美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）刚刚发布了2021 年最终规则（医生收费表），其中包括远程医疗政策变化和医疗保险涵盖的新服务清单。HHS 部长亚历克斯-阿扎尔（Alex Azar）表示："CMS 在 COVID-19 大流行期间采取的行动 "引发了远程医疗创新的爆炸式增长，我们现在正着手将其中的许多变化永久化"，并承诺 CMS 将 "继续探索各种方法，让美国人能够在他们和他们的医生决定对他们有意义的环境中获得医疗保健"。
与去年相比，内容管理系统只做了远程医疗服务2021 年的变化是大胆的，目的是在国家继续抗击公共卫生紧急状况（PHE）的同时，更有针对性地扩大医疗保险受益人对远程医疗技术的使用。
本文讨论了《最终规则》中预计会对远程医疗服务产生最大影响的新变化。请关注我们即将推出的有关远程患者监护和其他虚拟服务新规则的文章。
1. 通过远程保健进行直接监督
在 2021 年 12 月 31 日或 PHE 结束之前（以较晚者为准），可使用实时互动音视频技术提供 42 C.F.R. § 410.26 规定的 "直接监督"。
目前直接监督的定义要求医生必须亲自到诊室，并在整个手术过程中随时提供协助和指导。根据新定义，如果指导医生可以通过交互式音频视频立即参与，则可以满足直接监督的要求。这一变化并不要求医生在整个手术过程中通过交互式音频视频技术实时在场或观察服务。纯音频技术不足以满足直接监督的要求。
新定义为远程医疗和事故发生时计费提供了机会。医疗保险管理委员会承认，没有任何医疗保险法规明确禁止符合条件的远程医疗从业人员对其提供的远程医疗服务进行附带计费。但是，由于目前的直接监督定义要求在提供服务时计费临床医师必须在现场，因此计费临床医师很难履行对辅助人员通过远程医疗附带提供的专业服务的直接监督。根据新定义，CMS 明确指出，可以通过远程医疗附带远程医生服务提供的服务，可以在开单医生的直接监督下通过虚拟存在提供。
这一变化的持续时间是有时限的，因为 CMS 担心，通过虚拟存在进行广泛的直接监督对于某些临床情况可能并不安全，而且可能会出现过度使用的情况。CMS 将研究并收集数据，以确定在 PHE 期满后，这一改变是否适合永久性实施。
2. 纯音频扩展评估服务
作为临时措施，在 2021 年期间，CMS 为通过同步通信技术提供的扩展服务创建了 HCPS 代码 G2252，包括纯音频服务（如虚拟签到）。该服务被视为基于通信技术的服务 (CTBS)，须遵守 CTBS 的所有其他要求。
- G2252（由医生或 其他合格的医疗保健专业人员提供的基于通讯技术的简短服务，如虚拟报到， 可以报告评估和管理服务，提供给已确定的病人，既不是源于在过去7天内提供的相关E/M服务，也不是导致在未来24小时内或最快可预约的E/M服务或程序；11-20分钟的医疗讨论。）
为报销目的，G2252 与 CPT 代码 99442 进行了交叉，使其报销额度高于目前持续时间更有限的虚拟报到代码。该代码适用于病人问题的严重程度不一定需要亲自就诊，但需要额外时间进行评估的情况。由于是 CTBS，传统的远程医疗服务地点限制并不适用，这在一定程度上意味着无论患者的地理位置如何，也无论 PHE 是否在 CY2021 结束前结束，都可以使用 G2252。因此，虽然目前根据第 1135 节 PHE 豁免批准的仅音频远程医疗代码只能在 PHE 期间使用，但该代码将延伸至 PHE 之后。通信技术必须是同步的，并且与其他虚拟报到代码一样，需要遵守相同的计费要求。CMS 将考虑是否永久采用这一临时政策。
3. 护理机构远程保健的新频率限制
加利福尼亚州医疗保险管理局将通过远程医疗提供后续护理设施服务的承保频率限制从每 30 天一次降低到每 14 天一次。最初的 30 天限制是出于对护理机构住院患者的严重性和复杂性的考虑，同时也是为了确保护理机构住院患者能够经常与入院医生见面。CMS 认为，远程医疗的使用对于保持护理机构护理的连续性至关重要，并尊重临床医生的独立医疗判断，根据每位特定住院患者的需求，决定是否应使用远程医疗或面对面护理。
在公共卫生教育期间，频率限制已被暂时免除，但这项新的规则变更是永久性的，自 2021 年 1 月 1 日起生效。
CMS 拒绝对医院住院病人就诊和重症监护会诊的远程医疗频率限制进行任何修改。
