El Gobierno federal publica una norma definitiva provisional (parte 1) para la aplicación de la Ley contra las sorpresas desagradables.

En los últimos años, tanto el gobierno federal como varias legislaturas estatales han tratado de encontrar una solución al problema de la facturación por parte de proveedores fuera de la red, conocida como «facturación fuera de la red» (OON Billing) y a menudo denominada de forma peyorativa «facturación sorpresa». En una entrada anterior del blog, analizamos una serie de intentos legislativos anteriores para abordar la cuestión, incluida la Orden Ejecutiva sobre un Plan Sanitario que Da Prioridad a Estados Unidos, emitida el 24 de septiembre de 2020, que ponía de relieve el interés del gobierno federal en la cuestión. Desde entonces, la Ley No Surprises fue aprobada durante la Administración Trump y se promulgó en diciembre de 2020, y la Administración Biden publicó el primer conjunto de normas de aplicación el 1 de julio de 2021.

Estos esfuerzos bipartidistas tienen como objetivo reducir los casos de facturación fuera de red (OON), que suelen producirse cuando un paciente con cobertura sanitaria recibe inesperadamente atención de un proveedor o en un centro que no pertenece a su red sanitaria. A menudo, el paciente solo descubre que el proveedor o el centro están fuera de la red semanas más tarde, cuando recibe la factura que debe pagar de su bolsillo y que supera con creces sus expectativas.

Tenga en cuenta que Medicare, Medicaid, los Servicios de Salud Indígenas, la Atención Médica para Veteranos o TRICARE ya prohíben o limitan severamente la facturación fuera de la red, por lo que la Ley de No Sorpresas (la Ley) y sus regulaciones se aplican generalmente a los planes de salud grupales y a las aseguradoras de salud que ofrecen cobertura de seguro médico grupal o individual, así como a las aseguradoras del Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados (en conjunto, los Planes Cubiertos).

Para obtener más información sobre la facturación OON, consulte nuestra entrada del blog del 6 de octubre de 2020.

Ley de No Sorpresas

El 11 de diciembre de 2020, varios comités del Congreso anunciaron colectivamente un acuerdo bipartidista «para proteger a los pacientes de las facturas médicas fuera de la red y promover la equidad en las disputas de pago entre las aseguradoras y los proveedores, sin aumentar las primas para los pacientes ni interferir con las sólidas soluciones a nivel estatal que ya están en vigor». La legislación se promulgó con una serie de revisiones menores el 27 de diciembre de 2020 como la «Ley contra sorpresas desagradables». Las disposiciones imponen obligaciones en situaciones definidas a los planes cubiertos para que proporcionen cobertura para los artículos y servicios prestados por proveedores no participantes, y a los proveedores para que excluyan la facturación del saldo y acepten el reembolso especificado. Las disposiciones de la ley aplicables a los planes cubiertos entrarán en vigor para los años de plan y póliza que comiencen a partir del 1 de enero de 2022, y las disposiciones aplicables a los proveedores de atención médica, las instalaciones y los proveedores de servicios de ambulancia aérea entrarán en vigor el 1 de enero de 2022. La ley también instruye a las agencias a promulgar normas y reglamentos de aplicación.

Norma provisional de julio

El 1 de julio de 2021, los Departamentos de Salud y Servicios Humanos (HHS), Trabajo y Tesorería de los Estados Unidos, así como la Oficina de Gestión de Personal, publicaron el primer conjunto de normas de aplicación de la Ley: «Requisitos relacionados con la facturación sorpresa; Parte I». La norma del 1 de julio (la IFR ) es una norma definitiva provisional, con la posibilidad de presentar comentarios, cuyo objetivo es aplicar la Ley de diversas maneras. Los componentes principales de la IFR incluyen:

1. Disposiciones aplicables a la cobertura de los servicios de emergencia prestados por un hospital o un servicio de urgencias independiente.
2. Disposiciones aplicables a los servicios no urgentes prestados por proveedores no participantes en determinados centros participantes.
3. Requisitos de los proveedores en relación con la facturación del saldo restante por servicios de emergencia, servicios que no son de emergencia y servicios de ambulancia aérea.
4. Avisos requeridos a los proveedores y centros.
5. Protecciones relativas a la selección de un proveedor de atención primaria.
6. Establecimiento de procesos de reclamación para facturas médicas fuera de la red y facturación del saldo.

