La Oficina de Seguros de Virginia publica una guía que aclara los cambios sustanciales y las notificaciones obligatorias para los planes de seguro médico de atención gestionada.

El 22 de julio, la Oficina de Seguros de Virginia (BOI) emitió la Carta Administrativa 2025-02 (la Carta) a todas las aseguradoras autorizadas que ofrecen planes de seguro médico de atención gestionada (MCHIP) en Virginia. La Carta aclara qué constituye un «cambio sustancial» y, por lo tanto, también aclara cuándo es necesario presentar una solicitud ante la BOI.[2] En concreto, la Carta ofrece comentarios sobre la sección 38.2-5802(D) del Código de Virginia, que establece lo que se muestra a continuación (énfasis añadido) y que rige los casos de cambios sustanciales.

D. Ningún MCHIP podrá operar de manera que difiera sustancialmente de la información presentada de conformidad con esta sección. Cualquier cambio en dicha información que dé lugar a cambios operativos que difieran sustancialmente de la información actualmente registrada en la Comisión estará sujeto a la aprobación previa de la Comisión. Si la Comisión no toma medidas sobre una notificación de cambio sustancial en un plazo de treinta días a partir de su presentación, los cambios propuestos se considerarán aprobados. Se considerará que un cambio sustancial en el sistema de prestación de asistencia sanitaria del MCHIP da lugar a cambios operativos que difieren sustancialmente de la información archivada en la Comisión. La Comisión podrá determinar que otros cambios son sustanciales y podrá exigir su divulgación para garantizar un conocimiento completo y preciso de los asuntos y la situación de la aseguradora médica. 

La carta ofrece una visión general de los términos de la sección citada anteriormente, y a continuación la BOI afirma: «Los cambios en el área de servicio pueden constituir un cambio sustancial si afectan a las operaciones financieras de un MCHIP, tal y como se detalla en esta carta», y «Otros posibles cambios sustanciales incluyen un cambio en la red o en las redes por niveles que afecte a las operaciones financieras». A continuación, la BOI proporciona instrucciones para la presentación y una lista de verificación de cambios significativos. En las instrucciones para la presentación, la BOI reitera su norma para la presentación de un cambio significativo en los puntos 1 y 2 (énfasis añadido): 

1. Según lo dispuesto por la ley, una aseguradora médica deberá presentar una solicitud de aprobación antes de efectuar un cambio que difiera sustancialmente de la información que figura actualmente en los archivos de la Comisión. Las aseguradoras médicas deben considerar la importancia de los cambios previstos y solicitar la aprobación previa de cualquier cambio que pueda identificarse razonablemente como que tendrá un impacto sustancial en cualquier momento en el futuro previsible en el sistema de prestación de servicios de salud de MCHIP. La decisión de la aseguradora médica de no solicitar la aprobación previa debe estar respaldada por una consideración razonable y documentada de la importancia. El hecho de no presentar una notificación de un cambio sustancial se considerará una infracción del artículo 38.2-5802 D del Código, sujeta a sanciones de conformidad con el artículo 38.2-218 del Código.

2. Como pauta general, los cambios que requieren aprobación previa de conformidad con el artículo38.2-5802 D del Código incluyen cualquier cambio que pueda aumentar o disminuir los ingresos, los gastos o el patrimonio neto (capital y superávit) de la aseguradora médica en una cantidad que supere el 5 % del patrimonio neto actual de la aseguradora médica. Los cambios previstos incluirán el impacto en el gasto total, los ingresos y el patrimonio neto restantes del año en curso, así como el impacto previsto en los dos años naturales siguientes. Si se observa un cambio del 5 % en cualquiera de los tres periodos, se requerirá la aprobación previa. A efectos de este cálculo, «patrimonio neto actual» significa el patrimonio neto de la aseguradora médica tal y como se detalla en el último estado financiero anual o trimestral presentado.

Estas reflexiones sobre la norma legal parecen estar formuladas con el fin de aclarar la amplia interpretación que hace la BOI del desencadenante del cambio sustancial en la ley, al tiempo que proporcionan algunas directrices útiles. En primer lugar, la BOI deja claro que espera que se considere de forma razonable y documentada por qué ciertos cambios no son «cambios significativos» que requieran aprobación previa. El personal encargado del cumplimiento normativo debe tomar nota de esta expectativa, ya que implica que se deben crear procedimientos de cumplimiento documentados para los casos que se acerquen, pero no superen, el umbral de importancia relativa para la aprobación previa.

En segundo lugar, la BOI establece un umbral financiero con respecto al cual las aseguradoras pueden evaluar la razonabilidad de su análisis, para cambios «que probablemente aumenten o disminuyan los ingresos, gastos o patrimonio neto (capital y excedentes) de la aseguradora en una cantidad que supere el 5 % del patrimonio neto actual de la aseguradora». Presumiblemente, si es poco probable que un cambio aumente o disminuya esos parámetros financieros en más del 5 % del patrimonio neto, ese hecho podría utilizarse como un componente de la consideración documentada de la no materialidad por parte del personal encargado del cumplimiento.

