电子健康记录激励计划作为《2009年美国复苏与再投资法案》的组成部分，预计将在2011至2021年间向符合条件的医疗专业人员（EPs）、合格医院、关键准入医院（CAHs）以及医疗保险优势计划（MA）组织发放超过300亿美元的电子健康记录激励资金，前提是这些机构能"有效运用经认证的电子健康记录技术"。 符合Medicare激励资格的EPs可在五年内获得最高44,000美元/人的补贴；而满足Medicaid患者量要求并符合Medicaid激励资格的EPs，则可在六年内获得最高63,750美元/人的补贴。 （同时符合两项电子健康记录激励计划资格的医疗服务提供者须择一参与。）医院可获得的激励金额取决于医院规模、医保或医疗补助患者数量等因素，但基础支付额为200万美元。尽管医保电子健康记录激励计划以激励支付作为"胡萝卜"，但也以医保支付下调作为"大棒"。 凡在2015日历年度（CY）前未能成为电子健康记录有效使用者的执业医师，其联邦医疗保险医师收费标准支付金额将被下调。 若医疗机构在2015联邦财政年度（FY）前未能成为有效使用者，其市场篮子更新值将被削减。尽管在特定情况下，电子健康记录使用者和医疗机构可能符合"困难豁免"条件，但所有相关方均应审慎评估其电子健康记录实施策略。
有意义的使用
电子健康记录激励计划的核心要求是，符合条件的医院和电子健康记录提供者必须有效使用经认证的电子健康记录技术。该计划采用分阶段实施有效使用标准的策略，将标准分为三个阶段发布。以下将讨论第一阶段和第二阶段，第三阶段将在未来的法规制定中予以处理。
第一阶段
2010年7月28日发布的阶段一有效使用标准要求，电子健康记录提供者（EPs）需达成15项"核心"目标及10项"可选"目标中的5项。符合资格的医院则需满足14项核心目标及10项可选目标中的5项。据美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）称，阶段一标准旨在为电子数据采集与信息共享建立基准。
虽然拟议法规主要针对第二阶段要求，但其中也提出了若干第一阶段要求的修订方案，其中大部分修订在2013年为可选项，而自2014年起将成为第一阶段的强制要求。这些拟议修订内容总结如下： 拟议条例的表3.
第二阶段
拟议的第二阶段有效使用标准旨在延续第一阶段目标，重点在于"在诊疗现场实现持续质量改进，并以尽可能结构化的格式交换信息"。 在第二阶段，CMS要求电子健康记录提供者（EPs）满足17项核心目标及5项选项目标中的3项，而医院则需满足16项核心目标及4项选项目标中的2项。第一阶段几乎所有核心目标和选项目标均已纳入第二阶段。拟议的第二阶段有效使用标准及相关衡量指标详见《拟议法规》表4。
为使医院、电子健康记录供应商及电子健康记录供应商有更多时间准备第二阶段，拟议法规将第二阶段的生效日期从2013年推迟至2014年，适用于2011年首次达成第一阶段有效使用标准的提供者。CMS在拟议法规的表2中总结了建议的实施时间表。
团体申报选项
对于2014日历年度及后续年度，CMS提议允许单一团体执业机构内的医保电子健康记录提供者，通过"批量文件"流程申报核心及选项目标的有效使用数据，替代通过CMS认证网站进行的个体医保电子健康记录提供者认证。 该选项旨在为拥有大量需证明有效使用资质的EP的团体诊所提供行政便利。但每位EP仍须独立满足有效使用门槛要求（即CMS不允许EP通过团体平均值或其他团体示范方式达成门槛）。 各州亦可选择为医疗补助计划（Medicaid）电子健康记录激励计划参与者提供批量申报服务。
针对团体申报选项，CMS拟将医保电子健康记录激励团体定义为：两个及以上电子健康记录激励计划参与者，其各自拥有唯一国家供应商识别码（NPI），且通过供应商注册、连锁与所有权系统（PECOS）关联至同一税务识别号（TIN）的团体执业机构。 CMS就团体报告选项征求公众意见，该选项允许团体以汇总形式为其EPs提交报告，而非按个体EP分别申报。