4. 基于通信技术的服务政策
- 治疗师的 CTBS。持照临床社会工作者、临床心理学家、物理治疗师 (PT)、职业治疗师 (OT)、言语病理学家 (SLP) 及其他非医师执业者可使用 HCPS 代码 G2061 至 G2063 开具账单，并直接为其服务向医疗保险开具账单，前提是该服务属于执业者的福利类别范围。根据 PHE 特例，这种计费方式是暂时允许的，但这项新的规则变更是永久性的，自 2021 年 1 月 1 日起生效。为方便治疗师开具 CTBS 账单，CMS 指定 HCPCS 代码 G2250、G2251、G2061、G2062 和 G2063 为 "有时治疗 "服务。由私人执业 PT、OT 或 SLP 计费时，这些代码需要包含相应的 -GO、-GP 或 -GN 治疗修饰符，以表示 CTBS 是根据 OT、PT 或 SLP 护理计划提供的治疗服务。
- 不开具 E/M 账单的执业医师的 CTBS。通过两个新的 "G 代码"，CTBS 账单将扩展到其他非执业医师。
- G2250（对已确诊患者提交的录制视频和/或图像进行远程评估（例如，存储和转发），包括在24个工作小时内与CMS-1734-P 114患者进行后续解释，该评估并非源于前7天内提供的相关服务，也不是为了在接下来的24小时内或最快可预约的时间内提供服务或进行手术。）
- G2251（基于简短通信技术的服务，如虚拟报到，由合格的医疗保健专业人员提供，但不能报告评估和管理服务，提供给已确定的病人，既不是源于过去7天内提供的相关服务，也不是导致未来24小时内或最快可预约的服务或程序；5-10分钟的医疗讨论。）
这些代码的报销额度将等同于 G2010 和 G2012 的报销额度，G2010 和 G2012 由可以开具 E/M 服务账单的医生和其他非医生执业者开具。此变更自 2021 年 1 月 1 日起生效。
- 同意。执业医师必须继续获得患者对 CTBS 的同意（同意是为了通知患者共付额/费用分担）。CMS 指出，获得同意的时间或方式不应影响服务本身的提供。 同意可以是口头或书面的，可以由开单医生或一般监督下的辅助人员记录。
- 合规提示。如果简短 CTBS 源自同一医生或其他合格的医疗保健专业人员在之前 7 天内提供的相关 E/M 服务（包括作为远程医疗服务提供的服务），则该服务被视为捆绑在之前的 E/M 服务中，不单独向医疗保险或受益人收费（即属于医疗服务提供者责任服务）。
5. 2021 年新的远程保健服务
自 2021 年 1 月 1 日起，以下代码将作为承保范围内的医疗保险远程医疗服务列表的一部分永久提供：
| 服务类型 | HCPCS 编码 | 服务描述符 |
| 与某些诊室/门诊 E/M 有关的就诊复杂性 | G2211（原 GPC1X） | 与医疗护理服务相关的评估和管理所固有的就诊复杂性，这些医疗护理服务是所有所需医 疗护理服务的持续协调中心，和/或医疗护理服务是与患者单一严重病症或复杂病症相 关的持续护理的一部分。(附加代码，在新的或已建立的评估和管理诊疗之外单独列出）。 |
| 长期服务 | G2212（原 99XXX） | 延长诊室或其他门诊评估和管理服务时间，超出使用主要服务日期的总时间选择的主要程序所需的最长时间；医生或合格医疗保健专业人员每增加 15 分钟、 直接或不直接接触患者（除 CPT 编码 99205、99215 外，单独列出诊室或其他门诊评估和管理服务）。 |
| 团体心理治疗 | 90853 | 小组心理治疗（多家庭小组除外） |
| 神经行为状态检查 | 96121 | 神经行为状态检查（对思维、推理和判断能力的临床评估，[如获得知识、注意力、语言、记忆力、计划和解决问题的能力，以及视觉空间能力]），由医生或其他合格的医疗保健专业人员进行，包括与患者面对面的时间，以及解释检查结果和准备报告的时间；每增加一小时（在主要程序代码之外单独列出）。 |
