讽刺中的讽刺——《平价医疗法案》最终价格透明度规则

有人认为颇具讽刺意味的是：就在代理副检察长于2017年12月向美国最高法院辩称国会通过将未参保罚金降至零的方式实质废除了《平价医疗法案》（ACA）整部法律仅一周后， 医疗补助和医疗保险服务中心（CMS）联合雇员福利服务管理局及国税局，宣布了实施ACA一项鲜为人知的条款——第1311(e)(3)(A)条的最终新规。

最终规则取代了2019年为响应《关于提高医疗保健价格和质量透明度以患者为先的行政命令》（2019年7月27日）而发布的拟议规则。拟议规则侧重于在服务前向计划成员提供具体的计划费用信息。针对拟议规则，共收到超过25,000条意见反馈。

根据各部门在拟议规则和最终规则中的解释，《平价医疗法案》第1311(e)(3)(A)条赋予相关部门广泛权限，要求健康保险发行机构和健康计划不仅须公开法律规定的八类特定信息，还须公开"部长确定的其他信息"，以提升健康计划成本透明度。 具体而言，对于2023年1月1日及之后开始的计划年度，健康保险发行机构和健康计划（除既得权益计划外）必须向参保人提供免费网站门户，参保人可通过该门户获取服务前等效的解释性报销单（EOB），从而更好地理解其计划或保险如何支付医疗费用，并依据价格选购医疗服务及项目。 首年度计划期内，须公开CMS指定的500项特定服务或项目的相关信息。此后，所有服务项目信息均须全面公开。

此外，最终规则允许会员要求提供最多二十家独立服务提供商的相同信息的纸质副本。

必须向计划成员提供的费用分担信息包括：(i) 成员对特定服务或项目的费用分担责任；(ii) 成员当前自付额或共付额责任中已满足的部分；(iii) 特定服务或项目的网络内费率（若存在差异，则包括基础收费标准费率）； (iv) 该服务或项目的非网络内允许金额（或账单费用的百分比）；(v) 若申请涉及捆绑服务，则需提供捆绑内所有项目的清单；(vi) 该服务可能适用的任何同步审核、事前授权、阶梯治疗或先失败后治疗要求。 该信息必须在请求时准确无误（针对非网络内提供者时需合理准确）。

此外，同时必须向会员提供一份以通俗语言撰写的通告，其中包含以下信息：(i) 非网络内服务提供者可能向会员收取差额账单，且所提供信息不包含此类潜在额外财务责任；(ii) 实际费用金额可能因实际提供服务的性质和范围而异； (iii) 费用预估不构成服务提供保证；(iv) 计划或承保方是否将折扣援助或其他第三方支付计入会员财务责任；(v) 预防性服务项目若按此类性质计费，则可能无需承担费用分摊；(vi) 其他相关免责声明。

最终规则的序言明确指出，各部委认为保险公司和第三方管理机构将主导建立符合最终规则要求的必要系统。虽然保险公司和第三方管理机构通常负责提供服务后的解释性报销单（EOBs），但仅有少数机构提供服务前的费用估算。  此外，序言明确指出当前现有的服务前费用估算系统未能满足最终规则对具体性、准确性及其他方面的要求。

相关部门估计，保险公司和第三方管理机构为开发和维护基于互联网的工具——该工具可让会员在接受医疗服务前预估费用——所需的成本将在三年内达到120亿至190亿美元。

如序言所述，“各部委始终认为，价格透明化举措对于向消费者（个人及机构）提供有意义且实用的定价信息以遏制不断攀升的医疗保健成本至关重要。”各部委进一步指出，雇主正通过调整计划设计——将共付额转向自付额和共同保险——将更多医疗支出转嫁给计划成员，这一明确趋势为最终规则的出台提供了依据。

保险公司和第三方管理机构能否按时按预算完成这项任务仍是未知数，而消费者主导的医疗保健是否真的能降低成本以及降幅如何，同样是基本问题。

即使最终规则实质上将合规义务外包给第三方，仍会引发健康计划发起人对其他问题的思考——即增强会员价格透明度可能如何影响计划发起人的责任。例如，许多健康计划发起人面临的风险与当前401(k)计划发起人所面临的风险相似，这些风险源于服务提供商的选择以及与计划设计相关的会员成本问题。

此外，尽管最终规则允许拥有保险计划的雇主免于遵守最终规则（前提是该计划通过书面协议要求保险公司提供信息），但拥有自保计划的雇主仍需对其服务提供商的失职行为负责，因此应确保获得服务提供商的明确赔偿。

系好安全带！未来两年会充满乐趣！

富理达一直致力于为我们的客户和同事提供法律见解，作为这一承诺的一部分，我们的员工福利和高管薪酬部每月都会出版一份名为 "员工福利透视 "的时事通讯，为您提供有关员工福利和其他相关主题的最新、最紧迫的信息。单击此处或单击左侧按钮订阅。