2020年3月30日晚，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布临时最终规则（IFC），推出新一轮临时监管豁免措施及新规，旨在赋予美国医疗体系最大灵活性以应对新冠病毒（COVID-19）引发的公共卫生紧急事件（PHE）及整体大流行。 这些调整紧随CMS近期针对COVID-19颁布的其他远程医疗豁免措施之后，此前豁免已允许患者在家接受远程医疗服务。CMS在规则中明确支持扩大远程医疗和电信技术的应用范围，声明称：
通过扩大电信技术支持的服务覆盖范围、增加患者居家检测机会以及强化感染防控措施，该临时联邦法规将为医保受益人提供必要的灵活性，使其能够在不危及自身健康或服务提供者健康的前提下获得医疗必需服务，同时最大限度降低公共卫生风险。
本文探讨了国际金融公司（IFC）关于远程医疗服务的关键要点，阐释了该政策将实现（及无法实现）的目标，并说明公众如何在未来六十天内向医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提交意见。医疗服务提供者、医院及远程医疗服务企业应审阅这些规定，以便在公共卫生紧急状态期间优化服务部署。
新的远程医疗编码
为应对新冠肺炎疫情，2020年3月6日起，联邦医疗保险开始支付远程医疗服务费用，涵盖医生及其他执业医师提供的诊所、医院及其他形式的诊疗服务，服务对象遍及全美各地，包括患者家中。 在此项远程医疗覆盖范围近期扩展的基础上，本临时联邦法规（IFC）新增80项可在公共卫生紧急状态期间通过远程医疗提供的服务。所有联邦医疗保险远程医疗服务的完整清单可在此处查阅。
此外，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）不仅大幅扩展了可通过远程医疗提供的服务类型，联邦医疗保险还将按与现场服务相同的费率支付这些远程医疗服务费用。
“现场”服务地点（POS）与新型远程医疗修饰符95
在新冠疫情爆发前，远程医疗服务提供者无需在专业代码后添加修饰符，而是直接使用"POS 02"代码标识服务通过远程医疗提供且符合医保远程医疗覆盖要求（该POS代码于2018年取代了GT修饰符的使用）。 标注"POS 02"的服务按较低的机构费率支付给提供者（其理念是某些成本由机构承担，而非提供者承担）。如今在公共卫生紧急状态期间，医疗保险愿意维持较高、非机构费率的支付标准，该标准适用于若非公共卫生紧急状态本应面对面接诊患者的提供者。 因此，CMS要求提供远程医疗服务的机构申报与现场服务相同的POS代码，并添加95修饰符标注远程医疗性质。该政策仅在PHE期间有效。需注意，机构仍可选择使用"POS 02"代码，此时服务将按机构费率支付。
远程医疗频率限制豁免
- 医院、重症监护及专业护理机构远程医疗频率限制已解除。在新冠疫情爆发前，医院每三天仅可提供（并计费）一次后续住院治疗，重症监护会诊每日仅可计费一次，专业护理机构后续服务每30天仅可计费一次。在公共卫生紧急状态期间，上述所有远程医疗频率限制均已豁免。
- 终末期肾病血管通路检查可通过远程医疗进行。在公共卫生紧急状态期间，终末期肾病（ESRD）受益人的血管通路部位临床检查可通过远程医疗而非面诊方式提供。此外，正如我们先前总结《CARES法案》远程医疗条款的文章所述，每月与ESRD相关的临床评估也可通过远程医疗而非面诊方式进行。
允许在远程医疗之外豁免费用分摊
监察长办公室（OIG）此前针对新冠疫情发布的政策声明中明确告知医师及其他执业人员：在公共卫生紧急状态期间，因远程医疗服务而减少或免除受益人应承担的任何费用分摊义务，均不会受到处罚。 IFC进一步澄清，OIG政策不仅限于远程医疗，还适用于更广泛的远程服务范畴，包括："通过多种模式提供的非面对面服务大类，涵盖远程问诊、虚拟就诊服务、电子问诊、月度远程护理管理及月度远程患者监测"。 IFC进一步明确，OIG政策不仅适用于医师及执业者，同样适用于医院或其他经执业者授权通过转账方式代为结算的合格个人及实体。
基于通信技术的服务
尽管近年来已批准更广泛类别的通信技术支持服务（CTBS），但其可用性仍受多种因素限制，包括需满足既往治疗关系等要求。然而，国际金融公司（IFC）及医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）颁布的其他豁免条款已显著拓宽了这些服务的获取渠道及报销范围。具体而言，在公共卫生紧急状态期间，现有CTBS服务将通过以下方式得到扩展：