| 为认知障碍患者制定护理计划 | 99483 | 在诊室或其他门诊、家中或居家或疗养院，为需要独立历史学家的认知障碍患者进行评估和制定护理计划，并包含以下所有必要元素：以认知为重点的评估，包括相关病史和检查；中度或高度复杂的医疗决策；功能评估（如日常生活的基本活动和工具性活动），包括决策能力；使用标准化工具对痴呆进行分期（如功能评估分期测试 [FAST]）、功能评估分期测试[FAST]、临床痴呆评级[CDR]）；药物调节和高风险药物复查；神经精神和行为症状评估，包括抑郁症，包括使用标准化筛查工具；安全评估（如居家安全评估，包括机动车驾驶）；家庭安全评估（如家庭安全评估，包括汽车驾驶）、制定、更新或修订或审查预先护理计划；制定书面护理计划，包括解决任何神经精神症状、神经认知症状、功能限制的初步计划，以及根据需要转介到社区资源（如康复服务、成人日间项目、支持团体），并与患者和/或护理人员分享初步教育和支持。通常情况下，与患者和/或家属或护理人员面对面交流的时间为 50 分钟。 |
| 家庭护理、养老院或看护服务 | 99334 | 对已确诊病人进行评估和管理的家庭或休息室访问，至少需要以下 3 个关键要素中的 2 个：以问题为中心的间隔病史；以问题为中心的检查；直接的医疗决策。根据问题的性质以及患者和/或家属的需求，提供咨询和/或与其他医生、其他合格的医疗保健专业人员或机构协调护理。通常情况下，出现的问题是自限性的或轻微的。通常情况下，与患者和/或家属或看护人的交流时间为 15 分钟。 |
| 家访 | 99347 | 对已确诊病人进行评估和管理的家访，至少需要以下 3 个关键要素中的 2 个：以问题为中心的间隔病史；以问题为中心的检查；直接的医疗决策。根据问题的性质以及患者和/或家属的需求，提供咨询和/或与其他医生、其他合格的医疗保健专业人员或机构协调护理。通常情况下，出现的问题是自限性的或轻微的。与患者和/或家属面对面交流的时间一般为 15 分钟。 |
| 99348 | 对已确诊病人进行评估和管理的家访，至少需要以下 3 个关键要素中的 2 个：扩展的以问题为重点的间隔病史；扩展的以问题为重点的检查；低复杂度的医疗决策。根据问题的性质以及患者和/或家属的需求，向其他医生、其他合格的医疗保健专业人员或机构提供咨询和/或协调护理。通常情况下，问题的严重程度为中低。与患者和/或家属面对面交流的时间通常为 25 分钟。 |
CMS 根据简化审查流程将这些服务归为第 1 类，因为他们认为这些服务与已列入医疗保险远程医疗服务清单的服务足够相似。对于代码 99437-99438，如果患者正在接受药物使用障碍或并发精神疾病的治疗，患者的住所可作为合格的起始地点，这一点得到了《支持法案》的允许。 支持法.
CMS 还最终确定了其提案，即允许在 COVID-19 大流行公共卫生紧急状况 (PHE) 期间添加到医疗保险远程保健列表中的所有第 3 类远程保健服务在 PHE 结束的日历年继续保留在列表中。这些第 3 类服务包括以下内容：
- 家庭护理、疗养院或监护护理服务，固定病人（CPT 99336-99337）
- 家访，固定病人（CPT 99349-99350）
- 急诊科就诊，1-5 级（CPT 99281-99285）
- 护理机构出院日间管理（CPT 99315-99316）
- 心理和神经心理学测试（CPT 96130- 96133；CPT 96136- 96139）
- 治疗服务，物理和职业治疗，所有级别（CPT 97161- 97168；CPT 97110、97112、97116、97535、97750、97755、97760、97761、92521- 92524、92507）
- 出院日管理（CPT 99238- 99239）
- 新生儿和儿童重症监护住院，后续（CPT 99469、99472、99476）
- 新生儿重症监护持续服务（CPT 99478- 99480）
- 重症监护服务（CPT 99291-99292）
- 终末期肾病每月按人头付费代码（CPT 90952、90953、90956、90959 和 90962）
- 后续观察和观察出院日管理（CPT 99217；CPT 99224- 99226）
在公共卫生教育期间添加到承保清单中的不属于第 3 类或尚未永久添加到承保清单中的其他代码的承保范围将在公共卫生教育结束时失效。
结论
医疗保险报销范围的不断扩大意味着医疗服务提供者现在就应该加强远程医疗项目，这样既能立即节省成本，又能增加创收机会，更不用说提高临床质量和患者满意度了。但是，医疗服务提供者应注意任何有关这些扩展的日落条款，并准备好根据这些时间表调整运营。我们将继续关注 CMS 对任何影响或改善远程医疗机会的规则变更或指导。
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