Análisis de la aplicación de la Ley Federal Antisoborno a los pagos a agentes y corredores de Medicare Advantage

El 11 de diciembre de 2024, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos emitió una alerta especial sobre fraude (Alerta) centrada en los acuerdos financieros que involucran a las organizaciones de Medicare Advantage (MAO), sus agentes y corredores, y los profesionales de la salud (HCP).[1] En esta entrada del blog se analizará el comentario de la OIG sobre estos acuerdos y se discutirá cómo —y si— se les aplica la Ley Federal Antisoborno (AKS). 

La primera sección ofrece una breve descripción general de las regulaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) aplicables a la compensación de agentes y corredores para planes MA, con especial atención a las regulaciones que debían entrar en vigor para el año contractual 2025, pero que han sido suspendidas (es decir, retrasadas) a la espera del resultado de los casos judiciales en el Distrito Norte de Texas. La segunda sección ofrece una visión general de la Alerta de la OIG de 2024, y la última sección analiza la aplicación de la AKS a los acuerdos que implican pagos a agentes y corredores de planes MA.

Normativa revisada de CMS sobre remuneración de agentes, corredores y TPMO

Por ley, CMS tiene autoridad reguladora sobre la remuneración de los agentes y corredores de MA ( véase la Ley del Seguro Social (SSA) § 1851(j)(2)(D), 42 U.S.C. § 1395w-21(j)(2)(D), que describe las actividades prohibidas y las limitaciones relacionadas con la elegibilidad, la elección y la inscripción, incluido «el uso de remuneraciones distintas de las previstas en las directrices establecidas por el Secretario. Dichas directrices garantizarán que el uso de remuneraciones genere incentivos para que los agentes y corredores inscriban a las personas en el plan Medicare Advantage que mejor se adapte a sus necesidades de atención médica». Esa autoridad legal se aplica a través de la normativa de los CMS en 42 C.F.R. § 422.2274, que aborda los pagos de los planes MA a los agentes y corredores. 

En su Norma definitiva de abril de 2024, que revisa la sección 422.2274, los CMS describieron el siguiente enfoque para las revisiones de las estructuras de remuneración de los agentes, corredores y organizaciones de comercialización de terceros (TPMO):

1. prohibir de manera general las cláusulas contractuales entre las organizaciones de MA y los agentes, corredores u otras TPMO que puedan interferir en la capacidad del agente o corredor para evaluar y recomendar de manera objetiva el plan que mejor se adapte a las necesidades de atención médica del beneficiario;
2. establecer una tasa única de remuneración para los agentes y corredores en todos los planes, al tiempo que se revisa el alcance de lo que se considera «remuneración»; y
3. Eliminar el marco normativo que actualmente permite el pago por separado a agentes y corredores por servicios administrativos.[2]

En varios puntos de la Norma definitiva, los CMS señalaron que, dependiendo de las circunstancias, las relaciones entre agentes y corredores también pueden ser problemáticas en virtud de la AKS si implican, por ejemplo, una remuneración superior al valor justo de mercado (FMV), estructuras de remuneración vinculadas al estado de salud del beneficiario (por ejemplo, selección de los afiliados más rentables) o una remuneración que varía en función de la consecución de determinados objetivos de afiliación.[3] 

El 3 de julio de 2024, el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas dictó medidas cautelares en los casos Americans for Beneficiary Choice contra HHS, n.º 4:24-cv-00439, y Council for Medicare Choice contra HHS, n.º 4:24-cv-00446, que suspendieron durante la duración del litigio la fecha de entrada en vigor de determinadas disposiciones de las disposiciones revisadas sobre la remuneración de los agentes/corredores/TPMO de los CMS, concretamente las que modifican el 42 C.F.R. § 422.2274(a), (c), (d) (e) (y para la Parte D de Medicare en § 423.2274(a), (c), (d) y (e)). Por lo tanto, el texto normativo de esos apartados que estaba en vigor antes de la publicación de la norma definitiva seguirá vigente en el año contractual 2025, siempre y cuando se mantenga la suspensión.[4]

