CMS finaliza el cambio normativo que aplica el criterio de preponderancia de la prueba a las rescisiones por causa justificada de los acuerdos de intercambio de agentes, corredores y corredores web.
En su Norma definitiva recientemente publicada (CMS-9884-F; 90 FR 27074-01; la Norma definitiva), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) finalizaron las revisiones del artículo 45 C.F.R. § 155.220(g)(2) para especificar un estándar de prueba para las rescisiones con causa justificada de los acuerdos del Mercado de Seguros Médicos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Los CMS también añadieron una definición de ese estándar en 45 C.F.R. § 155.20 (dicha definición establece que «la preponderancia de la prueba significa la prueba mediante evidencias que, en comparación con las evidencias contrarias, llevan a la conclusión de que el hecho en cuestión es más probable que sea cierto que lo contrario»). El siguiente extracto muestra el cambio introducido por los CMS en la sección 155.220(g)(2), que entrará en vigor el 25 de agosto de 2025 (el texto nuevo o añadido aparece subrayado):
(g) Normas para la rescisión por causa justificada del Intercambio facilitado por el Gobierno federal.
(1) Si, según la determinación del HHS, un hallazgo específico de incumplimiento o un patrón de incumplimiento es lo suficientemente grave, el HHS puede rescindir el contrato de un agente, corredor o corredor web con el Mercado facilitado por el gobierno federal por causa justificada.
(2) Se podrá determinar que un agente, corredor o corredor web incumple lo dispuesto en el párrafo (g)(1) de esta sección si el HHS concluye, basándose en la preponderancia de las pruebas, que el agente, corredor o corredor web ha infringido:
(i) Cualquier norma especificada en esta sección;
(ii) Cualquier término o condición del acuerdo con los intercambios facilitados por el gobierno federal exigido en el párrafo (d) de esta sección, o cualquier término o condición del acuerdo con el intercambio facilitado por el gobierno federal exigido en § 155.260(b);
(iii) Cualquier ley estatal aplicable a agentes, corredores o corredores web, según lo exigido en el párrafo (e) de esta sección, incluidas, entre otras, las leyes estatales relacionadas con la confidencialidad y los conflictos de intereses; o
(iv) Cualquier ley federal aplicable a agentes, corredores o corredores web.
Al intentar predecir cómo afectará la nueva norma al cumplimiento y las interacciones de los agentes, corredores y corredores web con CMS tras la implementación de la Norma definitiva en agosto, se puede obtener cierta información del análisis contextual de CMS sobre la nueva norma en la Norma definitiva. En primer lugar, en su resumen del cambio normativo, CMS afirma lo siguiente (énfasis añadido en negrita), citando el deseo de transparencia procedimental y una mayor rendición de cuentas.
Estamos finalizando las revisiones al § 155.220(g)(2) para exigir al HHS que aplique el criterio de «preponderancia de la prueba» en los casos de rescisión por causa justificada por parte del HHS de los acuerdos de intercambio de agentes, corredores o corredores web en virtud del § 155.220(g)(1). También estamos ultimando la incorporación de la definición de «preponderancia de la prueba» en el § 155.20. Creemos que este cambio mejorará la transparencia del proceso para exigir a los agentes, corredores y corredores web el cumplimiento de la legislación aplicable, los requisitos reglamentarios y los términos y condiciones de sus acuerdos de intercambio. Este cambio es una medida de protección del consumidor que no guarda relación con los niveles de subvención establecidos por el Congreso. Finalizamos esta norma para que sea aplicable a partir de la fecha de entrada en vigor de esta norma definitiva y en adelante.
En segundo lugar, una de las principales razones expuestas por CMS para adoptar el criterio de «preponderancia de la prueba» (en contraposición a otros criterios probatorios) fue que los casos civiles y administrativos federales utilizan el criterio de preponderancia de la prueba. En su descripción detallada del cambio normativo, CMS declaró lo siguiente (el texto clave aparece en negrita).
