Tendencias en los modelos de pago de Medicare y factores económicos impulsores: a la espera de las directrices de la Administración Trump
El programa Medicare sigue enfrentándose a presiones financieras a largo plazo asociadas con los efectos inflacionarios sobre los costes sanitarios y la creciente ola de envejecimiento de la generación del baby boom. El Fondo Fiduciario de Medicare, que a menudo se considera un contrapunto a la asequibilidad de la asistencia sanitaria, se enfrenta desde hace tiempo a una cuestión financiera proverbial. El fondo cubre los servicios de la Parte A de Medicare, incluidos los servicios hospitalarios para pacientes ingresados y los cuidados paliativos y los servicios de enfermería especializada tras una estancia hospitalaria. Los riesgos de solvencia previstos del fondo mejoraron con la aprobación de la Ley de Asistencia Asequible de 2010 (ACA), que, entre otras cosas, redujo los pagos de Medicare a las organizaciones Medicare Advantage e implementó índices de siniestralidad médica. Sin embargo, el fondo se enfrentó a graves riesgos de solvencia a corto plazo entre 2018 y 2023. Actualmente se prevé que el fondo se agote en 2036.[1]
En el contexto de esa recesión económica, las últimas dos décadas han sido testigo de un increíble crecimiento de los acuerdos de reembolso de la atención basada en el valor, incluido el rápido crecimiento del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) tras la aprobación de la ACA, el desarrollo del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) dependiente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y el desarrollo de modelos de pago alternativos (APM) más restrictivos probados por el CMMI en los años siguientes (como el modelo Accountable Care Organization Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), que pronto expirará, y el último modelo de pago basado en episodios, Transforming Episode Accountability Model (TEAM)). Estos modelos de pago han mejorado la calidad y la eficiencia de la atención, al tiempo que han reducido el coste total del programa Medicare.
De hecho, tras esos primeros éxitos económicos, los CMS, bajo la administración Biden, se fijaron el objetivo de que, para 2030, todos los beneficiarios de Medicare con pago por servicio de las partes A y B de Medicare y la gran mayoría de los beneficiarios de Medicaid se acojan a una relación de atención responsable en cuanto a la calidad y el coste total de la atención[2]. Se espera que esa transición genere un gran ahorro que podría reforzar el Fondo. La CMS informó de un ahorro neto de 2100 millones de dólares en el marco del Programa de Ahorro Compartido de Medicare en 2023.[3] Además, la inscripción en Medicare Advantage está cambiando en esta dirección: en septiembre de 2024, el 50,5 % de las personas inscritas en Medicare participaban en un programa Medicare Advantage de la Parte C, frente al 39 % en 2019.[4]
Los modelos de pago incluyen varias características e innovaciones, pero en general buscan apoyar el «cuádruple objetivo», una modificación del «triple objetivo», que se publicitó ampliamente durante la aprobación de la ACA, para abordar la satisfacción de los proveedores. Una evolución reciente de esa política subyacente es la expansión de las iniciativas de salud de la población para abordar las desigualdades en materia de salud.
En los últimos años, los CMS han aumentado la concienciación sobre las desigualdades en materia de salud como forma de abordar las disparidades sistémicas en materia de salud que se observan en comunidades desatendidas con características comunes (por ejemplo, discapacidad o raza). Basándose en un conjunto sustancial de pruebas, los CMS han relacionado la equidad en materia de salud con esas disparidades en las comunidades desatendidas, que se ven afectadas por afecciones de salud prevenibles con mayor frecuencia o gravedad que las personas ajenas a esas comunidades. A partir de 2023, CMS ofreció ajustes de equidad sanitaria en el marco del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare para animar a los proveedores a atender y mejorar la atención a las poblaciones desatendidas o a los beneficiarios con doble elegibilidad.[5] A partir de 2025, CMMI ofreció a las organizaciones de atención responsable (ACO) que participan en el modelo ACO REACH un ajuste de referencia para la equidad sanitaria vinculado a los datos socioeconómicos de regiones específicas.