Para que quede claro, con o sin las revisiones a las disposiciones sobre compensación, las regulaciones sobre compensación de agentes, corredores y TPMO en 42 C.F.R. § 422.2274 actualmente y tal y como han sido revisadas permiten una compensación bastante diferente a la que se refleja en las salvaguardias de la AKS y en las directrices de la OIG por parte del proveedor. Por ejemplo, las normas de los CMS permiten cobrar a los corredores o agentes una tarifa por inscripción basada en el éxito de la inscripción de los beneficiarios en los planes MA (una «tarifa por éxito»), con un límite máximo fijado en el «valor justo de mercado» (definido en la normativa) determinado por los CMS.[5] Además, se permiten específicamente los pagos por referencias (hasta 100 dólares) (por ejemplo, una comisión por cliente potencial) por «la recomendación, provisión u otros medios de referir a los beneficiarios a un agente, corredor u otra entidad para su posible inscripción en un plan».[6] Estas metodologías de compensación han sido habituales en el mercado de los seguros durante décadas, pero son muy diferentes de la compensación de los agentes de ventas para los proveedores que son pagados por los programas federales de atención médica.

Resumen: Alerta especial sobre fraude de la OIG

A raíz de la norma definitiva de los CMS, la OIG publicó una alerta especial sobre fraude, que se centra en: 

• acuerdos de comercialización entre las organizaciones de agricultores (MAO) y los proveedores de servicios sanitarios (HCP) y
• acuerdos entre profesionales sanitarios y agentes y corredores para planes MA.[7]

La alerta ilustra cómo la OIG considera la aplicación de la AKS en los acuerdos entre los profesionales sanitarios y los agentes y corredores para los planes MA.

La OIG señaló que un área sustancial de riesgo implica que las MAO, directa o indirectamente, paguen una remuneración (es decir, cualquier cosa de valor) a los HCP o a su personal a cambio de derivar pacientes a los planes de las MAO.[8] La OIG reconoció que las regulaciones de los CMS permiten a los profesionales sanitarios realizar determinadas funciones limitadas relacionadas con el marketing en nombre de una MAO, pero las MAO deben garantizar que los profesionales sanitarios que actúan en su nombre no «acepten compensaciones de la [MAO] por ninguna actividad de marketing o inscripción realizada en nombre de la [MAO]»,[9] citando una regulación de los CMS. (La OIG citó un acuerdo reciente del Departamento de Justicia por 60 millones de dólares relacionado con supuestos sobornos pagados a agentes de seguros en la captación de pacientes de Medicare Advantage.[10])

La alerta señalaba que la segunda área de riesgo se refiere a los pagos de los proveedores de atención médica (HCP) a agentes y corredores, por ejemplo, los pagos de un HCP a agentes y corredores para que recomienden ese HCP a un afiliado concreto a un plan MA o remitan al afiliado al HCP.[11] Según la OIG, en algunos casos, los HCP realizan estos pagos para derivar a los afiliados a Medicare al HCP, a cambio de ser designados como proveedores de atención primaria para el afiliado en su plan MA concreto.[12]

La OIG teme que los agentes, corredores y profesionales sanitarios puedan sesgar la orientación que proporcionan en relación con los profesionales sanitarios o los planes MA en función de sus propios intereses económicos.[13] Cuando una parte paga a sabiendas y de forma deliberada una remuneración para inducir o recompensar la derivación de artículos o servicios pagaderos por un programa federal de asistencia sanitaria, puede incurrir en la AKS.[14] Según sus términos, la ley atribuye responsabilidad a las partes de ambos lados de una transacción de comisiones ilegales. Los acuerdos que implican la compensación de un profesional sanitario a un agente o corredor podrían implicar la ley si el profesional sanitario ofrece o paga a un agente o corredor para que remita a los afiliados al profesional sanitario para el suministro o la prestación de artículos o servicios que son reembolsables por un programa federal de atención médica.[15] Del mismo modo, los acuerdos que impliquen una compensación de la MAO a un HCP o a su personal podrían implicar la ley si la MAO ofrece y paga a un HCP o a su personal para que remita a los afiliados a un plan MA concreto para suministrar o concertar el suministro de artículos o servicios reembolsables por Medicare.[16] 

