Moratoria de Medicaid: CMS ordena al estado limitar la inscripción de proveedores en Minnesota

Puntos clave. 

• La medida de CMS indica un enfoque federal más amplio en el uso de moratorias de inscripción de proveedores para abordar los riesgos de fraude percibidos.
• Los proveedores que operan en las categorías afectadas deben prever una revalidación, un aumento de las actividades de auditoría y posibles restricciones en futuras contrataciones y expansiones.

Antecedentes. El Departamento de Servicios Humanos de Minnesota (Minnesota) está apelando una decisión del Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos (HHS) de retener más de 2000 millones de dólares en fondos de Medicaid. Esa decisión se basó en la conclusión del HHS de que Minnesota no tomó las medidas adecuadas para combatir el fraude en el programa Medicaid de Minnesota. Lo más relevante para este debate es que los CMS concluyeron que «el análisis de los CMS de los datos de Medicaid de Minnesota muestra un crecimiento extraordinario en la inscripción de proveedores y los pagos por varios de estos servicios, lo que no concuerda con el crecimiento del número de beneficiarios y las tendencias de utilización de los servicios^».1

La moratoria sobre la inscripción de proveedores en Minnesota. Además de la retención propuesta de 2000 millones de dólares de fondos federales, tal y como se indica en un comunicado de prensa de Minnesota, los CMS también ordenaron a Minnesota que limitara la inscripción de determinadas categorías de proveedores, además de la congelación de licencias de dos años anunciada previamente por Minnesota para los servicios domiciliarios y comunitarios y los programas diurnos para adultos. En concreto, Minnesota limitará «temporalmente» nuevas inscripciones en Medicaid para las siguientes 13 categorías de proveedores: 

• Servicios de acompañantes para adultos,
• Servicios diurnos para adultos,
• Servicios de rehabilitación para adultos con problemas de salud mental.
• Tratamiento comunitario asertivo,
• Servicios y apoyos comunitarios prioritarios,
• Intervención temprana intensiva en el desarrollo y el comportamiento.
• Apoyos domiciliarios individualizados,
• Apoyos comunitarios integrados,
• Servicios de tratamiento residencial intensivo,
• Servicios de vigilancia nocturna,
• Servicios de transporte médico no urgente.
• Servicios de apoyo para la recuperación entre pares, y
• Cuidados de recuperación.

El comunicado de prensa indica además que se ordenó a Minnesota revisar y revalidar la inscripción de los proveedores actuales en las 13 categorías de proveedores de alto riesgo. 

Autoridades de CMS para la moratoria sobre la inscripción de proveedores. Las disposiciones sobre la moratoria de inscripción en Medicaid se añadieron mediante la Ley de Asistencia Asequible (ACA) de 2010 como parte de un paquete de disposiciones sobre la integridad del programa que se basan en la inscripción de proveedores como vehículo para su aplicación. Véase la sección1902(kk)(4)(B) de la Ley del Seguro Social y 42 C.F.R. Parte 455. La Administración Trump ha anunciado previamente su intención de centrarse en aplicar las disposiciones de la ACA que permiten la suspensión de pagos basada en una «denuncia creíble» de fraude. Véase nuestro análisis anterior en«Grupo de trabajo del Departamento de Justicia y el Departamento de Salud y Servicios Humanos sobre la Ley de Reclamaciones Falsas: enfoque en la suspensión de pagos de Medicare». 

Las normas de aplicación exigen que el Secretario consulte con cualquier Agencia Estatal de Medicaid (SMA) afectada antes de imponer una moratoria. La SMA impondrá moratorias temporales a la inscripción de nuevos proveedores o tipos de proveedores identificados por el Secretario como un riesgo mayor para el programa Medicaid. Cabe destacar que la SMA no está obligada a imponer dicha moratoria si determina que hacerlo afectaría negativamente al acceso de los beneficiarios. La duración inicial de una moratoria es de seis meses y, a partir de entonces, la SMA puede prorrogarla por periodos de seis meses. 

Existen disposiciones paralelas para la moratoria de inscripción en Medicare en 42 C.F.R. § 424.570, pero según el sitio web de CMS, actualmente no hay ninguna moratoria activa de inscripción de proveedores de Medicare en ningún estado ni territorio de los Estados Unidos. 

¿Cuáles son las implicaciones para los proveedores? Aunque las disposiciones de la moratoria exigen que el estado evalúe los posibles problemas de acceso antes de aplicar la moratoria, los proveedores que dependen de profesionales ahora identificados como «de alto riesgo» pueden encontrarse con una escasez de profesionales inscritos disponibles para futuras contrataciones. Además, los requisitos de revalidación para las inscripciones de proveedores existentes en estas categorías de alto riesgo darán lugar a un trabajo administrativo adicional para actualizar dichas inscripciones. También se puede suponer que los proveedores que ofrecen programas y servicios prestados por estas categorías de alto riesgo pueden estar sujetos a auditorías de programas por los servicios ya prestados y a un posible escrutinio más riguroso de las nuevas reclamaciones antes de que se efectúe el pago. 

Además, la disputa existente por la financiación de 2000 millones de dólares, que ahora está siendo apelada por Minnesota, pero que se basa en alegaciones de ineficacia del programa Medicaid, probablemente dará lugar a un aumento de los requisitos de cumplimiento para los proveedores de Minnesota, así como a un mayor escrutinio por parte de las entidades encargadas de hacer cumplir la ley. Los proveedores deben seguir de cerca la aplicación de la moratoria por parte del estado, incluidas las directrices sobre los plazos de revalidación y las prioridades de aplicación. 

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