2. Normas para la rescisión de los acuerdos de intercambio de un agente, corredor o corredor web por causa justificada (§ 155.220(g)(2))
Como se analiza en la norma propuesta sobre integridad y asequibilidad del mercado para 2025 y en esta norma definitiva, se han producido niveles alarmantes de inscripciones indebidas en las que han participado agentes, corredores y corredores web. Examinar las prácticas de los agentes, corredores y corredores web y tomar medidas coercitivas contra los agentes, corredores y corredores web que incumplan la normativa es fundamental para la integridad del programa y la protección de la información de identificación personal (PII) de los consumidores, y el HHS se compromete a exigir responsabilidades a los agentes, corredores y corredores web que incumplan la normativa para proteger a los intercambios y a los consumidores. En la norma propuesta sobre la integridad y la asequibilidad del mercado para 2025 (90 FR 12955 y 12956), propusimos modificar el artículo 155.220(g)(2) para mejorar la transparencia en el proceso de exigir a los agentes, corredores y corredores web que rindan cuentas del cumplimiento de la legislación aplicable, los requisitos reglamentarios y los términos y condiciones de sus acuerdos con los mercados. [FN61]
*27099 La sección 1312(e) de la ACA establece que el Secretario deberá establecer procedimientos en virtud de los cuales un estado pueda permitir que los agentes o corredores inscriban a personas y empleadores en cualquier QHP del mercado individual o de grupos pequeños tan pronto como el plan se ofrezca a través de un intercambio en el estado; y ayudar a las personas a solicitar PTC y CSR para los planes vendidos a través de un intercambio. Las normas del título 45 del CFR, sección 155.220, aplican este requisito legal. [FN62] Entre otras cosas, el § 155.220 incluye normas de rescisión por causa justificada en los párrafos (g)(1) a (3), que establecen en general que si, a juicio del HHS, una constatación específica de incumplimiento o un patrón de incumplimiento es lo suficientemente grave, el HHS puede rescindir los acuerdos de un agente, corredor o corredor web con el FFE por causa justificada. De conformidad con el § 155.220(l), las normas de rescisión por causa justificada se aplican a los agentes, corredores y corredores web que participan en los SBE-FP. El párrafo (h) establece los procedimientos para la revisión posterior (es decir, la «reconsideración») de la acción de rescisión.
Propusimos mejorar la transparencia en el proceso para responsabilizar a los agentes, corredores y corredores web por el incumplimiento de la legislación aplicable, los requisitos reglamentarios y los términos y condiciones de sus acuerdos con la Bolsa. En concreto, propusimos añadir un texto al apartado § 155.220(g)(2) en el que se estableciera que el HHS aplicaría el criterio de «preponderancia de la prueba» con respecto a las cuestiones de hecho para evaluar el posible incumplimiento en virtud del apartado § 155.220(g)(1) y determinar si existía un incumplimiento específico o un patrón de incumplimiento suficientemente grave. Propusimos en el § 155.20 incluir una nueva definición, similar a las definiciones adoptadas por otras agencias y oficinas del HHS, [FN63] que establecería que «preponderancia de la prueba» significa la prueba por medio de evidencias que, en comparación con las evidencias que se le oponen, lleva a la conclusión de que el hecho en cuestión es más probable que sea cierto que lo contrario. [FN64]
Al proponer el criterio de preponderancia de la prueba, tuvimos en cuenta la gravedad de las posibles consecuencias que conlleva nuestro marco de despido por causa justificada en el artículo 155.220(g)(1) a (3), [FN65] y cómo se han utilizado tradicionalmente los criterios probatorios en los casos judiciales. Los casos administrativos y civiles federales suelen utilizar el criterio de la preponderancia de la prueba, mientras que los casos penales, para mantener una condena, exigen el criterio más estricto, la culpabilidad «más allá de toda duda razonable», según el cual las pruebas deben ser tan sólidas que no haya ninguna duda razonable sobre la culpabilidad del acusado. [FN66] Entre esos dos estándares probatorios se encuentra el estándar de «prueba clara y convincente», según el cual el juzgador de los hechos debe tener la convicción inquebrantable de que la veracidad de la controversia fáctica es «altamente probable» [FN67], y el estándar de «prueba sustancial», que significa aquellas pruebas relevantes que una mente razonable podría aceptar como adecuadas para respaldar una conclusión. [FN68]