En tercer lugar, la BOI describe un alcance temporal para el análisis del umbral del 5 % que incluye los impactos en el año natural actual y los dos años naturales siguientes. Esto también lleva a una posible presunción de que, si es poco probable que un cambio aumente o disminuya el patrimonio neto en los próximos tres años, el personal encargado del cumplimiento podría documentar ese hecho como parte de su consideración sobre por qué un cambio no es significativo.

Por último, la BOI señala las posibles sanciones por infringir el requisito de notificar cualquier cambio significativo, citando la sección 38.2-218 del Código de Virginia. Dicha sección establece una multa de 5000 dólares estadounidenses por cada infracción consciente o deliberada, una multa de 1000 dólares estadounidenses por cada infracción inconsciente o involuntaria (un total de 10 000 dólares estadounidenses) y la restitución de los daños, si procede.[3]

[1] La sección 38.2-5800 del Código de Virginia define el MCHIP como se muestra a continuación:

«Plan de seguro médico de atención gestionada» o «MCHIP» significa un acuerdo para la prestación de asistencia sanitaria en el que una aseguradora sanitaria se compromete a proporcionar, organizar, pagar o reembolsar cualquiera de los costes de los servicios de asistencia sanitaria para una persona cubierta, de forma prepagada o asegurada, que (i) contiene uno o más acuerdos de incentivos, incluidos los requisitos de acreditación destinados a influir en el costo o el nivel de los servicios de atención médica entre la aseguradora médica y uno o más proveedores con respecto a la prestación de servicios de atención médica, y (ii) exige o crea incentivos diferenciales en el pago de prestaciones para que las personas cubiertas utilicen proveedores que estén directa o indirectamente gestionados, sean propiedad, tengan contrato o estén empleados por la aseguradora médica. Cualquier organización de mantenimiento de la salud, tal y como se define en el artículo 38.2-4300, o compañía de seguros médicos que ofrezca contratos o pólizas de proveedores preferentes, tal y como se definen en el artículo 38.2-3407, o contratos de suscripción de proveedores preferentes, tal y como se definen en el artículo 38.2-4209, se considerará que ofrece uno o varios MCHIP. A los efectos de esta definición, la prohibición de facturación del saldo por parte de un proveedor no se considerará un incentivo diferencial de pago de beneficios para que las personas cubiertas utilicen proveedores que estén directa o indirectamente gestionados, sean propiedad, tengan contrato o estén empleados por la aseguradora médica. Un único plan de seguro médico de atención gestionada puede abarcar múltiples productos y múltiples tipos de diferencias en el pago de beneficios; sin embargo, un único plan de seguro médico de atención gestionada solo abarcará una red de proveedores o un conjunto de redes de proveedores.

[2] La carta está disponible en https://pxl-sccvirginiagov.terminalfour.net/prod01/channel_3/media/sccvirginiagov-home/regulated-industries/insurance/insurance-companies/administration-of-insurance-regulation-in-virginia/administrative-letters/AL-2025-02.pdf.

[3] El artículo 38.2-218 del Código de Virginia establece lo siguiente en su totalidad:

A. Toda persona que, a sabiendas o de forma deliberada, infrinja cualquier disposición del presente título o cualquier normativa promulgada en virtud del mismo será sancionada por cada infracción con una multa de hasta 5000 dólares.

B. Cualquier persona que infrinja, sin conocimiento o intención, cualquier disposición del presente título o cualquier norma, reglamento u orden emitida en virtud del mismo, podrá ser sancionada por cada infracción con una multa de hasta 1000 dólares. A los efectos del presente apartado, una serie de infracciones similares derivadas del mismo acto se limitará a una multa total de hasta 10 000 dólares.

C. No se sancionará ninguna infracción que se derive exclusivamente de un mal funcionamiento del equipo mecánico o electrónico.

D. 

1. La Comisión podrá exigir a una persona que restituya el importe de la pérdida financiera directa real:

a. Por cobrar una tarifa superior a la prevista por la ley o a las tarifas presentadas ante la Comisión por la aseguradora;

b. Por cobrar una prima que la Comisión considere injustamente discriminatoria, limitándose dicha restitución a un período de un año a partir de la fecha de la resolución;

c. Por no pagar las cantidades exigidas explícitamente en las condiciones del contrato de seguro cuando la aseguradora no discute ningún aspecto de la reclamación; y

d. Por retener, malversar o convertir indebidamente cualquier dinero o propiedad recibidos en el curso de la actividad comercial.

2. La Comisión no tendrá competencia para resolver controversias derivadas de este apartado en relación con la restitución entre aseguradoras, asegurados, agentes, reclamantes y beneficiarios.

E. Las disposiciones previstas en esta sección podrán imponerse además de, o sin imponer, cualquier otra sanción o medida prevista por la ley.