Basándose en su experiencia, la OIG proporciona una lista de «características sospechosas» que, «tomadas en conjunto o por separado, podrían sugerir que un acuerdo presenta un mayor riesgo de fraude y abuso»[17]. Estas características incluyen, entre otras, las siguientes:

• MAO, agentes, corredores o cualquier otra persona física o jurídica que ofrezca a los profesionales sanitarios o a su personal remuneraciones (como bonificaciones o tarjetas regalo) a cambio de derivar o recomendar pacientes a una MAO o un plan MA concretos.
• MAO, agentes, corredores o cualquier otra persona física o jurídica que ofrezca o pague a los profesionales sanitarios una remuneración que se disfraza como pago por servicios legítimos, pero que en realidad está destinada a ser un pago por la derivación de personas a un plan MA concreto por parte del proveedor de atención sanitaria.
• Las MAO, los agentes, los corredores o cualquier otra persona física o jurídica que ofrezca o pague a los profesionales sanitarios o a su personal una remuneración a cambio de compartir información sobre los pacientes que las MAO puedan utilizar para comercializar sus productos entre posibles afiliados.
• MAO, agentes, corredores o cualquier otra persona física o jurídica que ofrezca o pague una remuneración a los profesionales sanitarios que dependa o varíe en función de los datos demográficos o el estado de salud de las personas inscritas o derivadas para su inscripción en un plan MA.
• MAO, agentes, corredores o cualquier otra persona física o jurídica que ofrezca o pague una remuneración a los profesionales sanitarios que varíe en función del número de personas derivadas para inscribirse en un plan MA.
• Los profesionales sanitarios que ofrecen o pagan una remuneración a un agente, corredor u otro tercero que depende o varía en función de los datos demográficos o el estado de salud de las personas inscritas o derivadas para inscribirse en un plan MA.
• Los profesionales sanitarios que ofrecen o pagan una remuneración a un agente, corredor u otro tercero para que recomiende a ese profesional sanitario a un afiliado a Medicare o remita a un afiliado al profesional sanitario.
• Los profesionales sanitarios que ofrecen o pagan una remuneración a un agente, corredor u otro tercero que varía en función del número de personas remitidas al profesional sanitario.[18]

Aplicación de la AKS federal a los acuerdos que involucran a agentes y corredores para planes MA

Por parte del proveedor, el AKS es bien conocido y debe consultarse con atención. El AKS prohíbe a los proveedores solicitar, recibir, ofrecer o pagar, de forma consciente y deliberada, directa o indirectamente, cualquier remuneración a cambio de realizar una recomendación de un artículo o servicio cubierto por un programa federal de asistencia sanitaria (incluidos Medicare y Medicaid) o por solicitar cualquier artículo o servicio.[19] A los efectos de esta ley, la remuneración incluye la transferencia de cualquier cosa de valor, en efectivo o en especie, directa o indirectamente, de forma encubierta o abierta.[20] La OIG ha promulgado las regulaciones de la AKS, que proporcionan protección de puerto seguro para ciertas actividades que, de otro modo, podrían estar sujetas a escrutinio en virtud de la AKS.[21] Si un puerto seguro se aplica a un acuerdo, este debe cumplir todos los elementos del puerto seguro para recibir protección. Si un acuerdo no entra dentro de un puerto seguro, la OIG revisará todos los hechos y circunstancias para determinar si se cumple con la normativa.