- 尽管代码描述符暗示了相反的情况，CTBS现可同时提供给新患者和老患者。
- 通常情况下，CTBS服务需在提供服务前获得受益人同意。但IFC明确指出，CTBS的同意书需满足以下条件：(1) 每年仅需获取一次；(2) 可由辅助人员在常规监督下签署，或由计费医师签署；(3) 无需在就诊前提前获取。
- 更广泛的执业人员群体——包括持照临床社工、临床心理学家、物理治疗师、职业治疗师及言语语言病理学家——现可使用此前仅限于具备评估与管理（E/M）编码计费资格的执业者使用的虚拟问诊和远程评估编码进行计费。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）承认此清单并非详尽无遗，正征求行业利益相关方的意见，以确定在公共卫生紧急状态背景下可能提供此类服务的其他执业人员类型。
- 对于私人执业的物理治疗师、职业治疗师及言语语言病理学家，HCPCS代码G2010、G2012、G2061、G2062和G2063被指定为CTBS"偶尔治疗"服务，需添加GO、GP或GN修饰符。
请注意，某些CTBS服务若源自过去7天内的E/M就诊，或导致24小时内进行E/M就诊，仍将被捆绑至面对面E/M就诊中，不可单独计费。
远程医疗可用于满足直接监督要求
在公共卫生紧急状态期间，医疗保险和医疗补助服务中心允许使用实时交互式音视频技术提供直接监督。
传统上，直接监督要求医师必须在诊疗室现场，并能立即为受监督的临床工作人员提供协助和指导。 然而在IFC条款中，CMS认可实时音视频通信技术的使用，使医师能够通过虚拟方式观察患者与现场临床人员的互动或反应，因此医师无需亲临现场即可满足提供协助和指导的要求。由此，对于需要直接监督的服务，现可通过实时音视频技术以虚拟方式实施监督。 但CMS同时指出，在多数情况下，医师缺席现场提供服务可能不妥当，并要求医师运用专业判断力确定何时可通过技术手段进行监督。CMS正征询行业利益相关方意见，探讨是否需要设置防护措施，以及该政策在降低新冠病毒传播风险的同时可能给患者带来何种风险。
远程医疗在家庭健康、临终关怀和康复机构中的扩展应用
- 家庭健康机构在提供家庭健康服务过程中，可采用远程患者监测、远程医疗或其他通信技术，但前提是该技术或远程医疗服务须纳入护理计划。需注意，技术应用不能替代家庭健康患者所需的现场面诊。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）同时允许家庭健康机构在公共卫生紧急状态期间，将技术成本作为可报销的行政及一般费用进行申报。
- 临终关怀机构可在 可行且适宜的情况下，通过电信系统（包括远程患者监测）提供服务，以满足受益人姑息治疗及终末期疾病管理需求。但须确保在公共卫生紧急状态期间，此类通信方式不得危及患者或服务提供者的健康。相关技术应用须纳入护理计划。 此外，在公共卫生紧急状态期间，仅为临终关怀认证目的而进行的面对面访问，可通过交互式音视频通信以远程医疗方式提供。
- 住院康复机构通过远程医疗进行面对面诊疗。医师每周至少需与患者进行三次面对面诊疗，以评估患者的治疗方案及康复进展。在公共卫生紧急状态期间，此类面对面诊疗可通过远程医疗方式进行。
CMS正在就这些临时变更征求反馈意见。
乡村卫生诊所和联邦合格健康中心
为最大限度降低与COVID-19相关的风险，并在公共卫生紧急状态期间为农村及其他医疗资源匮乏地区提供最佳医疗服务，自2020年3月1日起至公共卫生紧急状态结束期间， 美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）授权扩大农村卫生诊所（RHC）和联邦合格健康中心（FQHC）的服务范围，允许其通过交互式通信技术提供原本需当面提供的医疗服务，并获得相应报酬。 传统上，除近期针对现有患者使用G0071编码结算的特定虚拟诊疗服务外，RHC和FQHC仅能为符合限定名单的执业医师在机构内面对面提供的诊疗服务进行结算报销。 然而根据IFC变更，在紧急状态期间，G0071项下可提供的有限服务及相关报销范围将扩展至CPT编码99421-99423项下的数字化评估与管理服务。 针对上述变更，IFC明确规定：(1) 免除RHC/FQHC的面对面诊疗要求；(2) 为使无法获得临床适宜面诊治疗的参保人获得虚拟诊疗服务，免除患者须在过去一年内接受过治疗的要求； (3) 为避免延误必要的远程沟通与护理管理服务，豁免服务前获取同意的要求，允许在服务提供时获取同意，包括通过农村卫生中心/联邦合格卫生中心执业医师一般监督下的工作人员获取同意。