Tal y como se indica en la norma propuesta (90 FR 12956), el HHS considera que el criterio de preponderancia de la prueba es adecuado en nuestro marco de rescisión por causa justificada en virtud del artículo 155.220(g)(1) a (3), ya que es el criterio utilizado en la mayoría de los casos civiles federales y procedimientos administrativos. Sin embargo, en la norma propuesta indicamos que también somos conscientes de que la rescisión de los acuerdos de intercambio de un agente, corredor o corredor web puede afectar a su licencia estatal, dado que informamos a las agencias estatales de supervisión de seguros de estas medidas coercitivas. [FN69] Además, una vez transcurrido el plazo aplicable en el artículo 155.220(g)(3) y rescindidos los acuerdos de intercambio en virtud del artículo 155.220(d), el agente, corredor o corredor web ya no podrá ayudar o facilitar la inscripción de una persona cualificada en una cobertura que constituya una cobertura a través de una FFE o SBE-FP, ni podrá ayudar a las personas a solicitar APTC y CSR para los QHP ofrecidos a través de una FFE o SBE-FP. [FN70] Una vez que se rescinden los acuerdos de intercambio de un agente, corredor o corredor web, estos no pueden ayudar a solicitar o inscribirse en QHP ofrecidos a través del intercambio en ninguno de los más de 30 estados atendidos por los intercambios en la plataforma federal. Dadas estas posibles consecuencias, solicitamos comentarios no solo sobre la propuesta de utilizar un criterio de prueba de «preponderancia de la prueba» para evaluar el posible incumplimiento en virtud del artículo 155.220(g)(1), sino también sobre si sería más adecuado un criterio diferente para determinar si existe un incumplimiento específico o un patrón de incumplimiento por parte de los agentes, corredores y corredores web que sea lo suficientemente grave. También solicitamos comentarios sobre nuestra definición propuesta para este nuevo criterio de «preponderancia de la prueba».
Además, en la norma propuesta (90 FR 12956) indicamos que tenemos la intención de proporcionar mayor especificidad y precisión en los acuerdos del Mercado para el año fiscal 2026 y posteriores en lo que respecta a las conductas no permitidas por parte de agentes, corredores y corredores web, y abordar los requisitos para garantizar que los agentes, corredores y corredores web hayan obtenido y documentado el consentimiento de los consumidores para recopilar su información de identificación personal y ayudarles a solicitar y/o inscribirse en la cobertura QHP ofrecida a través de la FFE o SBE-FP correspondiente. Estos cambios proporcionarán una orientación adicional y clara a los agentes, corredores y corredores web, así como información adicional sobre cómo el HHS abordará los incumplimientos. En la norma propuesta, solicitamos comentarios sobre lo que debería abordarse en los acuerdos del Intercambio para el año fiscal 2026 y posteriores, las prácticas de supervisión de los estados, las directrices para obtener y documentar el consentimiento de los consumidores, cómo proteger a los consumidores de inscripciones indebidas y la mejora de la supervisión de los agentes, corredores y corredores web.
Tras considerar los comentarios y por los motivos expuestos en la norma propuesta y en nuestras respuestas a los comentarios más adelante en esta sección de la norma definitiva, estamos ultimando esta disposición tal y como se propuso. Estas disposiciones son importantes medidas de protección del consumidor que abordan preocupaciones de larga data con respecto a la aplicación de la ley contra agentes, corredores y corredores web que incumplen la normativa. Dado que estas preocupaciones existen independientemente de los niveles de subsidio establecidos por el Congreso, estamos finalizando estas disposiciones para que sean *27100 aplicables a partir de la fecha de entrada en vigor de esta norma y en adelante. A continuación, resumimos y respondemos a los comentarios públicos recibidos sobre el uso del criterio de «preponderancia de la prueba» a la hora de tomar medidas coercitivas por incumplimiento de agentes, corredores y corredores web en virtud de los apartados (g)(1) a (3) del artículo 155.220, así como sobre nuestra definición propuesta de «preponderancia de la prueba» en el artículo 155.20.
