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En 2025, el 54 % de todos los beneficiarios de Medicare estaban inscritos en Medicare Advantage (MA).54 El beneficiario medio de Medicare tenía más de 42 opciones entre las que elegir para inscribirse en 2025, y el número total de planes superaba los 3700 en todo Estados Unidos (aunque supuso un descenso del 6 % con respecto a 2024).55
Sin embargo, al igual que otros sectores de la atención médica, el futuro de las organizaciones MA y Medicare Advantage (MAO) puede ser incierto. Las tres partes principales interesadas en MA —las MAO (los planes y los pagadores), los afiliados (los beneficiarios de Medicare inscritos en planes MA) y los proveedores y suministradores (y vendedores) que proporcionan artículos y servicios a los beneficiarios de MA— se enfrentan a dificultades que pueden dar lugar a cambios insignificantes en el funcionamiento del programa. Otras dificultades adicionales provienen de la incertidumbre política sobre la política sanitaria en general y las reorganizaciones en los CMS.
A continuación se presenta un resumen de los principales retos a los que se enfrentarán cada una de las categorías de partes interesadas de MA durante el próximo año.
MAO. La administración Trump ha estado revisando varias regulaciones y políticas, incluidas las relacionadas con la equidad en la salud y los determinantes sociales de la salud, y varios puntos de la propuesta de norma de MA de los CMS no aparecieron en la norma definitiva, lo que podría requerir un cambio en el enfoque y los esfuerzos de las MAO, pero también podría suponer un ahorro de costes. Los cambios propuestos para la supervisión de agentes y corredores no se han concretado.56 Las MAO siguen estando sujetas a auditorías de validación de datos de ajuste de riesgos (RADV), pero una decisión emitida en septiembre de 2025 falló a favor de una MAO y anuló la norma RADV que permitía la extrapolación de los resultados de los pagos en exceso. El Gobierno ha apelado la decisión ante el Quinto Circuito.
Proveedores de beneficios complementarios. Los planes MA deben proporcionar los mismos «beneficios básicos» que cubre el Medicare tradicional y pueden ofrecer una serie de «beneficios complementarios» adicionales que hacen que un plan concreto resulte atractivo para determinadas categorías de beneficiarios. Aunque en un principio los beneficios complementarios se limitaban a «beneficios relacionados con la salud», normalmente servicios dentales, oftalmológicos y auditivos, en 2019 los CMS ampliaron la definición para incluir asistentes de salud a domicilio, apoyo a cuidadores, servicios de guardería para adultos y masajes terapéuticos. Además, los beneficios suplementarios especiales para enfermos crónicos permiten a las MAO ofrecer beneficios adicionales que tienen una expectativa razonable de mejorar o mantener la salud o la función general de los afiliados. Al menos dos de los mayores proveedores de MA han anunciado que reducirán los beneficios complementarios en 2026, lo que supondrá un reto en términos de ingresos para los proveedores de servicios complementarios.57
Proveedores. Los proveedores clínicos de servicios a las MAO llevan mucho tiempo frustrados por sus relaciones con los planes MA y, según se ha informado, varios proveedores destacados han dejado de participar en redes de pagadores específicas o de aceptar sus planes como cubiertos.58 Entre las razones de estas tensas relaciones se encuentran los bajos reembolsos, las difíciles prácticas de autorización previa y los lentos calendarios de pago. Además, los proveedores pueden ser responsables de las reclamaciones presentadas tanto por la MAO como a la MAO. Por ejemplo, los proveedores pueden ser nombrados como demandados en casos civiles de la Ley de Reclamaciones Falsas si no cumplen con las normas de cobertura y pago de la MAO específicas de esa MAO (las 3700), por las que recibieron el pago de la MAO (que recibió el pago de Medicare).59 El Departamento de Justicia identificó al menos a un grupo médico y a partes relacionadas como demandados en un caso en el que se alegaba la falsificación de códigos de diagnóstico para aumentar los pagos a una MAO.60
Afiliados. Como se ha señalado anteriormente, el número total de opciones de planes para los afiliados ha disminuido, aunque sigue pareciendo adecuado. Aunque la Norma Definitiva del Año Calendario 2024 de los CMS aclaró varias disposiciones importantes diseñadas para proteger a los beneficiarios, siguen existiendo preocupaciones, en particular con respecto al enfoque de las MAO en materia de gestión de la utilización, que puede aumentar el tiempo de espera para recibir los servicios o denegarlos por completo. Algunas MAO están recortando prestaciones complementarias muy populares. En otras palabras, los afiliados pueden encontrarse con menos opciones de planes y menos prestaciones. En 2025, los pagos de las MA son un 20 % más elevados por persona que para beneficiarios similares en el Medicare tradicional, lo que podría llamar la atención de los CMS o del Congreso para recortar los pagos de las MAO, lo que daría lugar a una reducción de los servicios prestados a los afiliados.
Conclusiones. Mientras Estados Unidos sigue luchando por encontrar la forma de ofrecer una asistencia sanitaria adecuada y rentable, las partes interesadas, entre las que se incluyen las MAO, los beneficiarios/afiliados y los proveedores y vendedores, pueden enfrentarse a cambios más inmediatos en el próximo año.
[54] Nancy Ochieng et al., Medicare Advantage en 2025: Actualización de inscripciones y tendencias clave, Kaiser Family Found. (28 de julio de 2025), https://www.kff.org/medicare/medicare-advantage-enrollment-update-and-key-trends/.
[55] Meredith Freed et al., Medicare Advantage 2025 Spotlight: A First Look at Plan Offerings,
Kaiser Family Found. (15 de noviembre de 2024), https://www.kff.org/medicare/medicare-advantage-2025-spotlight-a-first-look-at-plan-offerings/#:~:text=Number%20of%20Plans%20Available%20to%20Beneficiaries.,only%20available%20to%20select%20populations.
[56] CMS, Compensación de agentes y corredores, https://www.cms.gov/medicare/health-drug-plans/managed-care-marketing/medicare-marketing-guidelines/agent-broker-compensation.
[57] Nona Tepper, Los planes Medicare Advantage se alejan de los beneficios complementarios, Modern Healthcare (25 de septiembre de 2025), https://www.modernhealthcare.com/insurance/mh-medicare-advantage-supplemental-benefits-2026/?utm_content=article1-readmore&utm_source=modern-healthcare-am&utm_medium=email&utm_campaign=20250925.
[58] Jakob Emerson, Los hospitales están abandonando los planes Medicare Advantage a diestro y siniestro, Becker’s Hosp. Rev. (27 de septiembre de 2023), https://www.beckershospitalreview.com/finance/hospitals-are-dropping-medicare-advantage-left-and-right.html (13 de noviembre de 2023).
[59] Departamento de Justicia, comunicado de prensa, Lincare Holdings acuerda pagar 29 millones de dólares para resolver las reclamaciones por sobrefacturación a Medicare por equipos de oxígeno en el mayor acuerdo por fraude sanitario jamás alcanzado en el este de Washington (28 de agosto de 2023), https://www.justice.gov/usao-edwa/pr/lincare-holdings-agrees-pay-29-million-resolve-claims-overbilling-medicare-oxygen.
[60] Departamento de Justicia, comunicado de prensa, El proveedor de Medicare Advantage Seoul Medical Group y partes relacionadas pagarán más de 62 millones de dólares para resolver una demanda por la Ley de Reclamaciones Falsas (26 de marzo de 2025), https://www.justice.gov/opa/pr/medicare-advantage-provider-seoul-medical-group-and-related-parties-pay-over-62m-settle.
