Tendencias del mercado sanitario | Septiembre de 2019, número 2
Bienvenido a Tendencias del mercado sanitario de Foley & Lardner LLP. En este número, analizamos la inversión de capital privado en áreas especializadas del sector sanitario, concretamente en dermatología y ortopedia.
Positivo o peligroso: el impacto del capital privado en el sector sanitario
El sector sanitario estadounidense está experimentando actualmente una transformación hacia el consumismo. Los pacientes ya no son receptores pasivos de los servicios sanitarios, sino que han comenzado a participar activamente en la gestión de su propia salud. Buscan una experiencia similar a la que tienen cuando compran por Internet: servicios que combinen una comunicación clara y atractiva con la comodidad.
Como resultado, el sector sanitario está adoptando poco a poco estrategias que han tenido éxito en el segmento del mercado minorista: desarrollando ubicaciones que respondan a la importancia que los consumidores dan a la comodidad, adoptando sistemas de prestación de servicios menos costosos y menos intensivos en capital, y creando soluciones que optimicen la escala dentro de los mercados locales. La asistencia sanitaria está «acercándose a las personas allí donde se encuentran», tanto física como experiencialmente, aumentando la cuota de mercado de la atención ambulatoria y mejorando la estética de las instalaciones, mejorando el acceso a la tecnología, ofreciendo precios transparentes, etc. Dado que la consolidación y la eficiencia son las consignas de los inversores de capital privado, esta modificación del modelo de negocio para atraer al máximo público resulta extremadamente atractiva. El éxito, por lo tanto, depende de encontrar un médico asociado en un área de especialidad, como dermatología, odontología, oftalmología, urgencias y otros segmentos, que esté dispuesto a combinar las misiones minorista y sanitaria.
Las operaciones de capital privado en el mercado sanitario estadounidense se han más que duplicado en la última década, pasando de 325 en 2008 a 788 en 2018, según PitchBook. El capital privado, en particular, se ha visto atraído históricamente por la oferta de servicios auxiliares derivados del aumento de los procedimientos ambulatorios y de la caída de los niveles de reembolso, lo que hace que una mayor escala y alcance sean cada vez más favorables.
Los inversores de capital privado apuestan por lo que una empresa podría llegar a ser, más que por lo que es. La alineación de una serie de prácticas similares puede aumentar el tamaño y la escala de las ofertas, mejorando así el poder de negociación con los médicos y los pagadores. Por esta razón, los inversores de capital privado consideran que los segmentos fragmentados de la industria, como la dermatología y la ortopedia, son plataformas atractivas para la generación de beneficios. Por ejemplo, en 2011, solo había un inversor de capital privado en el mercado de la dermatología; en 2018, había más de 30 inversores de este tipo.
El aumento de la inversión de capital privado en dermatología
Según un informe de 2018 elaborado por Provident Healthcare Partners«La dermatología ha sido uno de los subsectores de más rápido crecimiento dentro de los servicios médicos en los últimos años. Se espera que este mercado, valorado en 13 000 millones de dólares, crezca a un ritmo del 5,8 % hasta alcanzar los 16 000 millones de dólares en 2019». El sector de la dermatología ha estado muy activo en lo que respecta a las fusiones y adquisiciones. Una vez más, el capital privado desempeña un papel importante en la gran tendencia de consolidación de la dermatología.
El nicho de la dermatología ha sido, y sigue siendo, objeto de interés por parte de los inversores de capital privado por diversas razones: su condición de mercado en crecimiento, un segmento resistente a la recesión, la oportunidad de consolidación, su componente minorista y una clientela fiel. Los dermatólogos, por su parte, ven el capital privado como una forma de liberarse de algunas de las cargas administrativas, en particular el cumplimiento normativo, para volver a centrarse en los pacientes y, como es lógico, lograr la estabilidad financiera personal.
Pero incluso en una relación que se percibe como beneficiosa para ambas partes, hay riesgos que hay que tener en cuenta. Por su propia naturaleza, el modelo de negocio del capital privado se basa en comprar con el fin de vender para obtener beneficios para los inversores e implica contraer deuda para financiar las operaciones. Los profesionales que aceptan capital privado pueden perder el control de la toma de decisiones y experimentar una mayor presión para hacer crecer la práctica a un ritmo acelerado.
Las clínicas ortopédicas dan la bienvenida a la inversión de capital privado
El envejecimiento de la población y su demanda de especialistas cualificados mantendrán al sector sanitario (a falta de un término mejor) «sano» en el futuro previsible. Por ello, los inversores de capital privado siguen identificando los servicios específicos que necesitarán las personas mayores a medida que envejecen. Esta exploración ha revelado (1) un aumento espectacular de las prótesis de cadera y rodilla y (2) la migración de esas cirugías a entornos ambulatorios menos costosos. Es muy probable que el sector sanitario pueda esperar ver un oleada de inversiones de capital privado en consultas ortopédicas durante los próximos cinco años.
Dos factores sorprendentes que impulsan el crecimiento en este ámbito son el aumento del número de procedimientos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) permiten ahora realizar en régimen ambulatorio, lo que resulta alentador para los inversores, y la caída de las tasas de reembolso, que preocupa a los profesionales. Esta tendencia ha permitido a las consultas ortopédicas privadas desarrollar alternativas a la colaboración con los sistemas de salud locales y crear nuevas instalaciones con una variedad de servicios para los pacientes, como fisioterapia, urgencias, rayos X, resonancia magnética, tratamiento del dolor, equipos médicos duraderos (DME) y mucho más. Las tendencias dentro del sector sanitario siguen favoreciendo a los grandes proveedores con escala, una gestión sólida, visión estratégica y acceso al capital. Las recientes asociaciones entre inversores y consultas ortopédicas serán sin duda las primeras de muchas en una ola de inversiones externas en el ámbito ortopédico.