Por último, las respuestas de CMS a los comentarios presentados sobre la versión propuesta de la norma publicada en marzo (CMS-9884-P; 90 FR 12942-01) proporcionan un contexto adicional. En particular, algunos comentaristas se opusieron a la propuesta de añadir un criterio de preponderancia de la prueba, alegando que dicho criterio sería demasiado exigente, daría lugar a rescisiones por errores mínimos o infringiría los derechos de los agentes y corredores a un proceso con las debidas garantías. Otros comentaristas especularon que el cambio podría disuadir a los agentes y corredores de ayudar a las personas a inscribirse y limitar la disponibilidad de la cobertura para las poblaciones vulnerables. Los CMS discreparon con estos comentaristas, basándose principalmente en su razonamiento de que los casos civiles y administrativos federales utilizan el criterio y que la subsección 155.220(g)(1) solo permite la rescisión «si, según la determinación del HHS, una constatación específica de incumplimiento o un patrón de incumplimiento es lo suficientemente grave...». A continuación, extractamos las partes de la Norma definitiva que describen estos comentarios de oposición clave y las respuestas de los CMS a los mismos (el texto clave de los comentaristas y los CMS aparece en negrita).
Comentario: Recibimos varios comentarios que afirmaban que el criterio de «preponderancia de la prueba» es demasiado exigente como criterio probatorio para evaluar el posible incumplimiento por parte de agentes, corredores y corredores web. En concreto, los comentaristas afirmaban que la adopción del criterio de «preponderancia de la prueba» facilitaría demasiado a CMS la rescisión de los acuerdos de intercambio con agentes, corredores y corredores web, castigaría a los agentes, corredores y corredores web por errores «mínimos», eliminaría los derechos de los agentes, corredores y corredores web a un proceso con las debidas garantías y privaría a los agentes, corredores y corredores web de su medio de vida.
Respuesta: No estamos de acuerdo con los comentarios que afirman que la norma propuesta es inadecuada para su uso en nuestro marco de rescisión por causa justificada en virtud del artículo 155.220(g)(1) a (3). Como explicamos anteriormente en esta norma definitiva y en la norma propuesta, al proponer la norma de preponderancia de la prueba, tuvimos en cuenta cómo se han utilizado tradicionalmente las normas probatorias en los casos judiciales y la gravedad de las posibles consecuencias que conlleva nuestro marco normativo de rescisión por causa justificada del artículo 155.220(g)(1) a (3), incluido el impacto de esas consecuencias en la capacidad de los agentes, corredores y corredores web para ayudar a los consumidores a inscribirse en la cobertura a través de las FFE y las SBE-FP. Los casos administrativos y civiles federales suelen utilizar el criterio de la preponderancia de la prueba, mientras que los casos penales, para mantener una condena, exigen el criterio más estricto, la culpabilidad «más allá de toda duda razonable», según el cual las pruebas deben ser tan sólidas que no haya ninguna duda razonable sobre la culpabilidad del acusado. Entre esos dos estándares probatorios se encuentra el estándar de «prueba clara y convincente», según el cual el juzgador de los hechos debe tener la convicción inquebrantable de que la veracidad de la controversia fáctica es «altamente probable», *27101 y el estándar de «prueba sustancial», que significa aquellas pruebas relevantes que una mente razonable podría aceptar como adecuadas para respaldar una conclusión. En la norma propuesta, explicamos —y seguimos creyendo— que el criterio de la preponderancia de la prueba es adecuado en nuestro marco de despido por causa justificada en virtud del artículo 155.220(g)(1)-(3), ya que es el criterio utilizado en la mayoría de los casos civiles federales y procedimientos administrativos.
Además, el uso del criterio de preponderancia de la prueba garantizará que, cuando un agente, corredor o corredor web sea objeto de medidas coercitivas en virtud del artículo 155.220(g)(3)(i), CMS generalmente rescindirá sus acuerdos de intercambio, a menos que las pruebas que presenten para resolver el asunto a satisfacción de CMS consistan en pruebas que, en comparación con las pruebas que respaldan la determinación de CMS de un hallazgo específico o un patrón de incumplimiento suficientemente grave, lleven a la conclusión de que el agente, corredor o corredor web era más probable que cumpliera con la ley aplicable, los requisitos reglamentarios y los términos y condiciones de sus acuerdos de intercambio. Esto ayudará a garantizar que los agentes, corredores y corredores web rindan cuentas por el incumplimiento de la legislación aplicable, los requisitos reglamentarios y los términos y condiciones de sus acuerdos de intercambio, evitará que los agentes, corredores y corredores web que incumplan la normativa ayuden a los consumidores a inscribirse en la cobertura a través de las FFE y las SBE-FP, y respaldará la coherencia en la toma de decisiones en nuestras medidas de ejecución en virtud de los apartados § 155.220(g)(1) a (3).
