尽管私募股权（PE）投资方过去十年在医疗服务行业持续活跃，但目前获得私募股权支持的医疗服务提供商仅占美国医疗市场总收入的4%。此外，过去六年间私募股权对医疗领域的投资增速已明显放缓。 获得私募股权支持的医疗企业数量同比增速已从2018年的近25%降至2024年第一季度的不足1%。[i]
尽管私募股权在医疗保健领域的投资深度相对有限，但政府和媒体对私募股权投资方的关注度却急剧上升，并突显了对患者护理、设施维护及员工待遇等问题的担忧。 部分担忧在某些情况下确有道理，但许多质疑则属无端指责或过度泛化。尽管如此，私募股权投资短期内不会消失，近期数据显示其在肿瘤领域的投资正呈现上升趋势——这正是2024年9月癌症护理商业交流会上重点探讨的议题。然而，一系列快速演变的法律法规趋势正掩盖了交易活动的光芒，投资者与服务提供商均需对此予以重视。
政府对私募股权支持的医疗保健提供商的审查力度似乎将持续加强
联邦政府及各州政府已将目光投向医疗保健私募股权投资者。相关举措包括：拟议的联邦立法（详见我们先前博客）要求私募股权投资实现"透明化"，强制要求每年向卫生与公众服务部提交报告；提议取消医疗保健房地产投资信托基金享有的传统联邦所得税优惠； 针对私募股权发起人的听证会及妖魔化行为，若患者死亡则对医疗高管实施刑事处罚的提案，以及在特定情况下大幅追缴医疗私募股权高管薪酬的措施。
此外，美国联邦贸易委员会（FTC）和司法部（DOJ）对针对那些通过所谓"渐进式"收购（即交易规模低于联邦反垄断机构申报门槛）缓慢扩大市场份额的供应商提起反垄断诉讼表现出浓厚兴趣。
最后，包括加利福尼亚州、康涅狄格州、伊利诺伊州、印第安纳州、马萨诸塞州、明尼苏达州、内华达州、 纽约、俄勒冈、华盛顿及宾夕法尼亚等州，已审议、通过或正在推进立法程序，要求有意收购或重组医疗机构（如医院、医疗系统、专业护理机构、临终关怀机构、门诊手术中心及医生诊所）的投资者，须向州监管机构申报特定规模或性质的交易，以便监管机构判定此类交易是否获准推进。 简言之，此类审查已呈普遍态势，且短期内可能进一步加强。
联邦贸易委员会禁止竞业禁止协议的规则近日被禁止执行。下一步会怎样？
2024年8月20日，美国德克萨斯州北区联邦地区法院作出裁决，禁止联邦贸易委员会（FTC）执行其2024年早些时候颁布的规则（详见我们之前的博客文章），该规则禁止大多数雇佣竞业禁止协议。[ii]若未遭临时限制，该规则本应于2024年9月4日生效，届时营利性雇主将被禁止执行与多数雇员（包括为患者提供主要服务的医师及临床人员）现有的竞业禁止协议。 尽管存在某些例外情形——例如针对特定"高级管理人员"——但这些例外条款范围狭窄，并不适用于普通医师及其他临床员工。该禁令为多数雇主提供了临时救济，其中许多雇主想必已松了一口气。 得州地方法院认定该规则范围过广，且联邦贸易委员会在制定规则时超出了《联邦贸易委员会法》赋予的权限。值得注意的是，禁令并不意味着该规则被认定违宪，联邦贸易委员会已表示可能对法院裁决提出上诉。若上诉成立，这场争端远未结束。 在此期间，竞业禁止协议仍保持效力。只要不违反适用州法律（部分州，特别是马萨诸塞州和康涅狄格州明确禁止执行针对医生的竞业禁止协议），该类协议应仍具可执行性。
反垄断担忧日益加剧
联邦贸易委员会（FTC）和司法部（DOJ）正日益关注医疗服务提供者之间的竞争及竞争行为所涉及的反垄断问题，其中包括由私募股权投资方控制和管理的机构。数年前，FTC曾对威尔士卡森与斯托公司（Welsh Carson and Stowe）支持的企业——美国麻醉合作伙伴公司（USAP）提起诉讼[iii]。FTC指控USAP及其投资方威尔士卡森在德克萨斯州市场实施了反竞争行为。 USAP是一家麻醉医疗服务机构，在美国各地（尤其在得州）实现了迅猛扩张。近期联邦法院虽驳回了针对威尔士卡森公司的诉讼请求，但未撤销对USAP的诉讼。此裁决紧随FTC与DOJ就私募股权投资方在医疗市场中的角色等议题发布的最新信息征询令之后。 FTC与DOJ对"整合收购"策略展现出高度关注——此类策略虽规避了《哈特-斯科特-罗迪诺反垄断改进法案》的申报要求，却最终催生出具备强大市场支配力的平台企业，使其能够实施监管机构所认定的反竞争行为，例如掠夺性定价。
《斯塔克法》处罚力度不断加强
截至2024年4月，美国司法部正通过《虚假索赔法》(FCA)加强对《医师自我转诊法》(又称"斯塔克法")的执法力度，包括提起诉讼及公布涉及斯塔克法违规的和解协议。 在2023年12月一起备受瞩目的持续调查中，斯图尔特医疗保健公司及其附属机构斯图尔特医疗集团被指控向一名心脏病专家支付近490万美元激励性报酬，涉嫌违反斯塔克法。[iv]