En la alerta, la OIG sugiere que los acuerdos financieros que involucran a agentes y corredores para planes MA pueden implicar la AKS. Los acuerdos que involucran la compensación de HCP a un agente o corredor podrían implicar la ley si el HCP ofrece o paga a un agente o corredor para que remita a los afiliados al HCP para el suministro o la provisión de artículos o servicios que son reembolsables por un programa federal de atención médica.[22] Del mismo modo, los acuerdos que impliquen la compensación de una MAO a un HCP o a su personal podrían implicar la AKS si la MAO ofrece y paga a un HCP o a su personal para que remita a los afiliados a un plan MA concreto para suministrar o organizar el suministro de artículos o servicios reembolsables por Medicare.[23] 

Sin embargo, la aplicación de la AKS a los acuerdos con agentes/corredores es un terreno poco claro, que exploraremos más adelante.

i. Historia de AKS

En 1972, se creó la ley federal AKS en dos (2) secciones con idéntico texto de la SSA en el título XVIII (SSA § 1877) (Medicare) y el título XIX (SSA § 1909) (Medicaid). Hasta 1999, existían las partes A y B de Medicare, pero no la parte C, es decir, no existía Medicare Advantage (anteriormente denominado Medicare+Choice).[24] La prohibición de la AKS se refería entonces, al igual que ahora, a las remisiones de «artículos o servicios» y a la compra, el arrendamiento, el pedido o la gestión o recomendación de la compra, el arrendamiento o el pedido de cualquier bien, instalación, servicio o artículo por el que se pueda pagar total o parcialmente «en virtud del título [Medicare y Medicaid]». (Esa redacción sobre el pagador es ahora «en virtud de un programa federal de asistencia sanitaria»[25]).

Las definiciones de Medicare para esa sección original 1877 de la SSA se encuentran en la sección 1861 de la SSA (42 U.S.C. § 1395x) (en la Parte E - Disposiciones varias). Según las definiciones de Medicare (SSA Sec. 1861 Definición de servicios, instituciones, etc.), «artículo o servicio» no se define específicamente, pero hay referencias a su significado en otras definiciones de esa sección. Por ejemplo, la sección 1861(n) de la SSA «El término "servicios médicos" se refiere a los servicios profesionales prestados por médicos, incluyendo cirugía, consultas y visitas a domicilio, al consultorio y a instituciones...».[26] SSA sección 1861(s) «El término "servicios médicos y otros servicios de salud" se refiere a cualquiera de los siguientes artículos o servicios: (1) servicios médicos; (2)(A) servicios y suministros...; (B) servicios hospitalarios... (C) servicios de diagnóstico...».[27]

En 1987, el Congreso trasladó la sección 1909 de la SSA a la sección 1128B y derogó las disposiciones contra el soborno de la sección 1877 de la SSA. (Recuerde que las secciones 1877 y 1909 de la SSA tenían una redacción idéntica). La sección 1128B de la SSA se encuentra en el título XI de la SSA (Disposiciones generales, revisión por pares y simplificación administrativa) y no incluye una definición de «artículo o servicio».[28] Sin embargo, la sección de definiciones del título XVIII de la SSA (Medicare) en la sección 1861 sigue existiendo. Además, y como se ha señalado anteriormente, en 1999 se creó la Parte C de Medicare (también conocida como Medicare+Choice, ahora Medicare Advantage), que forma parte del título XVIII de la SSA.

Los significados de los artículos o servicios se han mantenido en el título XVIII, sección 1861, de la SSA (titulado «Definiciones»). Así, los artículos incluyen, por ejemplo, medicamentos recetados y suministros; los servicios incluyen, por ejemplo, servicios médicos. Los artículos y servicios nunca se han interpretado como un plan Medicare Advantage en sí mismo. 

ii. Pagos a agentes/corredores

Los pagos vinculados a la comercialización para la inscripción de beneficiarios en un plan MA no implican la AKS, ya que dichos servicios de comercialización de planes no son referencias de artículos o servicios, ni tampoco son servicios de comercialización de planes que compran, alquilan, solicitan o organizan, o recomiendan la compra, el alquiler o la solicitud de ningún bien, instalación, servicio o artículo.