通过交互技术实现教学医师对住院医师远程医疗的直接监督
在公共卫生紧急状态期间，当受监督的住院医师在教学医师的直接监督下，通过交互式视听技术为受益人提供远程医疗服务时，联邦医疗保险将根据医师收费标准支付教学医师服务费用。 上述通过交互式视听技术实施直接监督的许可，同样适用于依据初级保健例外条款计费的教学医师服务，并允许通过交互式通信技术满足教学医师在服务关键环节必须亲临现场的要求。CMS现就以下事项征求意见：在本次公共卫生紧急状态背景下，通过交互式通信技术实施直接监督是否恰当，以及是否应设置任何防护措施。
远程患者监测说明
新规对远程患者监测（RPM）服务作出明确说明并调整相关条款。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出："远程患者监测服务既支持美国疾控中心降低新型冠状病毒暴露风险的目标，又能提升医疗可及性并改善患者预后。"因此，该规定明确指出：远程患者监测服务可同时适用于新患者和现有患者，且既适用于急性病症也适用于慢性病症，同时适用于仅患有一种疾病的患者。
此外，该规定明确指出，在新冠肺炎公共卫生紧急状态期间，患者对远程患者监测服务的同意只需每年获取一次（包括服务提供时）。在获取此项必要同意时，医疗保险和医疗补助服务中心建议（无论新患者还是老患者），医师或其他医疗从业人员应与患者共同审阅同意书内容，获取患者口头同意，并在病历中记录已取得同意的事实。
电话评估与管理服务
根据《国际金融公司》规定，在公共卫生紧急状态期间，在不违反州法律禁令的前提下，执业医师现可通过纯音频设备对受益人进行评估并获得报销，不再仅限于使用具备实时音视频功能的设备提供服务。若服务对象为护理人员而非受益人，此类服务同样可计费。 在IFC颁布前，凡CPT编码描述中标注为纯音频服务或面向受益人以外对象的服务，均被统一标记为非承保服务。 然而，鉴于这些代码与其他CTBS代码的相似性，CMS认为此政策已过时。通过IFC，CMS在公共卫生紧急状态期间授权覆盖电话评估（CPT代码98966-98968及99441-99443），包括当执业医师与患者沟通时间超过简短时限时仍可获得报销的情况。 该覆盖范围同时适用于新患者和现有患者。当诊疗涉及执业者所属福利类别服务时，持证临床社工、临床心理学家、物理治疗师、职业治疗师及言语语言病理学家等均可提供此类电话评估。对于私人执业的物理治疗师、职业治疗师及言语语言病理学家，这些CPT编码被指定为CTBS"有时治疗"服务，需添加GO、GP或GN修饰符。
增强评估与管理（E/M）级别选择的灵活性
根据本月早些时候颁布的远程医疗豁免政策，远程医疗门诊/住院医师管理服务现可为任何患者提供居家诊疗服务，无论其诊断结果或健康状况如何。但根据现行管理服务编码指南，当执业医师未参与咨询和/或护理协调时，不得依据服务时长选择门诊/住院医师管理服务编码级别进行计费。
CMS现允许执业医师在临时过渡期内，根据医疗决策（MDM）或当日总耗时为远程医疗门诊就诊选择服务级别，并取消医疗记录中关于病史及/或体格检查的记录要求。 换言之，临床医师可采用MDM或时间标准选择编码级别，其中"时间"定义为"就诊当日与E/M相关的全部时间"。该政策与2020年医师收费标准最终规则中确定的政策类似，自2021年起将适用于所有门诊/住院E/M服务。
请注意，此规则变更仅适用于通过Medicare远程医疗提供的门诊/门诊就诊服务，且仅在COVID-19公共卫生紧急状态期间有效。
让人们听到你的声音
有意参与的远程医疗公司及医疗服务提供者应审阅临时最终规则，并考虑提交意见以就这些新变化表达立场。意见可支持临时最终规则或提出修改建议，但所有意见须于2020年6月1日前提交。任何人均可提交意见，且可匿名提交。请通过此链接在线提交意见。或邮寄至：
- 普通邮件：医疗保险和医疗补助服务中心，卫生与公众服务部，收件人：CMS–1744-IFC，邮政信箱8016号，巴尔的摩市，马里兰州 21244–8016
- 快递或隔夜邮件：美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心卫生与公众服务部收件人：CMS–1744-IFC邮政信箱 C4–26–05安全大道7500号巴尔的摩市，马里兰州 21244–1850
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