CMS同时表明仍在审议与团体报告及团体付款分配相关的系列问题，并就团体报告选项及若干关联议题征集意见，包括：
- 集团报告的集团定义
- 是否应采用类似医师质量报告系统（PQRS）的团体自我提名流程，或另设团体识别机制
- 该团体是否应被要求使用相同的认证电子健康记录技术
- 若所有关联的执业医师在所有地点均无法使用经认证的电子健康记录技术（相同或不同），该团体是否仍应有资格获得激励付款
- 当某一团体成员使用多种无法轻松共享数据的认证电子健康记录技术时，该团体是否应具备资格？
- 对于在多个医疗集团执业或同时在医疗集团和个体执业的医疗服务提供者，其"有意义使用"活动应如何计算？
- 由其他诊所的执业医师（EPs）提供的、受医疗保险覆盖的服务，将如何分配至该团体税务识别号（TIN）
- 在非认证团体中实施的"有意义使用"活动是否及如何计入统计
- 当某项指标未达标时，CMS应如何处理执行机构的个别情况
- 欧洲议会议员决定不参与特定目标的行为，是否应阻止该议员成为该团体中具有实质意义的电子健康记录使用者——前提是其不参与行为仍能使团体达到百分比门槛要求。
- 对于同时服务于联邦医疗保险和联邦医疗补助患者的电子健康记录提供者（EP）群体，其"有效使用"计算应涵盖哪些纳入范围的服务项目？
- 激励付款是否应自动分配给该组，还是EP仍需在注册时将其分配给该组
- 当欧洲议会（EP）已涵盖向其他税务识别号（TIN）开具的账单服务时，是否应允许自动分配？
- 在电子健康记录报告期内，当电子病历提供者（EP）离开其所属团体时，应如何处理其覆盖的服务项目
- 如何处理某一组的付款调整
- 在确保采集必要数据的同时，应考虑哪些替代方案来报告有效使用情况？
临床质量指标（CQMs）
电子健康记录激励计划的另一项重要要求是要求参与医师和医院提交临床质量指标。 第一阶段法规要求医疗服务提供者报告六项CQMs，医院则需报告十五项。在拟议法规中，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）旨在将CQMs与其他CMS及国家级质量评估项目的质量报告要求进行整合，例如医疗质量报告系统（PQRS）、医疗保险共享节省计划（MSSP）以及医疗保险住院患者质量报告计划。 拟议法规还描述了Medicare医疗服务提供者和医院提交CQM的电子报告选项，包括通过CMS指定门户及现有质量报告系统提交。对于Medicaid医疗服务提供者和医院，各州负责指定CQM电子提交流程。
医疗服务提供者CQM
自2014日历年起，拟议法规要求医疗服务提供者满足12项CQM。 这些CQM将适用于所有执行人员在2014和2015日历年的电子健康记录报告周期（及后续年度），无论其处于"有效使用"第一阶段或第二阶段。
CMS正考虑为执行人员提供两种CQM报告方案，并征集公众对两种方案优劣的意见。 首选方案要求电子健康记录使用者选择以下任一方式报告：1）提交拟议法规表8中的12项临床质量指标（涵盖六个领域各至少一项指标，即方案1a）；或2）提交拟议法规表6中的11项核心临床质量指标加表8中任意一项指标（即方案1b）。上述两种方案将择一实施。 第二种报告方案规定：若医保参与者通过认证电子健康记录技术，在PQRS系统电子健康记录报告选项下提交并合格报告PQRS临床质量指标，则视为满足医保电子健康记录激励计划的CQM报告要求。
CMS同时提议允许医疗团体在2014财年及后续年度采用三种"团体报告方案"提交CQM数据。 在这些团体报告选项下，单一团体执业内的EP可选择以团体整体层面而非个体层面报告CQM数据。此机制类似于医疗补助EP可在团体或诊所层面汇总医疗补助患者数量的做法，体现了CMS对大型医疗实践中数据收集与报告所涉行政挑战的认可。 团体报告选项仅适用于所有成员均已完成第一阶段首年考核的团体。三种报告选项均可供联邦医疗保险EP使用，但医疗补助EP仅能选择首项选项（具体由各州自行决定）。三种选项包括：
