Medicare Advantage：2023年最终规则聚焦健康的社会决定因素与医疗服务利用审查

美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2022年12月发布拟议规则（Proposed Rule）^{后，现正式颁布}修订最终规则（^FinalRule）^，对医疗保险优势计划（MA或C部分）、医疗保险成本计划、医疗保险处方药福利（D部分）项目以及老年人全包式护理计划（PACE）的法规进行重大修订。  这些变更可能对MA组织（MAOs）、MAO服务提供商及供应商，以及医疗保险管理式护理受益人产生重大影响。

最终规则的生效日期为2023年6月5日，其中条款适用于2024年1月1日开始的保险覆盖（序言部分已注明若干例外情况）。  非CMS评论者已开始质疑被标注为"澄清条款"的政策生效日如何确定。读者应仔细研读最终规则的前言部分（Preamble），因CMS在回应近千条广泛意见时，已在此处纳入了大量背景说明性评论。

在序言部分，CMS声明其计划在后续规则制定中处理拟议规则中剩余的提案。根据CMS的总结^³，最终规则的主要修订影响以下重点领域：

• C/D部分质量评级体系；
• C部分中的健康公平性；
• 利用管理要求；
• C/D部分 营销；
• 行为健康在C部分；
• C部分合同终止的参保人通知要求；
• 有限收入新符合资格过渡期（LI NET）；以及
• 扩大D部分低收入补贴的适用范围

本文将重点探讨最终规则中关于健康公平与利用管理的条款。

健康公平性（^第四部分）：健康的社会决定因素与健康公平性

最终规则对医疗补助计划健康公平要素进行了四项主要更新。这些变更与美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2023年2月发布的《2022-2032年健康公平框架》保持一致，旨在解决美国医疗体系中长期存在的公平性问题。

这些修改旨在支持医疗保健中的非医疗环节，尤其是促进医疗服务的获取。当鼓励服务不足或被遗漏的人群获得医疗服务时，医疗提供者能够更早发现并治疗问题，从而改善整体治疗效果，最大限度地减少健康差异。

首先，最终规则明确并扩展了以文化适宜方式提供医疗服务的义务。该条款将更名为"确保公平获取医疗保险优势计划（MA）服务"，其适用范围将从原先"英语能力或阅读能力有限、具有多元文化及种族背景的人群^"⁵，明确扩展至以下群体：

1. 英语能力或阅读能力有限；
2. 属于种族、文化、种族或宗教少数群体；
3. 残疾人；
4. 自认为是女同性恋、男同性恋、双性恋或其他多样性取向的人；
5. 自认为跨性别者、非二元性别者及其他多元性别身份者，或出生时具有双性特征的人；
6. 居住在农村地区及其他贫困程度较高的地区的人；以及
7. 否则将因持续贫困或不平等而受到不利影响。

最终规则阐明，该清单始终旨在涵盖"所有参保人"，即使其未明确归入列举类别，而扩充的示例将更清晰地体现医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的意图。

其次，医疗保险机构需在其服务提供商名录中补充以下信息：

• 各服务提供商使用的非英语语言；以及
• 为肢体残疾人士（包括使用美国手语者）提供服务提供者/地点的无障碍环境。

CMS的MA和第1876节费用计划提供者目录模型（该模型阐述了提供者目录的最佳实践）已鼓励MA组织纳入这两项要素。因此，最终规则将此前建议转化为实际监管要求。但需注意，CMS尚未最终确定其关于要求MA组织在其提供者目录中标注阿片类药物使用障碍治疗（MOUD）豁免提供者的提案。

第三，最终规则将要求医疗保险组织为数字健康素养较低的参保人提供数字健康教育。随着远程医疗覆盖范围的扩大，CMS希望此项指导能帮助缩小远程医疗使用差距。CMS在最终规则中阐明，远程医疗获取差距对本已存在健康差异的人群造成负面影响，部分原因正是源于数字健康素养不足。  医疗保险组织提供的此项服务旨在通过指导参保人获取和使用远程医疗福利，最大限度缩小这些差距。医疗保险组织需根据要求向CMS提供其数字健康教育的相关信息。

