Medicare: ahora las recetas médicas pueden utilizarse para justificar la necesidad médica de equipos médicos duraderos.
El 26 de septiembre de 2024, los contratistas administrativos de Medicare (DME MAC) para equipos médicos duraderos (DME) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Noridian Healthcare Solutions, LLC y CGS Administrators, LLC, revisaron su artículo de política A55426 : Requisitos de documentación estándar para todas las reclamaciones presentadas a los DME MAC (el «artículo de la política») en relación con la documentación que constituye el «historial médico» de un paciente con el fin de demostrar la necesidad médica y justificar el pago de los artículos de DME cubiertos.
Los proveedores de DME se encuentran entre los tipos de proveedores más auditados y están obligados a mantener registros médicos y otra documentación que demuestre la necesidad médica y el cumplimiento de todos los requisitos de cobertura de CMS. Hasta ahora, cualquier información contenida en la documentación de la receta del paciente no se consideraba parte del historial médico del paciente. La documentación de la receta se ignoraba a efectos de demostrar el cumplimiento de los requisitos de cobertura de CMS, a pesar de que la documentación de la receta la completa y firma el prescriptor.
¿Cómo cambiaron las reglas?
Con efecto retroactivo al 1 de enero de 2024, los DME MAC eliminaron la siguiente frase del artículo de la política:
«Las recetas no se consideran parte del historial médico, salvo en el caso de que documenten la necesidad médica de sustituir prótesis ortopédicas».
La documentación de la prescripción suele describir de forma sucinta las condiciones clínicas y los diagnósticos del paciente, y documenta los artículos de DME prescritos con los ajustes/requisitos pertinentes para su uso. Estas categorías de información (condiciones clínicas y diagnósticos) son casi siempre elementos primarios de los criterios de cobertura de CMS para los artículos de DME.
Anteriormente, los proveedores de DME estaban obligados a ignorar toda la información de la receta a la hora de determinar si el historial médico del paciente le daba derecho a la cobertura. Esto solía dar lugar a que los proveedores de DME se pusieran en contacto con los prescriptores para solicitar información adicional o modificaciones del historial médico o las notas de evolución, lo que provocaba retrasos en el acceso de los pacientes a la atención sanitaria.
¿Por qué es importante?
Según las revisiones del artículo de la política, los proveedores de DME ahora pueden basarse en la información incluida en la documentación de la receta para demostrar el cumplimiento de los criterios de cobertura de CMS. Es importante destacar que, como se ha señalado anteriormente, este cambio entró en vigor con carácter retroactivo a partir del 1 de enero de 2024. Los proveedores de DME que actualmente están siendo auditados o que están apelando reclamaciones con fechas de servicio posteriores al 1 de enero de 2024 deben considerar si la inclusión de la documentación de la receta permite ahora que el historial médico del paciente demuestre el cumplimiento de los requisitos de cobertura, cuando antes no era así. Además, los proveedores de DME pueden considerar la posibilidad de actualizar las políticas y procedimientos internos relativos a la revisión prospectiva de los historiales médicos para cumplir con los criterios de cobertura de los CMS, con el fin de incluir la información de la documentación de la receta. Por último, los proveedores de DME deben recordar que el artículo de la política sigue conteniendo una cláusula que establece que los registros generados por el proveedor de DME — como proveedor con un interés financiero en el resultado de la reclamación— no se consideran suficientes para demostrar que un artículo es razonable o necesario.
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