- 两个或多个执业医师（EP），每个都拥有一个唯一的医疗执业者编号（NPI），该编号关联于一个拥有统一纳税人识别号（TIN）的团体执业机构。
- 参与医疗保险早期采用者计划（MSSP）及先锋责任医疗组织（ACO）模式测试的医疗保险早期采用者，在MSSP框架下使用认证电子健康记录（EHR）提交ACO指标时
- 通过PQRS团体实践报告选项，使用经认证的电子健康记录系统满意地报告PQRS临床质量指标的Medicare扩展计划（EP）
医院临床质量指标（CQMs）
自2014财年起，医院须从49项临床质量指标中满足24项要求，且需涵盖六个领域各至少一项指标。这六个领域包括：患者及家属参与度、患者安全、护理协调、人群与公共卫生、医疗资源高效利用、临床流程/效果。 拟议的CQM标准将于2014财年起适用于所有医院，无论其是否处于"有效应用"计划的第一阶段或第二阶段。医院CQM的拟议清单详见《拟议条例》表9。
拟议法规的其他重点内容
医疗保险支付调整
若医院及电子健康记录提供者（非院内电子健康记录提供者除外）未能在2015年前证明其对认证电子健康记录技术具有实质性使用，美国医疗保险和医疗补助服务中心将实施处罚措施，以降低医疗保险支付金额的形式执行。 为避免此类支付调整，医院和执业医师必须在2013年证明有效使用，或若延至2014年，则需在财政年度（医院）或日历年度（执业医师）结束前至少三个月完成证明。 对于选择领取医疗补助激励金的电子健康记录提供者，仅在支付年度1获得激励金的"采用、实施或升级"（AIU）认证电子健康记录技术，不足以避免联邦医疗保险支付调整。
在拟议法规中，CMS还为执业医师和医院界定了三类医疗保险支付调整的例外情形：1）缺乏互联网可用性或获取信息技术基础设施存在障碍；2）针对新执业医师或医院的限时例外（否则将无法避免支付调整）；3）自然灾害等不可预见情况（按个案处理）。 CMS正征询公众意见，探讨是否应增设第四类例外情形：即因临床特征限制医疗服务提供者与患者的互动，且无法控制执业地点认证电子健康记录技术可用性所导致的情况。医院须在支付调整年度的财政年度4月1日前申请困难豁免，执业医师则需在支付调整年度的日历年度7月1日前提出申请。
关于医院所有权变更的情况，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）同时明确指出，联邦医疗保险支付调整与医院的CMS认证编号（CCN）相关联。例如，若A医院达到电子健康记录（EHR）技术认证的有效使用标准后并入B医院，而B医院保留其CCN但未达到有效使用标准，则自2015年起将适用支付惩罚性调整。
申诉权
第一阶段法规规定各州须在医疗补助电子健康记录激励计划下建立申诉程序，但未针对医疗保险电子健康记录激励计划设立申诉流程。 在拟议法规中，CMS提出了一项流程，允许Medicare电子健康记录激励计划中的合格提供者（EP）、符合条件的医院、社区医院（CAH）、代表EP的合格医疗保险（MA）组织以及合格的MA附属医院，在质疑提供者是否达到电子健康记录激励计划标准（而非质疑标准本身）时，就Medicare按服务收费电子健康记录激励计划提出申诉。具体而言，CMS提议允许三类Medicare申诉：
1. 资格申诉（可由合格提供者、合格医院及社区医院提出），即当提供者本应获得付款，却因自身无法控制的情况（如系统故障、自然灾害）而无法获得资格时。
