Requisitos para las entidades que asumen riesgos: Nueva Jersey y Nueva York

Este blog analiza los requisitos normativos que se aplican a las entidades que asumen riesgos (RBE) en Nueva Jersey y Nueva York. Nueva Jersey y Nueva York muestran enfoques distintos en cuanto al registro y la regulación de las RBE y las actividades de las redes de proveedores. Este blog forma parte de la serie sobre RBE de Foley & Lardner (véase nuestra introducción publicada el 18 de noviembre de 2024).   

Una variedad de modelos de reembolso RBE que incorporan riesgo financiero pueden dar lugar a la obligación de obtener una licencia del Sistema de Prestación Organizada (ODS) en Nueva Jersey y/o cumplir los requisitos de aprobación de la Asociación de Práctica Independiente en Nueva York. En concreto, como se indica de forma general en nuestra Introducción, estos modelos podrían incluir estructuras de capitación tradicionales o globales (por ejemplo, responsabilidad financiera por los servicios de atención médica prestados), paquetes y estructuras episódicas u otros modelos de pago alternativos (por ejemplo, responsabilidad financiera por los servicios de atención médica para afecciones o tratamientos de salud), ahorros compartidos, participación en las ganancias y otras estructuras de riesgo al alza o a la baja (por ejemplo, responsabilidad financiera por el costo total de la atención o el logro de índices de pérdidas médicas).  

Nueva Jersey

Nueva Jersey clasifica como ODS a toda organización que contrata a una aseguradora para proporcionar, o concertar la prestación de, servicios o prestaciones sanitarias en el marco de los planes de prestaciones de la aseguradora.[1] El término «aseguradora» incluye a las compañías de seguros, las corporaciones de servicios hospitalarios, las corporaciones de servicios médicos, las corporaciones de servicios sanitarios y las organizaciones de mantenimiento de la salud. Una ODS suele reunir a proveedores de atención sanitaria autorizados en una red de proveedores para respaldar sus contratos con las aseguradoras. Una ODS está certificada o autorizada en función de si asume el riesgo financiero de una aseguradora. Una ODS que asume el riesgo financiero debe estar autorizada. De lo contrario, una ODS que no recibirá compensación por asumir el riesgo financiero (como una red de proveedores de atención médica autorizados que utilizan el reembolso por servicio prestado) o que se determina que asume un riesgo mínimo, debe estar certificada.[2]  

Una ODS puede incluir organizaciones de proveedores preferidos, organizaciones de médicos y hospitales o asociaciones de práctica independiente.[3] Sin embargo, las organizaciones que solo contratan para proporcionar servicios farmacéuticos, servicios de gestión de casos o servicios de planes de asistencia al empleado pueden no requerir una licencia o certificación. Además, las ODS se definen de manera que excluyen a los centros y proveedores de atención médica con licencia.[4] 

Para solicitar una licencia o certificación ODS, una organización debe presentar una solicitud al Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey en los formularios prescritos, junto con copias de los documentos de la organización, formularios de contrato estándar y, solo en el caso de las solicitudes de licencia, información financiera.[5] A diferencia de una ODS certificada, una ODS con licencia debe cumplir con los requisitos de capital basado en el riesgo, liquidez, patrimonio neto mínimo y depósito mínimo obligatorio, así como con otras normas financieras y obligaciones de información y divulgación continuas que se aplican habitualmente a las compañías de seguros con licencia estatal.[6]  

Ya sea certificado o con licencia, un ODS debe cumplir con los estándares mínimos para desempeñar funciones en virtud de contratos con transportistas.[7] Los estándares son similares a los que los transportistas tendrían que cumplir si desempeñaran dicha función ellos mismos.

Nueva York

Nueva York clasifica como Asociación de Práctica Independiente (IPA) a aquellas organizaciones que reúnen a proveedores de atención médica autorizados en una red de proveedores para la prestación de servicios de atención médica a través de contratos con «organizaciones de atención médica gestionada» (MCO) y/u organizaciones de proveedores preferidos de indemnización laboral o sus participantes.[8] Las MCO incluyen organizaciones de mantenimiento de la salud u otras personas o entidades que organizan, prestan u ofrecen planes integrales de servicios de salud a individuos o grupos.   