1. Cobertura de servicios de emergencia. La IFR exige que los planes cubiertos que cubran cualquier prestación por servicios de emergencia proporcionen cobertura independientemente de si el hospital o el proveedor de servicios de emergencia independiente pertenece a la red (participante) o está fuera de la red (no participante). Dichos servicios de emergencia también deben estar cubiertos:

• sin tener en cuenta ningún requisito de autorización previa; y
• si lo proporciona un proveedor fuera de la red,
  • sin imponer ningún requisito administrativo o limitación que sea más restrictivo que los exigidos a los proveedores y centros de urgencias participantes en la red;
  • sin imponer a los pacientes copagos (por ejemplo, coseguros o copagos) superiores a los que se aplican a los artículos y servicios dentro de la red prestados por proveedores participantes y centros de urgencias;
  • especificando que cualquier pago de costos compartidos realizado se contabiliza para cualquier deducible dentro de la red o máximo de gastos de bolsillo; y
  • sin tener en cuenta ningún término o condición de la cobertura, salvo la exclusión o coordinación de prestaciones, un período de afiliación o de espera permitido por la ley, o los requisitos de reparto de costes aplicables.

A los efectos de la IFR, los «servicios de emergencia» incluyen los servicios prestados antes de la estabilización del paciente y también los servicios posteriores a la estabilización prestados por un proveedor fuera de la red con respecto a una visita de emergencia, a menos que (i) el médico determine que el paciente puede desplazarse utilizando un medio de transporte no médico hasta un proveedor o centro participante situado a una distancia razonable, (ii) el proveedor o centro proporcione una notificación por escrito que incluya una lista de los proveedores participantes que prestan los servicios, (iii) se proporcione una notificación a los pacientes, incluyendo una estimación de buena fe del importe que se le puede cobrar al paciente, (iv) el paciente se encuentre en condiciones de dar su consentimiento informado, y (v) se cumplan todos los requisitos de la legislación estatal.

El requisito de limitar el reparto de costes al importe del reparto de costes dentro de la red especifica que el proveedor o centro debe determinar si los servicios están cubiertos en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la factura. Además, la IFR exige que los planes cubiertos determinen el reparto de costes aplicable basándose en la siguiente cantidad: (i) si el estado tiene un acuerdo de modelo de pagador único, la cantidad establecida en dicho acuerdo, (ii) si no existe dicho acuerdo de modelo de pagador único, una cantidad determinada por la legislación estatal, o (iii) si no se da ninguno de los casos anteriores, la menor de las siguientes cantidades: el importe facturado o la«cantidad de pago admisible». El importe de pago admisible es la tarifa media contratada por el plan cubierto para el artículo o servicio, ajustada al aumento del coste de la vida. (La IFR incluye disposiciones para determinar la tarifa media contratada por un plan cubierto).

Un hospital no participante o un departamento de emergencias independiente que preste servicios de emergencia en tales circunstancias recibirá el pago de la tarifa fuera de la red por parte del plan cubierto, menos cualquier pago de costos compartidos. La tarifa fuera de la red para un artículo o servicio es (i) el monto determinado por un acuerdo modelo de pagador universal aplicable, (ii) si no existe tal acuerdo modelo de pagador universal aplicable, el monto especificado por la ley estatal, (iii) si no existe una tarifa determinada por la ley estatal, la cantidad acordada entre el plan cubierto y el proveedor, o (iv) si no se llega a un acuerdo, una cantidad determinada por una entidad independiente de resolución de disputas (IDR), cuyas normas aún no se han publicado. Las normas dejan la cuestión crítica del cálculo definitivo de las tarifas de pago para una segunda ronda de elaboración de normas.