Con respecto a los comentarios que señalan que este estándar probatorio castigará a los agentes, corredores y corredores web por errores «mínimos» y los privará de sus medios de vida, recordamos a los comentaristas que CMS solo toma medidas coercitivas en virtud del artículo 155.220(g)(3)(i) cuando, a su juicio, la conducta de un agente, corredor o corredor web refleje un incumplimiento específico o un patrón de incumplimiento suficientemente grave, y un agente, corredor o corredor web solo podrá ser declarado incumplidor si CMS determina que ha infringido la legislación aplicable, los requisitos reglamentarios o los términos y condiciones de sus acuerdos con Exchange. [FN71]
En cuanto a la afirmación de los comentaristas de que esta norma probatoria elimina los derechos al debido proceso de los agentes, corredores y corredores web, les recordamos que esta política solo formaliza una norma probatoria utilizada en las medidas coercitivas previstas en el artículo 155.220(g)(1) a (3). Cuando un agente, corredor o corredor web sea objeto de una medida coercitiva en virtud del artículo 155.220(g)(3)(i), los CMS notificarán al agente, corredor o corredor web la constatación específica de incumplimiento o patrón de incumplimiento realizada en virtud del párrafo (g)(1) de esta sección, y el agente, corredor o corredor web dispondrá de 30 días a partir de la fecha de la notificación para resolver el asunto a satisfacción de los CMS. Si el agente, corredor o corredor web no presenta pruebas de refutación que resuelvan el asunto a satisfacción de CMS y CMS rescinde sus acuerdos de intercambio en virtud del artículo 155.220(g)(3)(i), el agente, corredor o corredor web tiene derecho a presentar una solicitud de reconsideración al administrador de CMS en un plazo de 30 días naturales a partir de la notificación por escrito de CMS. [FN72] El administrador de CMS proporcionará al agente, corredor o corredor web una notificación por escrito de la decisión de reconsideración en un plazo de 60 días naturales a partir de la fecha en que el administrador de CMS reciba la solicitud de reconsideración, y esta decisión constituirá la resolución definitiva de la agencia. [FN73] El uso del criterio de «preponderancia de la prueba» para determinar si un agente, corredor o corredor web ha infringido la legislación aplicable, los requisitos reglamentarios o los términos y condiciones de su(s) acuerdo(s) de intercambio no altera el marco de refutación y apelación existente. [FN74]
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Comentario: Algunos comentaristas afirmaron que la aplicación de un criterio de «preponderancia de la prueba» aumentará el escrutinio de los agentes, corredores y corredores web, lo que provocará una reducción del número de agentes, corredores y corredores web que estarán dispuestos a ayudar a los consumidores a inscribirse a través de los SBE-FP y FFE en el futuro.
Respuesta: Creemos que es poco probable que la adopción del criterio de «preponderancia de la prueba» aumente el escrutinio de los agentes, corredores y corredores web de tal manera que se reduzca el número de agentes, corredores y corredores web dispuestos a ayudar a los consumidores a inscribirse a través de los SBE-FP y FFE en el futuro. Como explicamos anteriormente en esta norma definitiva, al proponer el criterio de preponderancia de la prueba, tuvimos en cuenta cómo se han utilizado tradicionalmente los criterios probatorios en los casos judiciales y la gravedad de las posibles consecuencias que conlleva nuestro marco de criterios de rescisión por causa justificada en el artículo 155.220(g)(1) a (3), incluido el impacto de esas consecuencias en la capacidad de los agentes, corredores y corredores web para ayudar a los consumidores a inscribirse en la cobertura a través de las FFE y los SBE-FP. Consideramos, pero rechazamos, la adopción de varios estándares probatorios que exigían que los agentes, corredores y corredores web sujetos a medidas coercitivas en virtud de la sección 155.220(g)(1) a (3) cumplieran un nivel de prueba más elevado, y decidimos que el estándar de preponderancia de la prueba es adecuado en nuestro marco de rescisión por causa justificada en virtud del § 155.220(g)(1) a (3), ya que es el estándar utilizado en la mayoría de los casos civiles federales y procedimientos administrativos.
