Grupo de trabajo sobre la Ley de Reclamaciones Falsas del Departamento de Justicia y el Departamento de Salud y Servicios Humanos: enfoque en las suspensiones de pagos de Medicare
En un comunicado de prensa del 2 de julio de 2025, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos (DOJ) anunció la creación de un nuevo «Grupo de Trabajo sobre la Ley de Reclamaciones Falsas del DOJ-HHS» (el Grupo de Trabajo) e identificó múltiples iniciativas prioritarias para que el Grupo de Trabajo aborde el fraude y el abuso en la atención médica. (El comunicado de prensa también anima a presentar denuncias y quejas sobre el despilfarro y la mala gestión). Entre los miembros del Grupo de Trabajo se encuentran dirigentes de la Oficina del Asesor Jurídico del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos, el Centro para la Integridad de los Programas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la Oficina del Asesor Jurídico de la Oficina del Inspector General (OIG) del HHS y la División Civil del DOJ.
En relación con este debate, el comunicado de prensa del Departamento de Justicia señaló que, como parte de sus esfuerzos para abordar los casos, el Grupo de Trabajo «debatirá las consideraciones relativas a si el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) debe aplicar una suspensión de pagos de conformidad con el artículo 42 C. F.R. § 405.370...».Aunque los CMS disponen de varios fundamentos para imponer suspensiones de pago, entre ellos «información fiable de que existe un pago en exceso», 42 C.F.R. § 405.371, su herramienta más rápida y letal en el arsenal de suspensiones es una suspensión basada en una «denuncia creíble de fraude».
¿Qué es una suspensión de pago de Medicare?
Según se define en 42 C.F.R. § 405.370, una suspensión de pago de Medicare es la retención del pago por parte de un contratista de Medicare a un proveedor o suministrador de una cantidad de pago aprobada por Medicare antes de que exista una determinación de la cantidad del pago en exceso, o hasta que se resuelva una investigación de una denuncia creíble de fraude. Se puede aplicar una suspensión de pago contra parte o la totalidad de los pagos de Medicare. 42 C.F.R. § 405.371(a). Se puede renunciar a la notificación al proveedor o suministrador si se sospecha que se ha causado daño al fondo fiduciario . 42 C.F.R. § 405.372. No existe ningún proceso administrativo para apelar una suspensión. 42 C.F.R. § 405.374.
¿Qué es una denuncia creíble de fraude?
Una de las bases para la suspensión de pagos de Medicare es cuando existe una «denuncia creíble de fraude». Esta base para la suspensión de pagos fue añadida por la Ley de Asistencia Asequible y codificada en 42 U.S.C. § 1395y(o) para Medicare, con un corolario de Medicaid en 42 U.S.C. § 1396b(i)(2). El término no se define en la ley, aunque esta sí establece que «una denuncia a la línea directa de fraude (según la definición del Secretario) sin más pruebas no se considerará prueba suficiente para una denuncia creíble de fraude». 42 U.S.C. § 1395y(o)(4).
En la aplicación de las normas reguladoras recogidas en el título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), sección 405.370, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen una «denuncia creíble de fraude» como una denuncia de fraude procedente de cualquier fuente, incluyendo, entre otras, las siguientes: (1) denuncias a la línea directa de fraude [definidas como una queja u otras comunicaciones enviadas a través de un número de teléfono o un sitio web destinados a denunciar fraudes, por ejemplo, la línea directa de la HHS-OIG] verificadas por pruebas adicionales; (2) extracción de datos de reclamaciones; y (3) patrones identificados a través de auditorías de proveedores, casos de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) e investigaciones.
Por ley, el HHS consultará con la HHS-OIG para determinar si existe una denuncia creíble de fraude contra un proveedor de servicios o suministrador. 42 U.S.C. § 1395y(o)(2).
En una disposición de su Manual de integridad del programa, los CMS señalan que las suspensiones por fraude también pueden utilizarse por «motivos que no suelen considerarse en el contexto de las reclamaciones falsas», por ejemplo, una determinación de la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) de que se han sobrecodificado los grupos relacionados con el diagnóstico, sospechas de violaciones de la prohibición de autorremisión de los médicos y denuncias creíbles de sobornos subyacentes a artículos o servicios médicamente necesarios. Manual de Integridad del Programa de los CMS, cap. 8, sec. 8.3.1.1.