第四，最终规则修订了医疗保险管理组织（MAO）质量改进（QI）计划的要求。具体而言，MAO现需在其质量改进计划中纳入至少一项专门针对缩小参保者健康差异的活动。此项变更旨在拓展MAO解决医疗保健差距的途径，超越质量改进计划法规中既有的有限要求。  例如，CMS建议可采取以下措施："改善沟通机制、开发并使用符合语言文化背景的宣传材料（分发给参保人或用于沟通）、聘用双语员工、开展社区外展活动或类似举措。"^⁶

利用管理要求

作为最终规则所设防护措施的依据，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，其收到的反馈显示，医疗保险优势计划（MA）中的利用管理措施——尤其是事前授权——有时会阻碍患者获得医疗必需护理。⁷CMS进一步援引了监察长办公室（OIG）近期报告的结论，该报告批评了MA计划当前的事前授权实践，并建议CMS采取具体措施解决监察长办公室的关切：不当拒绝可能导致受益人无法及时获得医疗必需护理。  该最终规则规定了"可接受福利设计的最低标准……同时建立了重要的[受益人]保护措施……^"。

在序言中，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，正如2020年6月最终规则最初所述，医疗保险优势计划（MAOs）必须在与传统医疗保险相同条件下覆盖所有A和B部分福利（临终关怀服务及肾脏获取费用除外）。⁹在最终规则中，CMS得出结论：这一基本原则意味着传统医疗保险计划中的支付与覆盖限制或条件——例如服务提供方资质、服务提供场所、相关国家覆盖决定（NCDs）和地方覆盖决定（LCD^s）的采纳标准及其他实质性条件——均适用。——例如服务提供者资格、服务场所限制、相关国家覆盖决定(NCDs)与地方覆盖决定(LCDs)的标准及其他实质性条件——均适用于界定《联邦法规汇编》第42卷第422.100(c)条定义的基本福利范围。  医疗保险优势计划（MA计划）在提供服务及承保时，若未完全满足传统医保（基本福利）的承保条件，其灵活性仅限于提供补充福利的形式。

基本福利：保障标准的适用CMS指出： "与传统医保中的MACs类似，我们要求MA组织依据NCDs、LCDs及其他适用覆盖标准作出医疗必要性决策……以判定某项服务或物品是否符合合理、必要且可纳入Medicare A或B部分的标准。¹⁰MA计划仍可实施使用管理措施，但必须限制用于拒绝覆盖的标准，确保基本福利的可及性。"

三日住院。¹¹除传统医保的基本福利外，最终规则指出医疗保险优势组织（MAOs）可能需满足某些额外承保要求（或机遇）。  作为适用于MA计划但不适用于传统医疗保险的覆盖标准应用示例，CMS援引了第422.101(c)节的现行规定：MA组织可选择将"无需前期合格住院治疗即可获得的出院后专业护理机构(SNF)护理"纳入其医疗保险覆盖范围，作为偏离传统医疗保险覆盖标准的特殊规则。  该规则赋予MA计划将此类住院作为基本福利（而非补充福利）纳入保障的灵活性。该规则目前仍适用（现已重新编号为§ 422.101(c)(2)）。

两点午夜规则基准适用。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）确认了《联邦法规汇编》第42卷第412.3条（住院入院覆盖标准）的适用性，同时承认该条款属于传统医疗保险的支付规则。¹²"传统医保将该标准视为覆盖规则或支付规则均无关紧要，因二者均涉及A/B部分下医保受益人可获福利的项目及服务范围^。"¹³本节中，CMS区分了"两夜规则"基准（42 C.F.R. § 412.3(d)），该基准明确了何时住院入院将被视为CMS覆盖范围。  该基准适用于医疗保险优势计划（MA），但"两午夜推定"（本质上是一种审计方法，即当两午夜基准适用时，医保承包商不再审查主治医师关于住院治疗具有医疗必要性和合理性的医嘱）不适用于MA计划。

