Medicare Advantage: Las nuevas directrices de cumplimiento de la OIG tienen implicaciones para los proveedores

Antecedentes 

El 3 de febrero de 2026, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos publicó la tan esperada Guía del Programa de Cumplimiento Específico para el Segmento Industrial de Medicare Advantage (Medicare Advantage ICPG). 

El ICPG de Medicare Advantage tiene por objeto identificar las áreas de riesgo para quienes se comprometen o participan en Medicare Advantage, proporcionar recomendaciones y consideraciones prácticas para mitigar esas áreas de riesgo, y destacar otra información importante que la OIG cree que las partes deben tener en cuenta al evaluar los programas de cumplimiento. 

Aunque gran parte del ICPG de Medicare Advantage está dirigido a las organizaciones de Medicare Advantage (MAO), la OIG también analiza las responsabilidades de las MAO en la supervisión de los proveedores y otros socios. Este análisis se centra en las áreas identificadas como más susceptibles de afectar a los proveedores que prestan servicios a los beneficiarios de Medicare Advantage. 

Al igual que con las guías de cumplimiento anteriores de la OIG, el cumplimiento de las recomendaciones de la OIG no es obligatorio. Sin embargo, las guías de la OIG suelen aclarar los pasos y parámetros que la OIG espera que se sigan para demostrar que un programa de cumplimiento está bien diseñado y es eficaz. 

Implicaciones para los proveedores de Medicare Advantage ICPG

Aplicabilidad. Según las normativas vigentes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), las entidades de primer nivel, subordinadas o relacionadas (FDR) ya están sujetas a requisitos específicos y definidos del programa de cumplimiento a través de sus contratos con las MAO. Sin embargo, la OIG deja claro que el ICPG de Medicare Advantage no se limita a las FDR, sino que está destinado a un grupo más amplio al que denomina «partes MA», definido como cualquier entidad o individuo que participe o se dedique al programa Medicare Advantage. Esto sugiere que los proveedores que no cumplen la definición reglamentaria de FDR pueden seguir siendo considerados, tanto por las MAO como por la OIG, sujetos a las expectativas de cumplimiento si desempeñan funciones relacionadas con Medicare Advantage. 

Supervisión de terceros. El ICPG de Medicare Advantage dedica una sección completa a la supervisión de terceros. La OIG reconoce que las MAO pueden delegar una serie de funciones a terceros. Algunos de estos terceros pueden incluir FDR, que tienen requisitos de cumplimiento específicos establecidos en las regulaciones de los CMS. En consecuencia, el ICPG de Medicare Advantage establece que, para determinar el nivel de supervisión adecuado sobre terceros, las MAO deberán determinar si los terceros son FDR. Independientemente de si un tercero cumple con la definición de FDR, la OIG recomienda que las MAO y otras partes de MA consideren las funciones de los terceros al evaluar los posibles riesgos de cumplimiento que surgen de esas relaciones y calibren una estrategia de cumplimiento adecuada. 

Los factores que las partes MA deben tener en cuenta al desarrollar una estrategia de cumplimiento en relación con terceros incluyen:  

1. Los tipos de tareas que un MAO ha delegado a terceros;
2. Los riesgos de cumplimiento asociados a esas tareas;
3. La sofisticación del tercero y la infraestructura de cumplimiento preexistente; y
4. Tendencias actuales en materia de aplicación y supervisión por parte del gobierno.

Diligencia debida de terceros. El ICPG de Medicare Advantage también recomienda que las MAO lleven a cabo una diligencia debida básica de terceros antes de delegar cualquier función del programa. Esta diligencia debida debe incluir una evaluación inicial de riesgos para determinar el nivel de cumplimiento o el riesgo de fraude y abuso que supone trabajar con un tercero en particular. 

Para determinar el nivel de riesgo, se recomienda a los MAO que evalúen, entre otras cosas:

• El alcance de las funciones delegadas y si implican tareas de mayor riesgo o sensibles, como la interacción directa con los afiliados a Medicare Advantage, el marketing u otras funciones que se solapan con áreas de riesgo de fraude, despilfarro y abuso.
• Si el tercero es un FDR;
• La experiencia previa de la tercera parte en el trabajo con MAO y otras entidades sanitarias, así como su comprensión de los riesgos asociados con la asunción de las obligaciones de las MAO.
• El nivel de sofisticación del tercero;
• La experiencia en datos y la capacidad de la tercera parte para comunicar la información de manera oportuna; y
• Si el tercero está inscrito en Medicare.

Consideraciones sobre el cumplimiento. Por último, el ICPG de Medicare Advantage señala que, al redactar acuerdos entre las MAO y terceros, es habitual que las MAO garanticen derechos y obligaciones específicos relacionados con el cumplimiento por parte de los FDR. Esto incluye certificaciones que abordan la estructura y el funcionamiento del programa de cumplimiento del tercero, requisitos para realizar controles periódicos de los empleados y las entidades subordinadas con respecto a la Lista de personas y entidades excluidas de la OIG, obligaciones de informar sobre posibles infracciones, derechos de auditoría y supervisión, y otras disposiciones relacionadas con el cumplimiento.

La OIG señala además que existen consideraciones especiales en materia de cumplimiento para los proveedores que también son FDR y recomienda programas de cumplimiento cuidadosamente adaptados para garantizar una supervisión adecuada, incluso cuando se hayan delegado funciones. Las MAO también deben identificar oportunidades para formar directamente a sus FDR en materia de obligaciones de cumplimiento, en lugar de confiar únicamente en que los FDR se formen por sí mismos.

Conclusión

El ICPG de Medicare Advantage sugiere que las expectativas de cumplimiento de la OIG van más allá de las MAO y los FDR designados formalmente. Incluso si un proveedor no cumple con la definición reglamentaria de un FDR, la OIG indica que espera que dichos proveedores sigan estando sujetos a cierta supervisión por parte de la OIG y las MAO. Los proveedores que se alineen de forma proactiva con las prácticas recomendadas por el ICPG de Medicare Advantage estarán en mejores condiciones para participar con éxito en el ámbito de Medicare Advantage en un entorno de cumplimiento cada vez más estricto.

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