新冠肺炎公共卫生紧急状态预计将引发前所未有的监管执法行动，重点针对远程医疗的使用。 事实上，早在疫情公共卫生紧急状态宣布之前，司法部（DOJ）就已将欺诈性及滥用远程医疗行为列为执法重点领域。远程医疗在公共卫生紧急状态期间成为保障必要医疗服务的重要工具，它有望缓解医疗资源短缺问题，确保包括农村地区在内的弱势群体获得医疗服务，并保障医疗服务的连续性。 美国卫生与公众服务部（HHS）规划与评估助理部长办公室的研究显示，2020年2月至4月间，通过远程医疗提供的联邦医疗保险初级保健就诊比例从0.1%跃升至43.5%。1此外，HHS监察长办公室（OIG）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）以及民权办公室（OCR）发布了多项规则和指导方针，在公共卫生紧急状态期间为远程医疗使用提供了诸多监管灵活性，从而鼓励了远程医疗的应用。
那些目睹远程医疗在公共卫生紧急状态期间迅猛扩张的人们，以及那些钦佩医疗专业人员通过这种媒介迅速适应并为患者提供必要护理能力的人们，都坚信远程医疗的扩展态势将在公共卫生紧急状态结束后持续存在。由此可知，随着远程医疗成为医疗保健领域的永久组成部分，它将在未来数年内持续处于政府监管的雷达范围内。
新冠肺炎公共卫生紧急状态期间的执法裁量权
随着医疗保健领域的扩张，监管机构为防范医疗欺诈而采取的监管力度也随之增强。例如，监察长办公室的工作计划包含七类远程医疗审计项目，包括对公共卫生紧急状态期间通过远程医疗提供的家庭健康服务进行审计，以及对公共卫生紧急状态期间提供的医疗保险B部分远程医疗服务进行审计。2尽管如此，在公共卫生紧急状态期间，卫生与公众服务部仍有限度地放宽了执法力度。 例如2020年3月17日，监察长办公室宣布在特定条件下，对免除远程医疗服务患者共付义务的提供者不予行政处罚（从而降低了提供者面临反回扣法执法风险的可能性）。3此外，2021年1月20日，民权办公室（OCR）宣布将在公共卫生紧急状态期间"行使执法裁量权，对符合规定的医疗服务提供者在善意提供远程医疗服务时未遵守《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）规则的行为不予处罚"。4
然而，2020年9月30日，美国司法部宣布成立国家快速反应打击小组（以下简称打击小组），其使命是"调查和起诉涉及跨多辖区运营的大型医疗服务提供商（包括主要区域性医疗服务提供商）的欺诈案件……"5远程医疗完全属于该突击队的管辖范围：医疗服务提供者有时会跨州提供医疗服务，尤其是在公共卫生紧急状态期间，由于执业许可豁免政策的实施，跨州远程医疗实践的规模远超常规水平。因此，该突击队成为政府除审计、处罚、诉讼和指控之外，针对远程医疗领域的又一执法工具。
司法部对远程医疗的“打击行动”
司法部对远程医疗欺诈的关注早于公共卫生紧急状态的宣布。自2019年初以来，司法部已开展多起针对远程医疗的打击行动。然而，这些行动主要针对呼叫中心及其他欺诈手段，并未涉及当前复杂的远程医疗实践。
例如，2019年4月，美国司法部宣布对24名被告提起联邦起诉，其中包括与五家远程医疗公司有关联的嫌疑人，指控其涉嫌实施欺诈计划，造成逾12亿美元损失。6此次代号"做好准备行动"的打击行动所涉指控，涉及向远程医疗公司支付非法回扣和贿赂，这些公司随后据称又支付医生费用，要求其开具医疗上不必要的耐用医疗设备 （DME）。⁷
2020年9月，美国司法部宣布对86名刑事被告提起诉讼，指控其提交了与远程医疗相关的45亿美元虚假欺诈索赔。司法部称，"远程医疗公司高管向医生和执业护士支付报酬，要求其开具不必要的医疗器械、基因检测及其他诊断检测项目以及止痛药处方，这些操作要么完全不与患者接触，要么仅通过电话简短沟通便开具处方——而这些医生从未见过或接触过患者。""9针对此类行为，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）宣布已吊销256名医疗专业人员的计费资格，因其涉嫌参与该欺诈计划。10
后公共卫生紧急状态时代打击远程医疗欺诈的预测
鉴于美国司法部对远程医疗公司历来的执法力度，以及医疗服务提供者在新冠肺炎公共卫生紧急状态期间对远程医疗技术的热烈拥抱，我们预测政府执法资源将重点关注与公共卫生紧急状态相关的以下领域。
1. 远程医疗服务中医疗服务的编码不当
