beneficios farmacéuticos prohíban o restrinjan que las farmacias o los farmacéuticos informen a un afiliado de cualquier diferencia entre el costo de bolsillo del afiliado por un medicamento recetado bajo el beneficio de medicamentos recetados del afiliado y el costo de bolsillo sin presentar un reclamo bajo el beneficio de medicamentos recetados del afiliado. Sujeto a sus parámetros, el proyecto de ley también hace nulas e inaplicables las disposiciones de un contrato de red de beneficios de farmacia de un gestor de beneficios de farmacia que intente (a) efectuar tales restricciones o prohibiciones y (b) restringir las comunicaciones con los patrocinadores o administradores del plan en relación con los servicios a los miembros con respecto a los beneficios de medicamentos recetados, los servicios y beneficios de farmacia, el acceso a la red y la adecuación con respecto a los beneficios de medicamentos recetados, las oportunidades de asociación o el reembolso de reclamaciones de medicamentos recetados.

• SB1236 (Relativo a la relación entre los farmacéuticos o farmacias y los emisores de planes de beneficios de salud o administradores de beneficios de farmacia). Entre otras cosas, el proyecto de ley modifica la asignación de números de grupo proporcionados a los inscritos en determinados planes de beneficios de salud. También pretende restringir los ajustes y reducciones de pagos/reclamaciones por parte de los emisores de planes de prestaciones sanitarias o los gestores de prestaciones farmacéuticas en relación con los pagos de reclamaciones a farmacéuticos o farmacias, e incluye nuevas disposiciones y parámetros relativos a la capacidad de los planes de prestaciones sanitarias cubiertos o los gestores de prestaciones farmacéuticas para recuperar el coste de los medicamentos recetados y los honorarios de dispensación de farmacias y farmacéuticos. El proyecto de ley exige a los emisores de planes de prestaciones sanitarias cubiertos y a los gestores de prestaciones farmacéuticas que pongan a disposición de los farmacéuticos o las farmacias de su red el acceso a un portal en línea a través del cual los farmacéuticos y las farmacias puedan acceder a sus contratos de red de prestaciones farmacéuticas con los emisores y gestores de planes, e incluye disposiciones que regulan el contenido sustantivo y las disposiciones de dichos contratos y cuándo se considera que se consienten o acuerdan o entran en vigor determinados cambios en dichos contratos. Según el proyecto de ley, los emisores de planes de prestaciones sanitarias y los gestores de prestaciones farmacéuticas deben facilitar a través de un portal los manuales de los proveedores cubiertos y las modificaciones de los mismos, así como otra información. Entre otras cosas, también se incluyen restricciones a las tarifas de los contratos de redes de farmacias impuestas por los emisores de planes de prestaciones sanitarias o los gestores de prestaciones farmacéuticas antes de proporcionar el contrato completo a las farmacias y los farmacéuticos y prohibiciones de exigir la participación en una red de prestaciones farmacéuticas o condicionar la participación en redes.

Contratos de anualidades

• HB4386 (relativo al intercambio o la renuncia de un contrato de anualidades). Este proyecto de ley establece procedimientos de tramitación detallados para las sustituciones/intercambios de contratos de anualidades y las solicitudes de rescate de contratos de anualidades.

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Un agradecimiento especial a los asociados de Foley 2025 Summer Abby Keilen, Zach Brown y Deajah L. Scott por sus contribuciones a este artículo.