La AKS se aplica a los planes de salud, pero al examinar las salvaguardias reglamentarias de la AKS (las normas de aplicación de la OIG), queda claro que la aplicación de la ley (y el significado de los artículos y servicios) no incluye las actividades de marketing y otras actividades previas a la inscripción.

1. 42 C.F.R. § 1001.952(l) Mayor cobertura, reducción de los montos de costos compartidos o reducción de los montos de las primas ofrecidas por los planes de salud. «(1) Tal y como se utiliza en la sección 1128B de la Ley, «remuneración» no incluye la cobertura adicional de ningún artículo o servicioofrecidopor un plan de salud a un afiliado ni la reducción de parte o la totalidad de la obligación del afiliado de pagar al plan de salud o a un proveedor de atención médica contratado los importes de reparto de costes (como cantidades de coseguro, deducibles o copagos) o por cantidades de primas atribuibles a artículos o servicioscubiertospor el plan de salud, el programa Medicare o un programa de asistencia sanitaria estatal, siempre que el plan de salud cumpla con todas las normas dentro de una de las dos categorías siguientes de planes de salud...».

2. 42 C.F.R. § 1001.952(m) Reducciones de precios ofrecidas a los planes de salud. «Tal y como se utiliza en la sección 1128B de la Ley, «remuneración» no incluye una reducción en el precio que un proveedor de atención médica contratado ofrece a un plan de salud de acuerdo con los términos de un acuerdo escrito entre el proveedor de atención médica contratado y el plan de salud con el único propósito de proporcionar a los afiliados artículos o serviciosqueestán cubiertos por el plan de salud, Medicare o un programa de asistencia sanitaria estatal, siempre que tanto el plan de salud como el proveedor de asistencia sanitaria contratado cumplan todas las normas aplicables dentro de una de las cuatro categorías siguientes de planes de salud...».

3. 42 C.F.R. § 1001.952(t) Reducciones de precios ofrecidas a organizaciones de atención médica gestionada elegibles. «(1) Tal y como se utiliza en la sección 1128B de la Ley, «remuneración» no incluye ningún pago entre: (i) una organización de atención médica gestionada elegible y cualquier contratista de primer nivel por proporcionar o gestionar artículos o servicios, siempre que se cumplan las tres normas siguientes: (A) la organización de atención médica gestionada elegible y el contratista de primer nivel tienen un acuerdo que: (1) Se establece por escrito... 

            (2) A los efectos del presente apartado, los siguientes términos se definen como sigue:

…(iv) Artículos y servicios significa artículos, dispositivos, suministros o servicios de atención médica, o aquellos servicios razonablemente relacionados con el suministro de artículos, dispositivos, suministros o servicios de atención médica, incluidos, entre otros, el transporte que no sea de emergencia, la educación del paciente, los servicios de asistencia, los servicios sociales (por ejemplo, la gestión de casos), la revisión de la utilización y el control de calidad. El marketing y otras actividades previas a la inscripción no se consideran «artículos o servicios» a los efectos de esta sección.

4. 42 C.F.R. § 1001.952(u) Reducciones de precios ofrecidas por contratistas con un riesgo financiero sustancial a las organizaciones de atención médica gestionada. «(1) Tal y como se utiliza en la sección 1128(B) de la Ley, «remuneración» no incluye ningún pago entre: (i) Un plan de atención médica gestionada cualificado y un contratista de primer nivel por proporcionar o gestionar artículos o servicios, cuando se cumplan las cinco normas siguientes: (A) El acuerdo entre el plan de atención médica gestionada cualificado y el contratista de primer nivel debe: (1) Estar por escrito y firmado por las partes;...».