许多由私募股权支持的医疗服务平台拥有丰富的辅助服务，例如影像、实验室检测、物理治疗、矫形器与假肢，以及——尤其在肿瘤学领域——门诊处方药。这些辅助服务通常是高利润业务的基础，但转诊行为可能涉及《斯塔克法》和《虚假索赔法》。 鉴于当前对斯塔克法违规行为的重点监管，私募股权投资方及其医疗服务企业应审慎关注各项豁免条款，确保医师转诊这些辅助服务时既不违反斯塔克法，也不触犯《虚假索赔法》。例如，我们认为政府很可能重点审查以下方面：支付给医师的补偿或其他报酬的估值、相关安排的商业合理性，以及医师薪酬审核机制（包括辅助服务奖金池的设置安排）。
私募股权支持的破产案件增加
2023年至2024年间，私募股权支持的医疗服务提供商破产案例显著增加，其中最引人注目的是斯图尔特医疗系统（Steward Health Care System）。该机构于2024年初申请破产保护，当时正面临设施疏于管理、患者照护缺失、医院关闭、大规模裁员、高管暴利薪酬及管理层渎职等多项指控。斯图尔特在美国拥有并运营31家医院，雇佣超过1500名医师。 斯图尔特旗下几乎所有设施均与医疗地产信托公司（MPT）签订租赁协议，这些物业均由MPT在过去数十年间购得。不动产销售所得款项已分配给斯图尔特投资者，而斯图尔特则背负着高昂的租赁成本，导致其财务状况严重恶化。
斯图尔特已成为联邦和州政府保护公众免受特定营利性医疗服务侵害的焦点对象，这很可能导致上述监管审查持续升级。仅2023年就有79家医疗企业因负债超过1000万美元而破产[v]。创纪录的高利率（至少在过去几十年间）被视为这些破产案例的诱因之一。 其他原因可能包括《CARES法案》补助金的终止、医保和医疗补助等支付方施加的费率与定价压力、全国性及地方性劳动力短缺（叠加工资上涨）以及高昂的供应成本。这些因素共同形成"完美风暴"，迫使资产负债表薄弱的企业向债权人申请破产保护。 需注意的是，尽管2023年破产申请数量有所下降，但仍接近60起。[vi]过度负债的医疗机构、现金流薄弱的机构，以及高度依赖联邦医疗保健计划报销的机构，仍将面临财务崩溃的风险。
收获
尽管面临日益严峻的法律和监管挑战，但可以合理预期，在肿瘤学领域乃至整个医疗保健行业，私募股权支持的投资活动将持续增长。
富乐律师事务所正密切关注不断演变的法律与商业环境，并拥有丰富的资源助您应对医疗保健交易中的这些及其他重要法律考量。本所律师团队已整装待发，随时为您提供协助。如有任何疑问，敬请联系本文作者、您的富乐客户关系合伙人，或直接联络我们的医疗保健业务组及医疗保健与生命科学业务部门。
[i]参见丽贝卡·斯普林格博士撰写的《量化医疗服务提供商领域的私募股权投资》，Pitchbook，2024年7月8日，可访问：https://files.pitchbook.com/website/files/pdf/Q3_2024_PitchBook_Analyst_Note_Quantifying_PE_Investment_in_Healthcare_Providers.pdf
[ii] 联邦贸易委员会诉美国麻醉合作伙伴公司案，2024年美国地区法院法律汇编第85714号，2024 WL 2137649。
[iii] 美国联邦贸易委员会诉美国麻醉合作伙伴公司案，案号：4:23-CV-03560，2024年美国地区法院法律汇编第85714号（德克萨斯南区法院，2024年5月13日）。
[iv]https://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/united-states-files-complaint-against-st-elizabeths-medical-center-steward-medical-group-and-steward-health-care-system/
[v]https://www.fiercehealthcare.com/finance/chapter-11-bankruptcies-spiked-across-healthcare-2023-particularly-hospitals
[vi]https://www.fiercehealthcare.com/finance/healthcare-bankruptcy-filings-slow-2024-gibbins-advisors-analysis-finds
