在备受瞩目的第七巡回法院判决中,该法院与另外四个巡回法院一道,认可了联邦《虚假索赔法》(FCA)下的"客观合理性"抗辩。在2比1的合议庭裁决中,法院不仅维持了下级法院对被告作出的即决判决,而且基于对被告主观状态的客观——而非主观——评估作出了此项裁决。 此外,在判定政府权威性指导能否否定该"合理"主观状态时,法院对政府指导的"权威性"设定了极高门槛。简言之,第七巡回法院的裁决为在医疗保健等行业中努力维持合规的FCA被告提供了重要保护——这些行业的监管环境复杂多变且常存矛盾。
在舒特诉 超级价值案 (案号:11-cv-3290,2021 WL 3560894(第七巡回法院2021年8月12日))中,被告超级价值连锁药房曾提供价格匹配折扣以应对沃尔玛等低价竞争对手。 然而,该折扣仅在患者主动要求时适用,且仅限于本地竞争对手的最低价格。据指控,SuperValu指示药剂师将此类折扣交易处理为现金交易,以避免索赔直接提交给保险公司。此外,SuperValu据称未向第三方保险公司或政府报告价格匹配行为。 2011年,举报人以《虚假索赔法》为依据对SuperValu提起诉讼,指控其未按法定义务向第三方保险机构(包括联邦医疗保险D部分和医疗补助计划)提供常规"现金"价格,致使政府"补贴其市场竞争力"。政府未介入本案。
在简要驳回多种监管依据后,第七巡回法院在简易判决中唯一剩余的争议点在于:SuperValu的行为是否符合《联邦医疗保险处方药福利手册》的指导原则——该手册要求药房向政府项目收取的药价不得超过法律或合同规定的"通常惯例"价格。 SuperValu辩称,其对"通常和惯例"条款的解释允许其忽略那些为应对本地竞争而降价的药房案例。该公司特别强调,即使其条款解释最终被认定有误,在当时情境下该解释客观上仍属合理,因此有权获得即决判决。
法院面临的具体法律问题在于:被告的解释是否(1)在解释时具有合理性;以及(2)"合理性"应作客观解释(即以合理人的标准为准)还是主观解释(即基于当事人当时的实际认知,无论客观观察者如何解读《医疗保险处方药福利手册》的措辞)。 若被告的解释具有合理性,则不能认定其"明知"或"鲁莽"违反《反欺诈法》。需特别指出的是,仅"明知"的违规行为才构成可诉行为。
在2007年的一项裁决中,最高法院曾认定根据《公平信用报告法》(FCRA),“合理解释”的标准应为客观标准,被告的主观意图在判定欺诈意图时无关紧要。参见Safeco Insurance Co. of America v. Burr案,551 U.S. 47, 70 (2007)。 其他巡回法院曾探讨该标准是否应适用于《反欺诈法》(其故意欺诈条款与FCRA类似),其中四家巡回法院认定应予适用。第七巡回法院在Schutte案中的 裁决延续了 这一趋势,且措辞尤为有力。 2021 WL 3560894, at *6。尤其指出:"《反欺诈法》包含故意标准,将责任限定于明知虚假的索赔。根据其自身条款,Safeco案确立了:若未能证明客观故意标准,则不得认定被告存在明知行为。"Id. at *8。
第七巡回上诉法院同时指出,与Safeco案一致,政府发布的"权威性指导"可推翻对法规或规则的客观合理解释。但法院认为,此类"权威性指导"仅能源自两种政府来源:"巡回法院判例"或"相关机构的指导意见"。同上,第11页(强调为原文所有)。即使存在某种形式的机构指导,相关条款"必须具备高度具体性才能对某项问题产生约束力" 。同上,第12页(强调为原文所有)。
最后,第七巡回法院未就被告主张的争议作出裁决——即医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)手册是否应被视为"权威性指导"(因其中大量内容未经过公示征询程序)。相反,法院认定争议手册中的指导意见缺乏足够"高度具体性",无法反驳被告的客观解释。 因此,由于举报人未能证明被告的解释在客观上不合理,他们无法满足《反欺诈法》中关于"欺诈意图"的要求,法院维持了对被告有利的即决判决。
主要收获
该裁决延续了对企业有利的趋势,认定《反欺诈法》被告方可在驳回动议或简易判决阶段,通过证明被质疑的法律解释具有客观合理性来驳回举报人的主张。福里律师事务所正密切关注相关进展,以便就该判例在其客户所在司法管辖区的潜在影响提供专业建议。
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