在公共卫生紧急状态期间，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）及私营保险机构放宽了对临床医生可通过远程医疗提供的服务类型以及可提供远程医疗服务的机构类型的限制。例如，CMS允许医疗服务提供者通过电话进行评估和管理服务，但仍维持门诊评估和管理编码的音视频要求。11CMS还覆盖公共卫生紧急状态期间通过远程医疗进行的急诊科就诊、家庭访问和治疗服务。12此外， 《联邦冠状病毒援助、救济和经济安全法案》（CARES法案）第3704条规定，在公共卫生紧急状态期间，允许特定类型的提供者（包括联邦合格健康中心（FQHC）和乡村健康诊所（RHC））临时作为远程医疗站点，这意味着这些提供者可为不在FQHC或RHC所在地的患者提供远程医疗服务。
然而，由于许多医疗服务提供者在公共卫生紧急状态前并未提供远程医疗服务，他们可能缺乏对CMS远程医疗规则和要求的细微差别的经验，包括与正确编码和计费相关的规定。政府可能会调查医疗服务提供者通过远程医疗技术提供服务的情况，以及他们是否选择了适当的编码来反映实际提供的服务（包括基于就诊时长和医疗决策水平）。
例如，CMS允许通过远程医疗提供评估与管理服务的豁免政策，可能导致更多医疗服务提供者使用这些编码。政府可能重点审查这些服务是否具有医疗必要性，或服务提供者是否在服务内容更适合其他编码时进行了"编码升级"。简而言之，索赔数量增加往往意味着审查力度加大。
2. 远程医疗技术的不当使用，包括利用技术提供不必要的医疗服务
在公共卫生紧急状态期间，医疗服务提供者为适应不断变化的形势，纷纷采用新技术或快速扩大现有远程医疗技术的应用规模。行政机构和州执照委员会可能调查医疗服务提供者使用远程医疗技术是否符合适用的护理标准，或是否遵守了必要的远程医疗实践标准，以支持此类远程医疗服务的费用结算。
例如，在公共卫生紧急状态（PHE）之前，许多允许医生开展远程医疗的州都对远程医疗模式进行了规范，通常要求实时音视频沟通。 然而，在公共卫生紧急状态期间，这些州中的许多允许仅使用音频通信，以增强患者通过远程医疗获取所需护理的能力。14同样，CMS允许在公共卫生紧急状态期间通过仅音频的远程医疗提供某些服务，包括行为健康和患者教育。15州执照委员会以及联邦和州行政机构可能会审查提供者是否遵守这些豁免规定，以及提供者是否满足通过远程医疗提供这些服务的其他适用要求。
此外，司法部此前执法行动的重点在于通过远程医疗平台提供不必要服务（包括医疗器械和基因检测）的指控。我们预计，提供潜在非必要服务的行为仍将是监管焦点，且随着公共卫生紧急状态期间远程医疗服务类型的扩展，监管范围很可能进一步扩大。
3. 涉及《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）及数据隐私法的欺诈理论增多，同时涉及各州费用分摊法及企业行医法的案例增加。
在公共卫生紧急状态期间，民权办公室正行使执法酌情权，不会对违反《健康保险流通与责任法案》监管要求的行为实施处罚；但该酌情权在紧急状态结束后很可能不再适用。远程医疗服务提供者应做好准备，应对政府对HIPAA合规性的加强审查，并确保其HIPAA政策与实践符合所有适用法律的最新要求。
此外，我们预计各州将加强执行关于企业行医、费用分成及患者转诊的法律，以适应远程医疗行业的发展。 例如，加利福尼亚州近期提出的一项法案旨在修订《患者权利法案》，明确将"基于互联网"的活动纳入其禁止费用分摊和转诊的条款范围。¹⁶若该法案获得通过，可能导致某些远程医疗活动因被认定违反加州费用分摊及/或患者转诊禁令而被禁止。 远程医疗服务提供者应密切关注该领域动态，确保持续遵守适用法律。
4. 在未建立充分医患关系或未满足CMS及私人保险机构要求的其他要素的情况下提供远程医疗服务
在公共卫生紧急状态初期，卫生与公众服务部宣布在紧急状态期间不会开展审计以确保医患关系的存在。¹⁷然而，在调查欺诈性计费方案或其他欺诈行为时，政府仍可能审查服务提供者是否符合远程医疗实践标准——这些标准旨在建立必要的医患关系，从而为实际提供的服务进行计费。 例如，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）允许医疗服务提供者对居家患者进行简短的虚拟问诊，但此类服务仅限于与提供者存在既定既往关系的患者。18尽管CMS宣布在公共卫生紧急状态期间提交的索赔中，不会审核服务是否存在既往关系，但这并不意味着CMS或司法部（DOJ）在调查远程医疗合规性其他方面时，不会考量适当关系的存续与否。
5. 加强政府数据分析以识别救济资金的不当使用
美国司法部及其他执法机构已投入大量资源调查和起诉因疫情救助行动而产生的欺诈行为，且未来仍将持续如此。我们预计政府将重点关注识别"双重领取者"。 所谓双重领取者，是指从多个项目中获取新冠救助资金的个人或实体（例如：远程医疗服务商就同一项支出同时获得医疗服务者救助基金拨款和薪资保护计划贷款）。 随着政府加大数据分析应用力度，其识别新冠救助资金潜在重复申领行为的能力将显著提升，执法资源配置也将更具针对性。19因此，与救助资金相关的执法浪潮仍将持续，远程医疗服务提供商亦难逃审查。