2. 有效使用上诉（可由电子健康记录提供者、符合资格的医院及医疗补助组织代表医疗服务提供者提出），用于对审计结果或其他认定医疗服务提供者未能充分证明有效使用的情况提出异议。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，当审计不利结论由CMS而非州政府作出时，医疗补助电子健康记录提供者和医院亦可通过此行政上诉程序提出申诉。
3. 激励付款申诉（可由Medicare电子健康记录激励计划参与者提交），用于对计算电子健康记录激励付款所依据的申领数量提出异议。
拟议条例还规定了提起上诉的截止期限以及与这些上诉程序相关的其他行政程序。
医疗补助电子健康记录激励付款计划的修订
拟议法规还为医疗补助电子健康记录激励付款的资格认定和计算方法提供了更多灵活性。
医疗补助患者量计算
欲获得医疗补助电子健康记录激励付款，医疗服务提供者（EP）和医院须满足医疗补助或贫困患者量门槛：EP为30%，医院为10%。 为提供更灵活的达标途径，CMS提议将以下情况纳入医疗补助"就诊"定义：所有医疗补助计划参保个人的就诊（即使最终由第三方支付部分或全部服务费用），以及源自第 XXI 条资助的州儿童健康保险计划（SCHIP）扩展人群的医疗补助就诊（但不包括源自单独州资助的CHIP计划的人群）。CMS还为医疗补助支付量的回溯期提供了灵活性。根据拟议法规，参与者可选择基于认证前12个月内的任意连续90天周期计算患者数量，或沿用当前允许的上一历年计算方式。
最后，CMS明确指出，若患者在某一天接受了多位急诊医师的诊疗，则允许将该次就诊计入每位急诊医师的患者量统计中。
医院
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提议将另外12家未持有儿童医院认证编号（CCN）的儿童医院纳入合格医院范围。尽管这些特定医院满足其他资格标准，但由于其不向联邦医疗保险（Medicare）申报医院服务费用，故未持有CCN。为计算医院激励付款，CMS还允许医院灵活采用付款年度之前可获得数据的最近连续12个月期间的成本报告。
最后，拟议条例明确了现行政策：医疗补助计划出院人数及住院日数的统计范围，仅限于根据《社会保障法》第1886(n)(2)(D)条规定可计入医疗保险住院日数的日数。
电子健康记录激励计划（
）美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）同时提出技术性修订，以落实2010年12月15日颁布的《2010年医疗保险和医疗补助延期法案》（Extenders Act）（公法111-309）第205(e)条规定。 在《延期法案》颁布前，希望参与医疗补助电子健康记录激励计划的医疗补助医疗服务提供者（EP）必须提供与获取和实施认证电子健康记录技术相关的特定成本证明文件。《延期法案》规定，只要激励付款不超过净平均允许成本的85%（首年付款为21,250美元），即视为医疗服务提供者已履行该责任。因此，不再需要提供上述证明文件。CMS还实施了若干技术调整，以确保医疗补助资金用于推动专门针对医疗补助患者护理的技术应用。具体而言，CMS提议要求电子健康记录（EHR）专业人员（EP）在计算医疗补助患者数量时所采用的临床场所中，至少有一处配备经认证的EHR技术。
结论
随着拟议法规的发布，医疗服务提供者和电子健康记录供应商可开始根据第二阶段有意义使用要求评估其现有技术与实施策略。 服务提供者还应仔细审阅电子健康记录激励计划的其他拟议变更，包括临床质量指标（CQMs）、团体报告选项，以及医疗补助患者就诊和医疗补助医院的扩展定义。这些拟议变更可能影响电子健康记录参与者（EPs）和医院获得激励付款的资格，因此若最终采纳这些拟议法规，可能需要调整电子健康记录战略、实施计划及成本评估。
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