(2) A los efectos del presente apartado, los siguientes términos se definen como sigue:

…(iv) Los artículos y servicios significa artículos, dispositivos, suministros o servicios de atención médica, o aquellos servicios razonablemente relacionados con el suministro de artículos, dispositivos, suministros o servicios de atención médica, incluidos, entre otros, el transporte que no sea de emergencia, la educación del paciente, los servicios de asistencia, los servicios sociales (por ejemplo, la gestión de casos), la revisión de la utilización y el control de calidad . Las actividades de marketing u otras actividades previas a la inscripción no se consideran «artículos o servicios» a los efectos de esta definición en este párrafo.

A excepción de la alerta que se analiza en este artículo, no existe ninguna directriz normativa o subnormativa de la OIG que proporcione orientación sobre los acuerdos entre los agentes/corredores de planes MA. La reciente alerta analiza los acuerdos que implican la compensación de la MAO a un HCP o a su personal que podrían implicar la AKS si la MAO ofrece y paga a un HCP o a su personal para que remitan a los afiliados a un plan MA concreto para suministrar o gestionar el suministro de artículos o servicios reembolsables por Medicare. El análisis de la alerta concluye que la AKS es aplicable, aunque pasa por alto (o elude) la «conducta», es decir, la recomendación de la inscripción en el plan MAO, y se centra en los artículos y servicios proporcionados por un plan.

Antes de la última alerta, la última discusión de la OIG sobre este tipo de acuerdos fue en 1996 (incluso antes de MA) y señaló que la cuestión de los agentes y corredores independientes en el ámbito de la atención médica gestionada estaba excedía el alcance de la norma definitiva de 1996 (relativa a las salvaguardias para la protección de los planes de salud) y «requeriría una notificación y un comentario público por separado para ser adoptada»[29]. No ha habido tal notificación y comentario por separado.

Las normas de 2008 y 2024 de los CMS señalaban que «las relaciones entre agentes y corredores pueden ser problemáticas en virtud de la ley federal contra el soborno si implican, a modo de ejemplo, una compensación superior al valor justo de mercado, estructuras de compensación vinculadas al estado de salud del beneficiario (por ejemplo, la selección selectiva) o una compensación que varía en función de la consecución de determinados objetivos de inscripción».[30] La OIG, y no la CMS, tiene autoridad para interpretar la AKS y sus salvaguardias. Por lo tanto, este preámbulo de la CMS es interesante, pero no es una orientación de la OIG, ni, más fundamentalmente, una ampliación legal que aplicaría la AKS a los incentivos relacionados con las opciones de planes MA.

En la Norma definitiva de 2024, en su análisis de la AKS, los CMS también hicieron referencia a un informe de la OIG de 2010, pero ese informe de 2010 afirmaba específicamente: «Por último, nosotros [la OIG] no no determinado si los pagos de los patrocinadores del plan cumplían con la ley federal contra el soborno. Un análisis legal de si los pagos de los patrocinadores del plan violaban la ley federal contra el soborno estaba fuera del alcance de este estudio».[31] 

Conclusión

El AKS es ampliamente aplicable a los artículos y servicios proporcionados por los programas federales de atención médica, pero actualmente no es aplicable a la compensación de corredores y agentes de MA relacionada con la planificación de MA que que no sean «artículos y servicios». Los CMS tienen amplia autoridad en relación con la remuneración de los corredores, agentes y TPMO de MA por ley y reglamento. Sin un cambio legal en la AKS, los CMS son la única autoridad sobre la remuneración de los corredores, agentes y TPMO de MA, de conformidad con las normas establecidas en 42 C.F.R. § 422.2274.
 

[1] Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Oficina del Inspector General, Alerta especial sobre fraude: Pagos sospechosos en acuerdos de comercialización relacionados con Medicare Advantage y proveedores (11 de diciembre de 2024) (disponible en https://oig.hhs.gov/compliance/alerts/).