仅限住院（IPO）清单适用于医疗保险优势计划（MA）。修订后的第422.101(b)(2)条明确了IPO的适用范围。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，当基本福利存在相关条件（包括服务处方环境设定）时，医疗保险优势计划必须满足这些条件才能被视为基本福利。若相同服务在替代环境中提供，则应视为补充福利^。14

药物治疗。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）在详细讨论了药品与其他承保项目及服务的覆盖差异后，阐明了其不拟修订当前B部分阶梯治疗相关法规的原因。^¹⁵

何时MAO可应用其内部承保标准？ 当某项服务或项目的承保标准尚未完全确立时，MA计划可依据当前公开发布的、广泛采用的治疗指南或临床文献中的现有证据，制定内部承保标准。  修订第422.101(b)(6)(i)条以明确：当需补充未列明的额外标准来解释或完善通用条款，以确保医疗必要性判定的一致性时，即视为覆盖标准尚未完全确立； 全国性覆盖决定（NCDs）或地方性覆盖决定（LCDs）包含明确允许在超出其列明适应症范围情况下予以覆盖的灵活性条款；或不存在任何规定覆盖标准的适用医疗保险法规、条例、NCDs或LCDs。

内部覆盖标准要求什么？医疗保险组织（MAOs）必须公开说明其标准，包括：标准内容；标准依据；以及如何在医疗必要性个别判定中考虑第422.101(c)(1)条规定的具体信息与考量因素。基于内部标准的拒付通知必须载明所适用的具体标准。  针对涉及依赖InterQual和MCG工具的咨询，CMS明确表示：若未遵守第422.101(b)和(c)条及第422.566(d)条要求而单独使用这些工具，将被禁止。  但医疗保险管理机构（MAO）若能确保所用产品符合第422.101(b)和(c)款规定，则可采用此类产品。不允许依赖无法考量个人具体情况的算法或软件。拒付决定必须由具备相应医学或医疗保健领域专业知识的医师或其他合格医疗专业人员进行复核。

预先授权的合理使用。¹⁶CMS重申其观点，即"预先授权是医疗保险（MA）法定条款下可接受的利用管理工具"[引文略，且存在部分例外]。该机构驳回了某评论者关于要求MA计划公开预先授权标准的建议。拟议法规第422.138节经微调以澄清文本后正式生效。

医疗连续性。¹⁷终版规则新增医疗连续性要求，将纳入第422.122(b)(8)条，仅适用于基本福利（根据对评论者问题的答复，补充福利不在此列）。  医疗保险协调护理计划须在其与签约提供者的协议中规定：当参保人接受积极治疗期间，经批准的事前授权须在整个批准治疗周期内保持有效（前提是该治疗周期在医学上确有必要，以避免中断护理，并符合包括适用覆盖标准在内的各项因素）。  "治疗周期"拟定义为：针对特定患者特定病症，由患者与提供者共同预先规划并确定的处方治疗方案或治疗流程。CMS同时提议，当参保人已在治疗周期启动后加入MA协调护理计划时（即使服务始于非网络提供者），应设置至少90天的过渡期。  该90天过渡期参照D部分过渡期设定，旨在增强两项计划的一致性。

结论

最终规则包含多项条款，旨在解决近期引发的担忧——即某些医疗保险组织（MAOs）的运营方式不当延误或限制了受益人获得医疗必需且合理的护理。该最终规则可能导致医疗保险组织（MA）计划在满足传统医疗保险基本福利要求时成本增加且灵活性降低。在医疗保险组织（MA）参保人数持续增长的背景下，该最终规则亦可能提升医疗保险受益人的满意度。

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