Además, como explicamos anteriormente en esta norma definitiva, nuestra adopción del criterio de «preponderancia de la prueba» mejorará la transparencia para los agentes, corredores y corredores web, y aumentará la confianza del público en las FFE y las SBE-FP, lo que a su vez puede animar a los consumidores a inscribirse en la cobertura a través de las FFE y las SBE-FP con la ayuda de agentes, corredores *27102 y corredores web. Creemos que esta mayor transparencia para los agentes, corredores y corredores web, así como la mejora de la confianza del público, probablemente animarán a los agentes, corredores y corredores web a seguir ayudando a los consumidores a inscribirse a través de las FFE y las SBE-FP.
[…]
Comentarios: Algunos comentaristas sugirieron que la aplicación de un criterio de «preponderancia de la prueba» aumentará el coste de la asistencia sanitaria, limitará la disponibilidad para las poblaciones vulnerables y aumentará la discriminación contra los consumidores. Los comentaristas también sugirieron que los estados deberían tener jurisdicción exclusiva sobre la supervisión de agentes, corredores y corredores web.
Respuesta: No estamos de acuerdo con los comentarios que afirman que la aplicación del criterio de preponderancia de la prueba en el contexto de las medidas de ejecución previstas en el artículo 155.220(g)(1) a (3) aumentará el coste de la asistencia sanitaria, limitará la disponibilidad para los consumidores vulnerables o aumentará la discriminación. El criterio de «preponderancia de la prueba» propuesto no tendrá ningún efecto directo sobre el precio o la disponibilidad de los seguros médicos para los consumidores en los estados FFE y SBE-FP. [FN75] Si los comentaristas pretendían sugerir que el uso del criterio de «preponderancia de la prueba» disuadirá a los agentes, corredores y corredores web de ayudar a los consumidores a inscribirse a través de las FFE y SBE-FP, reduciendo así la accesibilidad y la asequibilidad de la asistencia sanitaria y aumentando la discriminación, remitimos a los comentaristas al debate anterior en esta sección de la norma definitiva, en el que se explica nuestra creencia de que la adopción del criterio de «preponderancia de la prueba» en las medidas de ejecución previstas en el artículo 155.220(g)(1) a (3) probablemente animará a los agentes, corredores y corredores web a seguir ayudando a los consumidores a inscribirse a través de las FFE y las SBE-FP.
Recordamos a los comentaristas que la sección 1312(e) de la ACA establece que el Secretario establecerá procedimientos en virtud de los cuales un estado podrá permitir a los agentes o corredores (1) inscribir a particulares y empleadores en cualquier QHP del mercado individual o de grupos pequeños tan pronto como el plan se ofrezca a través de un intercambio en el estado; y (2) ayudar a los particulares a solicitar créditos fiscales para las primas y reducciones de los costos compartidos para los planes vendidos a través de un intercambio. La sección 1321(a)(1) de la ACA autoriza al Secretario a promulgar reglamentos para cumplir los requisitos del título I de la ACA (que incluye la sección 1312 de la ACA) con respecto al establecimiento y funcionamiento de los intercambios, la oferta de QHP a través de dichos intercambios y cualquier otro requisito que el Secretario considere apropiado. Por último, la sección 1313(a)(5)(A) de la ACA ordena al Secretario que vele por la administración eficiente y no discriminatoria de las actividades de los mercados de seguros médicos y que aplique cualquier medida o procedimiento que el Secretario considere apropiado para reducir el fraude y el abuso en la administración del título I de la ACA.
En conclusión, es difícil predecir con exactitud cómo afectará la nueva norma a los agentes, corredores y corredores web tras su entrada en vigor el 25 de agosto de 2025. Sin embargo, el personal encargado del cumplimiento normativo debe tener en cuenta la nueva norma al analizar los términos de sus acuerdos de intercambio y documentar la alineación con dichos términos.
