美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2021年4月29日发布最终规则（以下简称《规则》），对关节置换综合护理模式（CJR模式）进行延期并作出多项修订。 CJR模式是面向医保按服务收费受益人的髋膝关节置换手术事件式替代支付计划。该模式自2016年4月1日启动，原定于2021年9月30日终止。此次延期将使强制参与的医院继续执行CJR模式至2024年12月31日。
根据最初设计，混合支付模式（CJR）在67个指定大都市统计区（MSA）的医院中强制实施。2018年，该模式修订为仅在34个非农村或低量化医院所在的大都市统计区强制执行。其余33个大都市统计区的医院，以及34个强制实施区内的农村和低量化医院，均可自愿参与。 目前共有472家医院参与该项目。
CJR模式旨在检验参与医院能否控制髋膝关节置换手术的成本。该模式为每家参与医院设定了针对每项承保髋膝关节置换手术（MS-DRGs 469和470）的诊疗周期目标价格。 各医院仍按原有方式向联邦医疗保险项目结算费用。该病例涵盖所有联邦医疗保险A、B部分费用（有限例外情况除外），起算点为手术住院期间，并延续至出院后90天。 随后核算住院期间及出院后90天内医保A/B部分总费用，并与目标价格进行比对。根据参与医院在绩效年度内所有承保手术的结算数据（经质量指标调整后），若总费用低于目标价格则医院获得额外支付；若超出目标价格则需向CMS支付差额款项。
在最近结束的绩效年度中，52%的参与医院获得了绩效付款，总额达9050万美元。在前三个绩效年度内，强制性CJR医院为联邦医疗保险节省了6160万美元。据报告，在CJR模式下，医疗质量指标得到改善或保持稳定：非计划再入院率下降3.1%，并发症发生率降低7.4%。
该项目的延期体现了医疗保险和医疗补助服务中心及其创新中心继续验证此种按病程付费模式价值的决心。与此同时，医疗保险和医疗补助服务中心在规则中对CJR模式进行了多项修改，反映了其认为必要的更新。这些更新主要源于CJR模式启动以来医疗保险政策的变动。
规则中较为重要的修订包括：
- 三年延期：根据当前运行机制，CJR模式原定于2021年9月30日第五个绩效年度结束时终止。本规则将CJR模式延长三个（3）绩效年度。第六个绩效年度为期15个月，自2021年10月1日起至2022年12月31日止。 第七、第八绩效年度将分别持续至2023年12月31日和2024年12月31日。因此，本规则将CJR模式延长三年有余，有效期至2024年12月31日。
- 病例定义变更： CJR模式启动之初， 仅涵盖住院患者专用清单（IPOL）所列手术项目，即仅限住院患者接受治疗时，联邦医疗保险计划才会予以报销的手术项目。 因此，CJR模式仅适用于住院患者实施的手术。自2016年4月CJR模式启动以来，全膝关节置换术（TKA）及部分全髋关节置换术（THA）已从IPOL清单中移除，现通过门诊实施时亦可获得联邦医疗保险报销。 为体现此政策调整，避免CJR模式下存在将可门诊实施的TKA及特定THA手术继续安排为住院手术的激励机制，并尽可能保持场所中立性，本规则修订了诊疗周期定义，将门诊TKA和THA纳入CJR模式，并采用住院/门诊混合定价目标。
- 目标价格计算方法的调整CJR模型基于三年历史病例支出数据设定目标价格，该数据同时涵盖区域性与医院特有的信息。历史支出数据通过对剩余两年历史数据进行趋势外推并应用全国趋势系数进行更新。 CJR模型还纳入了全国基准系数，用于调整参与医院的低量化问题；采用医院特定数据；并设置了高治疗周期支出上限，以应对超出合理预期的灾难性治疗周期支出影响。
在该规则中，除其他修改外，CMS将：(i) 采用仅基于区域的单年度基准数据，而非原先基于区域和医院特定数据的三年期数据，因其认为此方法更能准确反映与服务地点相关的手术程序及其他市场化变动所导致的支出趋势； (ii) 将根据按病例支付制度（PPS）调整修订基准因子及权重，转而采用市场趋势因子；(iii) 将修改高费用病例支出上限的计算方法。
- 对账时间与频率：当前CJR模型中，对账在业绩年度结束后进行两次——首次在两个月后，第二次在十四个月后。为主要避免行政开支，本规则将流程调整为每个业绩年度仅进行一次对账。该对账将于业绩年度结束后的六个月后执行。
- 参与医院：根据当前实施情况，CJR模式在34个大都市统计区（MSA）对医院具有强制性，在33个大都市统计区则为自愿参与。但需注意的是，大都市统计区内的农村及低量医院无需强制参与，仅可通过一次性选择加入的方式参与。 CMS认为自愿参与的医院会导致CJR模式结果出现选择偏倚，因为主动参与者往往是那些认为自身具备在该模式下实现良好财务表现条件的机构。自第6个绩效年度起，仅强制性MSA区域内非农村及低量级医院可参与该模式。此前自愿参与但非强制要求的医院将不再具备参与资格。
- 受益人通知：鉴于门诊手术已纳入CJR模式，本规则调整了向医疗保险受益人发送其纳入CJR模式通知的时间节点。现要求在受益人结束锚定住院治疗前，或若锚定手术以门诊形式实施则在手术结束前，向其发出通知（视具体情况而定）。 此外，该规则要求参与医院必须向受益人提供书面通知，说明在出院计划中推荐或提供的非承保服务可能产生的任何财务责任。
通过将CJR模式再延长三年（3）以上，CMS确认了其继续测试《平价医疗法案》中提出的替代性支付模式的承诺，包括采用捆绑式支付。CJR模式体现了持续要求医疗服务提供者对其所提供医疗服务的成本和质量负责的方针。
