Colorado Medicaid: Se reforma el programa RAC con mayor transparencia, mayor protección para los proveedores y mayor supervisión.

En junio de 2025, Colorado aprobó una nueva ley que introduce cambios significativos en el programa estatal de Contratistas de Auditoría de Recuperación (RAC) de Medicaid. Colorado tiene uno de los programas RAC más agresivos del país, que lleva años plagado de problemas. El Departamento de Política y Finanzas Sanitarias de Colorado (el Departamento) supervisa el programa RAC, en virtud del cual el estado contrata a un proveedor externo para que revise las reclamaciones pagadas por Medicaid, identifique los pagos excesivos y los pagos insuficientes, y recupere los pagos excesivos. 

A partir del 6 de agosto de 2025,el proyecto de ley del Senado 25-314 (SB25-314) tiene como objetivo mejorar el programa RAC de Colorado mediante: (1) la reducción de la carga administrativa, (2) la mejora de la equidad de las auditorías, (3) el aumento de la transparencia y (4) el incremento de la supervisión y la rendición de cuentas de los proveedores del RAC y del programa RAC. 

La SB25-314 se diseñó en respuesta a uninforme publicadoen mayo de 2024 por la Oficina del Auditor del Estado de Colorado, en el que se concluía, entre otras cosas, que el programa RAC imponía cargas administrativas excesivas a los proveedores de Medicaid y que el Departamento debía mejorar la supervisión de los contratos y la gestión del programa. 

Cambios clave en el programa RAC 

Reducir la carga administrativa

• Los proveedores pueden estar sujetos a un máximo de tres auditorías complejas y cuatro auditorías automatizadas por año natural. 
  • Una «auditoría compleja» es una auditoría RAC que exige al proveedor presentar los registros médicos que se van a auditar, los cuales son revisados individualmente por el Departamento o un proveedor RAC.
  • Una «auditoría automatizada» es una auditoría RAC que revisa la aplicación de las normas de codificación por parte de un proveedor y no requiere que este presente los registros médicos para su auditoría.
  • Las auditorías de RAC solo pueden revisar reclamaciones que no superen los tres años desde la fecha de vencimiento del plazo de presentación, a menos que una auditoría federal requiera un período de revisión más largo.
  • Las solicitudes de historiales médicos, que anteriormente no tenían limitación alguna, tendrán un límite de entre 10 y 600 historiales en función de los ingresos de Medicaid del proveedor. Por ejemplo, un proveedor de RAC puede solicitar hasta 600 historiales médicos a un hospital con más de 250 millones de dólares estadounidenses en ingresos de Medicaid.

Mejorar la imparcialidad de las auditorías 

• Si el proveedor de RAC identifica conclusiones preliminares durante una auditoría, debe enviar al proveedor un informe en un plazo razonable en el que se detallen las conclusiones preliminares, incluyendo la justificación y la metodología utilizada para calcular y determinar los pagos en exceso.
• Los proveedores de RAC deben ofrecer una reunión de salida opcional a los proveedores tras los resultados preliminares de auditorías complejas para discutir los resultados preliminares y resolver las inquietudes antes de someterse a una reconsideración informal de los resultados preliminares.
• El proveedor debe participar en una reconsideración informal antes de apelar formalmente una determinación de auditoría. El Departamento y el proveedor de RAC deben revisar la solicitud de reconsideración informal del proveedor antes de la reunión de reconsideración informal.
• El Departamento no podrá recuperar los supuestos pagos en exceso hasta que se hayan completado los procesos de apelación informal y formal.
• Las auditorías deben aplicar únicamente las normas de facturación vigentes en el momento de la prestación del servicio.

Mejorar la transparencia 

• El Departamento deberá publicar en su sitio web los contratos RAC, el alcance de las tareas y las responsabilidades de supervisión.
• El Departamento deberá publicar informes de actividad de auditoría RAC para cada auditoría RAC y un resumen de los resultados de las auditorías RAC completadas el año anterior.
• El Departamento también debe publicar el número de reuniones informales de reconsideración, el porcentaje asociado de conclusiones que se mantuvieron, el número de apelaciones y las determinaciones correspondientes.

Aumentar la supervisión y la responsabilidad de los contratistas 

• La remuneración del proveedor RAC tendrá un límite máximo del 16 % de los pagos recuperados, que se definen como el importe del sobrepago recuperado por el Departamento. El Departamento debe garantizar el cumplimiento del límite máximo mediante la supervisión y el control del rendimiento del proveedor RAC.
• El Departamento debe presentar un informe anual al Comité Conjunto de Presupuesto del estado en el que se describan las actividades de auditoría, las conclusiones y el rendimiento de los proveedores de RAC.
• Para el 1 de enero de 2026, el Departamento deberá publicar materiales educativos y orientaciones para los proveedores con el fin de mejorar la comprensión y la preparación para las auditorías, y deberá impartir cursos de formación a los proveedores al menos una vez al trimestre.
• El Departamento debe verificar que el personal del proveedor RAC que realiza las auditorías cuente con la licencia adecuada de conformidad con las normas del sector, lo que incluye que el proveedor RAC contrate a codificadores cualificados y que el personal del proveedor RAC que realiza las auditorías RAC conozca las normas y directrices de facturación y codificación de Medicaid adoptadas por el Departamento.
• El Departamento debe supervisar el rendimiento de los proveedores de RAC y velar por el cumplimiento de los términos del contrato.

La aprobación de la ley SB 25-314 supone una importante actualización del programa RAC de Colorado. Para los proveedores de Medicaid, la ley tiene como objetivo reducir la carga administrativa limitando el número de auditorías y estandarizando las solicitudes de historiales médicos, al tiempo que introduce garantías procesales destinadas a promover la equidad en el proceso de auditoría. El aumento de la transparencia y los requisitos de información pueden mejorar la visibilidad pública de las operaciones del RAC, y la mejora de la supervisión de los proveedores del RAC y del programa RAC está diseñada para garantizar una mayor responsabilidad en la forma en que se realizan las auditorías y se recuperan los pagos excesivos.

Si usted es un proveedor de Medicaid y tiene preguntas específicas sobre los nuevos cambios en el programa RAC, comuníquese con los autores, su socio de Foley, nuestroGrupo de Práctica de Atención Médica o nuestroSector de Atención Médica y Ciencias de la Vidapara discutirlos. 

Un agradecimiento especial a Alina Mueller, asociada de verano en la oficina de Foley en Denver, por sus contribuciones a este artículo.