2. Cobertura de servicios no urgentes prestados en determinados centros participantes y servicios de ambulancia aérea. La IFR también impone requisitos para los artículos o servicios no urgentes prestados por proveedores no participantes en un centro sanitario participante (incluidos hospitales, hospitales de acceso crítico, centros de cirugía ambulatoria y otras instalaciones incluidas en la normativa). Dichas disposiciones se dirigen especialmente (aunque no de forma exclusiva) a los médicos no participantes que trabajan en hospitales, como, entre otros, los anestesistas y los radiólogos.

Básicamente, las mismas disposiciones se aplican también a los servicios de ambulancia aérea prestados por proveedores no participantes, aunque el IFR establece técnicamente un conjunto de normas independiente para los servicios de ambulancia aérea fuera de la red.

En el caso de artículos y servicios que no sean de emergencia prestados por proveedores no participantes en centros de atención médica participantes, los planes cubiertos deben proporcionar cobertura y hacerlo:

• sin imponer al paciente un requisito de copago superior al que se aplicaría si los servicios fueran prestados por un proveedor participante.
• Calcular el requisito de reparto de costes como si el importe cobrado fuera igual al cargo descrito anteriormente (es decir, el cargo según un acuerdo de modelo de pagador universal aplicable, el cargo aprobado por el estado o, si estos no son aplicables, el menor de los siguientes: el cargo facturado por el proveedor no participante o el importe de pago admisible ( descrito anteriormente)).
• Pagando al proveedor no participante la tarifa fuera de la red (también descrita anteriormente) por los artículos y servicios involucrados, menos los montos de costo compartido.
• Determinar la cobertura en un plazo de 30 días a partir del envío de la factura por los servicios prestados.
• contando cualquier costo compartido pagado hacia el deducible dentro de la red del paciente y los máximos de gastos de bolsillo dentro de la red.

3. Facturación del saldo; excepciones de notificación y consentimiento. En general, los proveedores no participantes cubiertos por la IFR (incluidos los centros de urgencias no participantes y los proveedores no participantes de servicios de urgencias, los proveedores no participantes en centros participantes y los proveedores de ambulancias aéreas no participantes) no pueden facturar a los pacientes/afiliados el saldo de un importe que supere la parte del coste que corresponde al paciente/afiliado.

Las instalaciones y los proveedores no participantes en lo que respecta a los servicios de emergencia, así como los proveedores no participantes que prestan servicios que no son de emergencia en instalaciones participantes, pueden eludir la prohibición de facturación del saldo restante y otras disposiciones si proporcionan una notificación por escrito y obtienen el consentimiento por escrito firmado por el paciente/afiliado, debiendo dicha notificación y consentimiento cumplir con los criterios especificados. En el caso de los servicios de emergencia, la excepción de notificación y consentimiento se aplica efectivamente a los servicios posteriores a la estabilización.

Los criterios de notificación y consentimiento incluyen (i) una notificación por escrito en formato impreso o electrónico, según sea más práctico, a elección del paciente/afiliado, que sea coherente con las directrices y el formulario del HHS; (ii) un documento de consentimiento independiente que se proporciona al paciente/afiliado a más tardar 72 horas antes de la fecha de suministro de los artículos y servicios (o en la fecha de la cita si esta no está programada dentro de las 72 horas anteriores a la fecha en que se van a suministrar los artículos y servicios, pero la notificación, en cualquier caso, debe proporcionarse al menos tres horas antes del suministro de los artículos o servicios); y (iii) el paciente/afiliado consiente voluntariamente ser tratado por el proveedor no participante. El consentimiento debe ser voluntario, debe presentarse en la forma y manera especificadas por el HHS y no debe revocarse antes de recibir los artículos. La IFR especifica los requisitos para el formulario de notificación y el consentimiento, y proporciona el texto sugerido. El proveedor debe proporcionar al plan cubierto la notificación y el consentimiento firmado.