Disposiciones similares se aplican a los programas estatales de Medicaid (aunque Medicaid no se menciona en 42 U.S.C. § 405.370, la disposición citada en el comunicado de prensa como base para la consideración del Grupo de Trabajo). La agencia estatal de Medicaid debe suspender todos los pagos de Medicaid a un proveedor después de que la agencia determine que existe una denuncia creíble de fraude por la que se está llevando a cabo una investigación en el marco del programa Medicaid contra una persona o entidad, a menos que la agencia tenga motivos fundados para no suspender los pagos o para suspenderlos solo en parte. 42 C.F.R. § 455.23; véase también 42 C.F.R. § 447.90 (financiación de la participación financiera federal).
¿Cuánto tiempo duran las suspensiones de pago de Medicare?
Se espera que las suspensiones de pagos de Medicare no duren más de 18 meses, aunque el período puede extenderse si el caso ha sido remitido a la HHS-OIG y está siendo considerado por esta, o si el DOJ presenta una solicitud por escrito para continuar la suspensión. Los CMS deben evaluar si existe una causa justificada para no continuar una suspensión cada 180 días después del inicio de la misma. Véase 42C.F.R. § 405.372(d).
¿Se puede apelar la imposición de una suspensión del pago de Medicare?
Como se ha señalado anteriormente, no existe ningún proceso administrativo para recurrir una suspensión. 42 C.F.R. § 405.374. Los proveedores y suministradores pueden presentar una refutación, y los CMS considerarán las pruebas de «causa justificada» que justifiquen la suspensión de la suspensión. La falta de un proceso de apelación formal ha dado lugar a múltiples acciones judiciales en las que se solicitan órdenes de restricción temporal u otras medidas cautelares. En la mayoría de los casos, estas acciones no prosperan debido a impugnaciones jurisdiccionales, salvo algunas acciones judiciales por quiebra.
¿Cómo deben responder los proveedores o suministradores si se les notifica una suspensión de pago de Medicare?
- Actúe inmediatamente para identificar las opciones: el proceso de refutación avanza muy rápidamente. Es poco probable que la refutación tenga éxito, pero el proveedor o suministrador debe dejar constancia de su respuesta.
- CMS tiene cierta libertad para suspender los pagos en parte; puede haber una forma de limitar la suspensión a una determinada estratificación o incluso a un porcentaje de los pagos, especialmente si existe un problema de acceso de los beneficiarios. Véaseel Manual de integridad del programa de CMS, cap. 8, sec. 8.3.1.1, para obtener más información sobre las excepciones por «motivos justificados».
- Identifique las preocupaciones que subyacen a la «denuncia creíble» y elabore una respuesta, por ejemplo, analice las historias clínicas de los pacientes solicitadas para su revisión tras la suspensión y esté en condiciones de defenderlas.
- Puede haber cierto margen para liberaciones de fondos de emergencia cuando se demuestre una necesidad extrema, por ejemplo, para pagar las nóminas.
Conclusión
A medida que la Administración Trump intensifica sus esfuerzos para combatir el fraude, el despilfarro y el abuso, los proveedores y suministradores están ahora expresamente advertidos de que las autoridades gubernamentales recurrirán cada vez más a la suspensión de pagos, muy probablemente basándose en denuncias creíbles de fraude. En algunos casos, las suspensiones pueden imponerse sin previo aviso y no hay posibilidad de apelación, aunque se ofrece la oportunidad de refutar la acusación. Los proveedores y suministradores sujetos a tales suspensiones pueden enfrentarse a meses sin pagos de Medicare, pero en situaciones apropiadas pueden colaborar con las autoridades gubernamentales para acelerar el proceso y/o limitar su alcance. Los proveedores y suministradores que se enfrenten a suspensiones de pago deben estar preparados para actuar con rapidez y se recomienda contar con el asesoramiento de un abogado con experiencia.
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