En relación con esto, CMS ha reconocido cada vez más la importancia de proporcionar cobertura para los aspectos no médicos de los servicios de atención médica con el fin de reducir las desigualdades en materia de salud. CMS ha alentado a los proveedores a abordar los determinantes sociales de la salud (SDOH) y las necesidades sociales específicas relacionadas con la salud (HRSN) que afectan a las personas para promover mejores resultados de salud. Por ejemplo, desde sus inicios, el Modelo de Mejora de la Oncología de CMMI incorporó activamente los SDOH al exigir a los participantes que realizaran pruebas de detección de HRSN, informaran sobre los datos demográficos de los pacientes (por ejemplo, raza, etnia, idioma, identidad de género) y desarrollaran planes para implementar estrategias basadas en la evidencia para abordar las desigualdades en materia de salud en las poblaciones de pacientes asignadas.
Si bien el Dr. Mehmet Oz, actual candidato para dirigir los CMS (a mediados de marzo de 2025), es un firme defensor de Medicare Advantage y ha expresado su deseo de reformar algunas de sus prácticas comerciales, no está claro cómo la nueva Administración Trump verá y reaccionará ante estas tendencias cuando retome el mando de los CMS. No obstante, esperamos que la CMS tenga en cuenta el contexto económico en el que se han desarrollado estas tendencias y los datos resultantes que muestran que se pueden reducir los gastos totales del programa Medicare sin sacrificar la cobertura ni la calidad. Los modelos de pago, ya sean los APM iniciados por el MSSP y el CMMI, son implementados por los CMS en virtud de acuerdos contractuales con aseguradoras privadas, ACO y proveedores de atención médica, y suelen funcionar por períodos de año natural. En consecuencia, prevemos que los cambios significativos se retrasarán hasta 2026, lo que dará tiempo a las partes interesadas para prepararse.
[1]Informe anual de 2024, Juntas Directivas de los Fondos Fiduciarios del Seguro Hospitalario Federal y del Seguro Médico Suplementario Federal (6 de mayo de 2024) en https://www.cms.gov/oact/tr/2024 (también cabe señalar que los activos del fondo ascendían a 208 800 millones de dólares a principios de 2024, lo que solo cubriría el 50 % del gasto previsto para ese año, por debajo del mínimo del 100 % recomendado por el fideicomisario).
[2] Chiquita Brooks-LaSure y Daniel Tsai, «Una visión estratégica para Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)», Health Affairs (16 de noviembre de 2021), disponible en https://www.healthaffairs.org/content/forefront/strategic-vision-medicaid-and-children-s-health-insurance-program-chip.
[3] Comunicado de prensa: El Programa de Ahorros Compartidos de Medicare sigue ofreciendo ahorros significativos y atención médica de alta calidad, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (29 de octubre de 2024) en https://www.cms.gov/newsroom/press-releases/medicare-shared-savings-program-continues-deliver-meaningful-savings-and-high-quality-health-care (último acceso el 8 de febrero de 2025).
[4] Informe anual de 2024 de las juntas directivas de los fondos fiduciarios del Seguro Hospitalario Federal y del Seguro Médico Suplementario Federal (6 de mayo de 2024) en https://www.cms.gov/oact/tr/2024; Medicare Advantage 2020 Spotlight: First Look, Kaiser Family Foundation (octubre de 2019) en https://files.kff.org/attachment/Data-Note-Medicare-Advantage-2020-Spotlight-First-Look.
[5] Comunicado de prensa: El Programa de Ahorros Compartidos de Medicare ahorra a Medicare más de 1600 millones de dólares en 2021 y sigue ofreciendo una atención de alta calidad, Departamento de Salud y Servicios Humanos (30 de agosto de 2022) en https://www.hhs.gov/about/news/2022/08/30/medicare-shared-savings-program-saves-medicare-more-than-1-6-billion-in-2021-and-continues-to-deliver-high-quality-care.html.