El aviso y el consentimiento para evitar el tratamiento dentro de la red no estarán disponibles ni se aplicarán con respecto a (A) los servicios que no sean de emergencia, los servicios auxiliares, a saber (i) artículos o servicios relacionados con la medicina de urgencia, la anestesiología, la patología, la radiología y la neonatología, (ii) artículos o servicios proporcionados por cirujanos asistentes, médicos hospitalistas e internistas, (iii) servicios de diagnóstico, incluidos los servicios de laboratorio y radiología, y (iv) artículos o servicios proporcionados por un proveedor no participante si no hay ningún proveedor participante que pueda suministrar el artículo o servicio en el centro); o (B) para servicios de emergencia o no urgentes, artículos o servicios proporcionados como resultado de necesidades médicas imprevistas que surgen cuando se proporciona el artículo o servicio.

4. Aviso del proveedor/centro sobre el cobro del saldo. Cada proveedor de atención médica y centro de atención médica debe poner a disposición del público y publicar en un sitio web público, así como proporcionar a los afiliados a un plan cubierto a quienes el proveedor/centro suministra artículos o servicios, cierta información. La información incluye:

• una declaración de los requisitos y prohibiciones relativos a la facturación equilibrada;
• si procede, una declaración en la que se expliquen los requisitos legales estatales relativos a los importes que el proveedor o centro puede cobrar a un afiliado si el proveedor o centro no participa en un plan cubierto; y
• una declaración que proporcione la información de contacto de las agencias estatales y federales a las que una persona puede dirigirse si cree que el proveedor o el centro han infringido alguno de los requisitos descritos en el aviso.

5. Selección del proveedor de atención primaria. Aunque no está tan directamente relacionado con la cuestión de la facturación fuera de la red (OON), la Ley y la IFR exigen que un plan cubierto que requiera que un paciente/afiliado designe a un proveedor de atención primaria participante debe permitir que el paciente/afiliado designe a cualquier proveedor primario participante del plan cubierto que cumpla con cualquier ubicación geográfica razonable aplicable. Si el plan cubierto exige o prevé la designación de un proveedor de atención primaria participante para un niño, el plan cubierto debe permitir que el paciente/afiliado designe a un pediatra que participe en la red como proveedor de atención primaria del niño.

Además, en virtud de la IFR, un plan cubierto no puede exigir una autorización o derivación a una afiliada que solicite atención obstétrica o ginecológica por parte de un profesional participante especializado en obstetricia o ginecología.

Un plan cubierto también debe proporcionar un aviso en el que se informe a cada afiliado de la disposición relativa a la designación de un proveedor de atención primaria, incluidas las disposiciones relativas al pediatra y al acceso directo sin autorización ni derivación a un obstetra y ginecólogo. La IFR proporciona un modelo de formulario de aviso.

6. Procesos de reclamación por facturas médicas fuera de la red en relación con los planes cubiertos. La IFR establece un proceso de reclamación mediante el cual las personas pueden presentar una reclamación ante el HHS en relación con los planes cubiertos por incumplimiento de la IFR. En un plazo de 60 días a partir de la presentación de la reclamación, el HHS debe responder sobre los siguientes pasos en el proceso de resolución de la reclamación. El HHS también puede solicitar información adicional necesaria para tramitar la reclamación. A continuación, el HHS revisará la reclamación para tomar una decisión al respecto. La resolución puede incluir la remisión a otra autoridad federal o estatal encargada de hacer cumplir la ley, o la remisión del plan cubierto para que se tomen medidas coercitivas. El HHS proporcionará al reclamante una explicación de la resolución del asunto y de cualquier medida tomada.

Además, la IFR establece un proceso de reclamación con respecto a los proveedores que incumplan los requisitos de facturación del saldo.

Comentarios:

Los comentarios de la industria y los consumidores sobre la norma provisional deben presentarse antes del 7 de septiembre de 2021. Puede enviar sus comentarios por vía electrónica introduciendo «CMS-9909-IFC» en la ventana de búsqueda y haciendo clic en «Comentario».

Requisitos relacionados con la facturación OON; Parte II

El segundo conjunto de normas, aún por publicar, definirá y describirá el proceso independiente de resolución de disputas relacionado con el establecimiento de las tarifas fuera de la red.