6. 在COVID-19临时豁免下继续运营
美国卫生与公众服务部及其他联邦和州级机构实施的COVID-19公共卫生紧急状态豁免措施，大多属于临时性政策，将在公共卫生紧急状态结束时失效。然而，众多医疗机构和医疗体系已高度依赖这些临时豁免，未来可能难以迅速降低对这些措施的依赖程度。
例如，部分州为提升新冠肺炎患者救治能力，豁免了特定执业许可要求。美国州医学会联合会调查显示，截至2021年6月23日，已有26个州实施远程医疗豁免政策，包括允许外州医师开展远程诊疗、采用纯语音沟通方式，或免除医患预先建立关系的要求。20我们预测，在临时执照豁免期结束后，部分跨州执业者可能因持续通过远程医疗行医而面临州执业委员会的制裁。
医疗服务提供者可能还难以撤销对HHS颁布的豁免令的依赖，这些豁免令使某些类型的报酬和转诊安排免于受到医生自我转诊（Stark）法的制裁。 例如，根据《全面豁免令》，HHS豁免了以下安排（及其他安排）免受斯塔克法制裁（前提是报酬和转诊仅与COVID-19相关），而若无此临时豁免，这两类安排均将构成对斯塔克法的技术性违反：
- 实体向医师支付的报酬，该报酬高于或低于医师亲自提供的服务的公平市场价值；以及
- 医生将一名参加联邦医疗保险的患者转介至其拥有所有权权益的家庭健康机构。21
一旦临时豁免到期，服务提供商可能难以迅速使运营符合规定，这可能使他们面临州和联邦制裁，包括《虚假索赔法》规定的法律责任。在公共卫生紧急状态终止后仍依赖这些临时新冠肺炎豁免条款，可能为政府执法提供便利条件。
鉴于上述情况，显然在公共卫生紧急状态结束后，远程医疗仍将是执法重点。 因此，远程医疗服务提供商及相关企业应采取以下措施保障自身权益：(1) 确保持续遵守适用法律法规，尤其在新冠疫情公共卫生紧急状态豁免终止后，严格遵循远程医疗执业标准及编码计费合规要求；(2) 建立、实施并持续维护完善的合规管理体系；(3) 及时掌握最新执法动态。
1 参见美国卫生 与公众服务部规划与评估助理部长办公室，《医保受益人远程医疗就诊使用情况：新冠疫情期间的早期数据》（2020年7月28日），https://aspe.hhs.gov/system/files/pdf/263866/hp-issue-brief-medicare-telehealth.pdf
2 参见美国卫生 与公众服务部，《COVID-19公共卫生紧急状态期间远程医疗居家健康服务审计报告》， https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000553.asp （最后访问日期：2021年4月30日）；另见美国 卫生与公众服务部，《COVID-19公共卫生紧急状态期间对Medicare B部分远程医疗服务的审计》， https://oig.hhs.gov/reports-and-publications/workplan/summary/wp-summary-0000556.asp （最后访问日期：2021年4月30日）。
3 参见美国卫生与 公众服务部监察长办公室《关于医师及其他执业者在2019新型冠状病毒（COVID-19）疫情期间减免联邦医疗计划受益人远程医疗服务费用的政策声明》（2020年3月17日），https://oig.hhs.gov/fraud/docs/alertsandbulletins/2020/policy-telehealth-2020.pdf。
4美国卫生与公众服务部，《新冠肺炎全国公共卫生紧急状态期间远程医疗通信执法酌情处理通知》（最后修订于2021年1月20日），https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/special-topics/emergency-preparedness/notification-enforcement-discretion-telehealth/index.html。
美国司法部全国医疗欺诈与阿片类药物打击行动取得成果，对345名被告提起诉讼，涉案欺诈损失逾60亿美元（2020年9月30日）， https://www.justice.gov/criminal-fraud/hcf-2020-takedown/press-release。