Una cosa a tener en cuenta es que, a diferencia de las prácticas «minoristas» tradicionales, como la dermatología, las prácticas ortopédicas implican muy pocos pagos por cuenta propia y la creación de escala es costosa. Además, los cirujanos ortopédicos tienden a ser muy emprendedores e independientes y pueden resistirse a las inversiones externas. Estos factores van a ejercer presión sobre los inversores financieros para que demuestren su mérito a estas prácticas.
Es importante que tanto los inversores como los médicos ortopédicos tengan en cuenta lo siguiente antes de invertir: valoraciones, reestructuración del EBITDA, precio de compra e impuestos, el impacto de los centros de cirugía ambulatoria (ASC) u otros entornos ambulatorios, definición clara de la propiedad de los servicios auxiliares, diligencia y cumplimiento normativo.
Actualización legal
Aunque la inversión de capital privado en cualquier área especializada tiene sus pros y sus contras, es importante investigar lo siguiente si se participa en este tipo de transacciones.
Cuestiones relacionadas con las comisiones ilegales: la Ley Federal contra las Comisiones Ilegales (AKS) tipifica como delito ofrecer, pagar, solicitar o recibir, de forma consciente y deliberada, remuneraciones en efectivo o en especie con el fin de inducir o recompensar la derivación de negocios reembolsables en virtud de los programas federales de asistencia sanitaria (por ejemplo, Medicare y Medicaid). El riesgo más común de la AKS en las transacciones ortopédicas se encuentra a menudo en las inversiones en centros quirúrgicos ambulatorios (ASC) por parte del grupo o sus médicos. A menudo vemos cómo los inversores de capital privado adquieren participaciones sustanciales en ASC propiedad de consultas o médicos, lo que hace que el riesgo de la AKS sea relevante para esos inversores.
Cuestiones relacionadas con la Ley Stark: la Ley Stark es una ley federal contra las derivaciones que prohíbe a los médicos derivar determinados servicios de salud designados (DHS) a cualquier entidad con la que el médico tenga una relación financiera, ya sea a través de la propiedad de la entidad o de un acuerdo de compensación con la misma. La Ley Stark es motivo de preocupación para los inversores porque las derivaciones de un médico para DHS a su propio grupo médico pueden implicar la aplicación de la ley, específicamente cuando el grupo es propietario y factura por servicios tales como imágenes, fisioterapia, DME y ortopedia. Las infracciones de la Ley Stark pueden hacer que las derivaciones a la consulta sean ilegales y anular las facturas de la consulta a Medicare y Medicaid (ya que no son pagaderas si se facturan infringiendo la Ley Stark), lo que obliga a reembolsar a los CMS junto con posibles sanciones y multas.
Problemas de facturación y codificación: es habitual (y muy recomendable) que los adquirentes realicen auditorías de las prácticas de codificación y facturación de los grupos adquiridos. Los errores persistentes en la codificación y facturación de procedimientos o servicios pueden afectar a la calidad de los ingresos de una consulta, por no hablar de los riesgos de cumplimiento normativo, que pueden no salir a la luz hasta después de que se haya cerrado el acuerdo.
Hacia dónde vamos
Visite Foley en la Reunión Anual de la ACC, que se celebrará del 27 al 30 de octubre de 2019 en Phoenix. Pase un rato con nosotros en el stand 524 o asista a nuestras sesiones formativas, entre las que se incluye «Anatomía de un acuerdo: estilo sanitario», el 29 de octubre de 9:00 a 12:30 (hora de la montaña).
La 46.ª Reunión Anual y Cumbre Empresarial de Centros Oncológicos (AMCCBS) de la Asociación de Centros Oncológicos Comunitarios (ACCC) está programada para los días 4 a 6 de marzo de 2020 en Washington, D.C. Representantes de Foley, junto con la ACCC y el Grupo CCBD, así como líderes oncológicos de todo el país, abordarán la intersección entre los negocios, la tecnología y las políticas. Durante este evento anual se tratarán temas como la inversión de capital privado y la financiación no tradicional de los servicios oncológicos. Le animamos a que se una a nosotros.
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Recursos Foley
Le invitamos a suscribirse aHealth Care Law Today, el blog sobre atención sanitaria de Foley. Health Care Law Today ofrece actualizaciones puntuales sobre cuestiones legales relacionadas con la atención sanitaria. Los suscriptores reciben la información más reciente sobre fusiones y adquisiciones, consideraciones para inversores de capital privado, políticas sanitarias, salud digital y telemedicina, medidas reguladoras en materia de atención sanitaria y mucho más.
Además de los blogs escritos, nos complace anunciar el lanzamiento del podcast Health Care Law Today, su conexión con las últimas novedades legales en materia de atención sanitaria. Le invitamos a escuchar «Ortopedia en el nuevo milenio: la evolución del negocio de la medicina ortopédica y de la columna vertebral», en el que nuestro socio Roger Strode está acompañado por el Dr. Todd Albert, cirujano jefe y director médico, y Korein Wilson, profesor de cirugía ortopédica en el Hospital for Special Surgery (HSS).
