美国卫生与公众服务部监察长办公室（OIG）近日发布了一份关于远程医疗服务医保支付审查的新报告。本次审查旨在确认医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）是否为符合医保要求的远程医疗服务支付了费用。报告指出，在监察长办公室抽查的索赔案例中，31%不符合远程医疗服务的医保支付条件。 经数据外推计算，OIG估算若从业者严格遵循医保要求提供远程医疗服务，在审计期间医保计划本可节省约370万美元支出。
根据报告结论，向联邦医疗保险计划申报远程医疗服务的医院及医疗机构，其索赔申请可能面临复核，以确认患者位于符合资格的发起地点且满足法定覆盖条件。服务提供方应持续确保其远程医疗项目及索赔申请符合联邦医疗保险要求，包括覆盖范围、编码规则及文件记录规范。
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监察长办公室医保远程医疗项目
正如我们去年夏天讨论的那样，监察长办公室（OIG）的医保远程医疗审查项目最初于2017年7月作为对监察长办公室2017年工作计划的补充而宣布。该项目描述如下：
Medicare B部分承保远程医疗清单所列服务的费用，前提是这些服务需通过交互式电信系统提供，且满足特定条件（42 CFR § 410.78(b)）。为支持农村地区获得医疗服务，Medicare支付通过实时交互式视频会议提供的远程医疗服务费用，该服务需由位于农村起始地点的受益人与位于远端地点的执业医师共同完成。 符合资格的发起站点必须是执业医师的诊所或指定医疗机构，而非受益人的住所或办公室。对于在远端站点提供的远程医疗服务，若其对应的发起站点未提交相应索赔，我们将对已支付的医疗保险索赔进行审查，以确定该服务是否符合医疗保险要求。"
监察长办公室（OIG）的审查工作源于2016年7月医疗保险支付咨询委员会（MEDPAC）发布的题为《医疗保险与医疗保健交付体系》的报告。该报告专门设章详述了远程医疗服务与医疗保险计划的关系。报告研究发现，医疗保险专业服务费索赔若未关联原发地机构设施费索赔，则更可能涉及不可报销的远程医疗支付。 OIG随后分析了2014至2015年（审计期间）的远程医疗索赔数据，发现超过半数由医疗保险支付的专业远程医疗索赔未匹配对应的原始地点设施费用索赔。因此，OIG将审查重点聚焦于通过远程地点申报、却未对应原始地点费用的远程医疗索赔。
监察长报告发现远程医疗服务存在不当支付
在该项目中，监察长办公室审查了191,118份由联邦医疗保险支付的远程医疗索赔，总额达1380万美元，这些索赔未附有对应的初始服务地点索赔记录。 随后，监察长办公室对100份分层随机抽样的索赔申请进行了提供者支持文件审查，以确定相关服务是否符合医疗保险对远程医疗服务的支付要求。监察长办公室发现，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）支付的部分远程医疗索赔涉及不符合医疗保险要求的服务项目。
在抽样调查的100项索赔中，OIG认定其中69项服务符合联邦医疗保险远程医疗报销要求。然而，其余31项索赔中，OIG认定相关服务不符合联邦医疗保险要求。具体而言：
- 24项索赔 因受益人在非农村地区接受服务而被 拒付（例如，某患者的就诊地点为弗吉尼亚州林奇堡市的一家医生诊所，该地属于大都市统计区）。
- 7项索赔 由不符合资格的机构提供者开具 账单；
- 3项索赔涉及 在未经授权的初始地点为受益人提供的服务（其中两名受益人在其住所接受服务，另一名受益人则在独立肾脏透析机构接受服务）；
- 2项索赔涉及 通过不可接受的通信方式提供的服务（其中一项为异步通信，另一项为电话通信）；
- 1项索赔涉及 非承保服务；
- 1项索赔涉及 由美国境外医师提供的服务（一名居住于巴基斯坦并从事精神病学执业的医师，通过远程医疗技术为位于美国乡村医疗中心的患者提供精神病学咨询服务。由于该医师位于美国境外，该服务不予报销）。
根据监察长办公室（OIG）的报告，这些缺陷的出现是由于医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）未能确保：（1）对远程医疗索赔编辑无法实施的错误支付实施监督并予以拒绝；（2）所有承包商索赔编辑机制均已到位；（3）执业医师知晓联邦医疗保险远程医疗要求。
监察长办公室报告建议医疗保险和医疗补助服务中心采取三项措施解决该问题：
- 定期开展付款后审查，对远程医疗索赔编辑无法实施的错误付款予以拒付；
- 与联邦医疗保险承包商合作，实施《联邦医疗保险索赔处理手册》中列出的所有远程医疗索赔编辑规则；以及
- 为从业人员提供关于联邦医疗保险远程医疗要求及相关资源的教育和培训课程。
CMS同意监察长的建议。
联邦医疗保险对远程医疗服务的覆盖范围
在向联邦医疗保险（Medicare）申报远程医疗服务费用前，医院或医疗服务提供者必须充分理解并遵守联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规定的具体承保条件。当前联邦医疗保险对远程医疗服务的承保范围有限，相关承保限制依据《社会保障法》的法定条款确立。 若要显著扩大Medicare的远程医疗覆盖范围，需由国会立法推动。近期签署的《两党预算法案》将于2019年解除部分限制，但在该法案生效前，Medicare对远程医疗服务的覆盖仍需满足五大核心条件。
- The beneficiary is located in a qualifying rural area (providers can check if the originating site is in a qualifying rural area by using the Medicare Telehealth Payment Eligibility Analyzer</A>);
- 受益人位于八类符合资格的医疗服务提供机构之一（即：医生或执业医师诊所；医院；关键接入医院；乡村卫生诊所；联邦合格健康中心；基于医院或关键接入医院的肾脏透析中心（含分支机构）；专业护理机构；以及社区心理健康中心）；
- 该服务由十类远程执业人员之一提供，这些人员有资格为远程医疗服务提供并接收联邦医疗保险付款（即：医师；执业护士；医师助理；助产士；临床专科护士；注册麻醉护士；临床心理学家；临床社会工作者；注册营养师；以及营养专业人员）。
- 受益方与远程站点执业者通过交互式音视频通信系统进行沟通，该系统支持双方实时交流（阿拉斯加州和夏威夷州在示范项目下提供存储转发服务）；以及
- 该服务的CPT/HCPCS（当前程序术语/医疗保健通用程序编码系统）代码在2017日历年度（或当年）医保远程医疗服务覆盖清单中予以明确标注。
为向联邦医疗保险（Medicare）申报远程医疗服务费用，远程诊疗点的执业医师必须完全符合上述各项要求。若服务未满足所有上述条件，联邦医疗保险计划将不予支付。但若符合承保条件，使用交互式电信系统即可替代面对面诊疗（即满足服务中"面对面"要素的要求）。
我们将持续关注后续动态。请注意，监察长办公室（OIG）仍在推进其医疗补助远程医疗项目，旨在审查提交至各州医疗补助计划的远程医疗服务索赔账单合规性。该报告预计将于2019年发布。
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