6 参见美国 司法部，《联邦起诉书及执法行动：涉及远程医疗和耐用医疗设备营销高管的最大规模医疗欺诈案之一，导致24名个人被控造成逾12亿美元损失》（2019年4月9日）， https://www.justice.gov/opa/pr/federal-indictments-and-law-enforcement-actions-one-largest-health-care-fraud-schemes。
7 参见同上。
8 参见美国 司法部，《全国医疗欺诈与阿片类药物打击行动取得成果：345名被告被控造成逾60亿美元欺诈损失》（2020年9月30日）。
9 同上。
10 参见同上。
11 参见联邦医疗保险和医疗补助服务中心， 《联邦医疗保险远程医疗医疗服务提供者情况说明书》（2020年3月17日），https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-telemedicine-health-care-provider-fact-sheet。
12美国卫生与公众服务部，《远程医疗：新冠疫情期间安全提供医疗服务》（2020年7月15日），https://www.hhs.gov/coronavirus/telehealth/index.html。
13 参见 《 冠状病毒 援助、救济和经济安全法案》，H.R. 748，第116届国会第3704条（2020年）；参见医疗保险学习 网络，《COVID-19公共卫生紧急状态期间农村卫生中心与联邦合格卫生中心的全新及扩展灵活性措施》（2021年2月23日修订版），https://www.cms.gov/files/document/se20016.pdf。
14 参见例如： 州医学委员会 联合会， 《美国各州及辖区为应对COVID-19调整远程医疗要求》（最后更新于2021年6月23日）， https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/states-waiving-licensure-requirements-for-telehealth-in-response-to-covid-19.pdf。
15 参见美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心， 《COVID-19 常见问题解答（关于联邦医疗保险按服务收费（FFS）计费的常见问题）》（2021年1月7日更新）， https://edit.cms.gov/files/document/medicare-telehealth-frequently-asked-questions-faqs-31720.pdf。
16 参见第457号议会 法案， 加州立法机构2021-22年度例会，第4-5页（"无论本节或任何其他法律如何规定，若互联网服务提供商未向潜在患者推荐、背书、安排或以其他方式选择持照人，则为持照人的潜在患者提供信息和资源的互联网广告、预约服务或任何服务的对价支付或收取，不构成患者转介。"）。
17参见同 上。
18参见联邦医疗保险和医疗补助服务中心， 《联邦医疗保险远程医疗医疗服务提供者情况说明书》（2020年3月17日），https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/medicare-telemedicine-health-care-provider-fact-sheet。
19马修·D·克鲁格、帕梅拉·L·约翰斯顿、米歇尔·A·弗里曼，《为新一轮医疗执法浪潮做好准备》，《富乐律师事务所今日医疗法》，2021年5月12日，可参阅：https://www.foley.com/en/insights/publications/2021/05/bracing-next-wave-health-care-enforcement。
20 参见 州医务 委员会联合会， 《美国各州及辖区为应对新冠疫情调整远程医疗要求》（最后更新于2021年6月23日）， https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/states-waiving-licensure-requirements-for-telehealth-in-response-to-covid-19.pdf。
21 参见美国卫生 与公众服务部，《因宣布美国新冠疫情为国家紧急状态而对〈社会保障法〉第1877(g)条实施全面豁免》（2020年3月1日），https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/Spotlight。
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