[2] 89 Fed. Reg. 30,448, 30,620 (Norma definitiva de los CMS, 23 de abril de 2024).

[3]Ídem, en 30.617, 30.618 y 30.624.

[4] CMS, Grupo de Administración de Contratos de Medicamentos y Planes de Salud de Medicare, Tasas de remuneración, presentaciones y requisitos de formación y evaluación de agentes y corredores actualizados para el año contractual 2025 (18 de julio de 2024), disponible enhttps://22041182.fs1.hubspotusercontent-na1.net/hubfs/22041182/Memo_Updated%20AB%20Compensation%20and%20T%20and%20Testing%20Requirements%20CY2025_Final.pdf. 

[5] 42 C.F.R. § 422.2274(a), (d).

[6]Ídem, §422.2274(f).

[7] Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Oficina del Inspector General, Alerta especial sobre fraude: Pagos sospechosos en acuerdos de comercialización relacionados con Medicare Advantage y proveedores (11 de diciembre de 2024), disponible en https://oig.hhs.gov/documents/special-fraud-alerts/10092/Special%20Fraud%20Alert:%20Suspect%20Payments%20in%20Marketing%20Arrangements%20Related%20to%20Medicare%20Advantage%20and%20P.pdf (en adelante, «Alerta»). 

[8]Ídem, pág. 2.

[9] 42 C.F.R. § 422.2266.

[10]Véaseel comunicadode prensadel Departamento de Justicia de los Estados Unidos, Oak Street Health acuerda pagar 60 millones de dólares para resolver la presunta responsabilidad en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas por pagar sobornos a agentes de seguros en un plan de captación de pacientes de Medicare Advantage (18 de septiembre de 2024), https://www.justice.gov/opa/pr/oak-street-health-agrees-pay-60m-resolve-alleged-falseclaims-act-liability-paying-kickbacks.

[11] Alerta en 2.

[12]Id.

[13]Ídem, pág. 3.

[14]Ídem, pág. 4.

[15]Id.

[16]Id.

[17]Ídem, pág. 5.

[18]Ídem.

[19] SSA 1128B(b)(1), 42 U.S.C. § 1395a-7b(b)(1).

[20]Ídem.

[21] 42 C.F.R. § 1001.952.

[22] Alerta a las 4.

[23]Id.

[24]Véase la Ley de Equilibrio Presupuestario de 1997, P. L. 105-33, 111 Stat. 251, tit. IV (5 de agosto de 1997).

[25] El «programa federal de asistencia sanitaria» se define como «(1) cualquier plan o programa que proporcione prestaciones sanitarias, ya sea directamente, a través de un seguro o de otro modo, y que esté financiado directa y total o parcialmente por el Gobierno de los Estados Unidos (excepto el programa de seguro médico previsto en el capítulo 89 del título 5); o (2) cualquier programa estatal de asistencia sanitaria, tal y como se define en la sección 1320a-7(h) de este título». SSA 1128B(f), 42 U.S.C. § 1320a-7b(f).

[26] SSA § 1861(n), 42 U.S.C. § 1395x(n).

[27] SSA § 1861(s), 42 U.S.C. § 1395x(s).

[28]Véase, en general, SSA§ 1861, 42 U.S.C. § 1395x.

[29] 61 Fed. Reg. 2122, 2124 (Norma definitiva de la OIG, 25 de enero de 1996).

[30]Véase, por ejemplo, 89 Fed. Reg. 30,448, 30,617 (Norma definitiva, 23 de abril de 2024).

[31] 89 Fed. Reg. en 30,618 (citando a Levinson, Daniel R, Los beneficiarios siguen siendo vulnerables a los agentes de ventas que comercializan los planes Medicare Advantage (marzo de 2010), https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-05-09-00070.pdf)).