Antes de constituirse o comenzar a operar, las IPA deben obtener la aprobación del Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Departamento de Salud). El Departamento de Salud exige la presentación de cierta información, como los datos de contacto, organizativos y operativos de la IPA propuesta. Aquí se puede consultar una lista de verificación de los requisitos para la constitución de una IPA.[9] Cabe destacar que el certificado de constitución o los estatutos de la IPA deben incluir «Independent Practice Association» o «IPA» en su nombre, contener facultades y fines expresos que permitan las actividades de la red de proveedores, e incluir el lenguaje de autorización prescrito y las actividades prohibidas, así como las autorizaciones correspondientes de los Departamentos de Educación y Servicios Financieros del Estado de Nueva York.[10] Además, algunos requisitos de la IPA que son específicos de los compromisos de las MCO son asumidos por estas.[11]  

Una IPA que pretenda participar en el reparto de riesgos en Nueva York debe demostrar al Departamento de Salud y al Departamento de Servicios Financieros (que alberga la Superintendencia de Seguros) que la IPA es financieramente responsable y capaz de asumir riesgos. La revisión de si la IPA es financieramente responsable y capaz incluye una evaluación del reparto de riesgos y seguros propuestos, stop loss, reservas u otros acuerdos para satisfacer las obligaciones con las MCO, los proveedores participantes y los afiliados.[12] El reparto de riesgos significa «la asunción contractual de responsabilidad por parte del proveedor de atención médica o la IPA mediante un acuerdo de capitación u otro mecanismo por el cual el proveedor o la IPA asume el riesgo financiero de la MCO por la prestación de servicios de atención médica específicos a los afiliados de la MCO».   

Conclusión

Los requisitos para obtener la licencia o certificación ODS de Nueva Jersey y la aprobación IPA de Nueva York han cobrado cada vez más importancia a medida que las RBE han ido más allá de sus inicios como medio para que los médicos independientes se unieran para negociar el acceso a los contratos con los pagadores. Ahora se han convertido en actores importantes en el desarrollo de redes y en el apoyo a las funciones delegadas de los pagadores.

Los marcos normativos para las operaciones de las RBE difieren de un estado a otro, y su aplicabilidad puede variar en función de las ofertas, los servicios y las relaciones específicas de las RBE. Recomendamos revisar cuidadosamente las operaciones y relaciones de las RBE en relación con los requisitos aplicables de los estados en los que operan.

Es fundamental que las RBE conozcan estos requisitos, al igual que las entidades contratantes ascendentes y descendentes que puedan estar sujetas indirectamente a la normativa. Por ejemplo, los términos de los acuerdos con proveedores de un ODS deben cumplir requisitos específicos en Nueva Jersey,[13] y las MCO de Nueva York no pueden contratar a una IPA que no haya sido aprobada por los Departamentos de Salud, Educación y Servicios Financieros del Estado de Nueva York.[14] 

Foley & Lardner, LLP está aquí para ayudarle a abordar los impactos a corto y largo plazo derivados de los requisitos y cambios normativos. Contamos con los recursos necesarios para ayudarle a navegar por estas y otras consideraciones legales importantes relacionadas con las operaciones comerciales y cuestiones específicas del sector. Póngase en contacto con el autor, su socio de Foley & Lardner, nuestro Área de Enfoque de Convergencia entre Pagadores y Proveedoreso a nuestro Grupo de Práctica de Atención Médica si tiene alguna pregunta.

[1] Estatuto de Nueva Jersey § 17:48H-1.

[2] Estatuto de Nueva Jersey § 17:48H-1; Código Administrativo de Nueva Jersey § 11:22-4.3(c).

[3] Véase N.J. Stat. § 17:48H-1.

[4] Véase el Código Administrativo de Nueva Jersey, § 11:22-4.2.

[5] Estatutos de Nueva Jersey, §§ 17:48H-2, 17:48H-3, 17:48H-11, 17:48H-12; Código Administrativo de Nueva Jersey, §§ 11:22-4.4, 11:22-4.5.

[6] Véase, por ejemplo, Código Administrativo de Nueva Jersey, §§ 11:22-4.8, 11:22-4.9.

[7] N.J. § 17:48H-33 (los ODS certificados y con licencia están sujetos a las normas para transportistas establecidas en N.J. Stat. § 26:2S-1 y siguientes).

[8] 10 NYCRR § 98-1.2.

[9] https://www.health.ny.gov/health_care/managed_care/hmoipa/ipa_formation_requirements.htm (último acceso el 12 de enero de 2025).

[10] 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).

[11] Véase, por ejemplo, 10 NYCRR § 98-1.18.

[12] 10 NYCRR ss. 98.1-2, 98.1-4.

[13] Véase el Código Administrativo de Nueva Jersey, §§ 11:24B-5.1-11:24B-5.7.

[14] Véase 10 NYCRR § 98-1.5(b)(6)(vii).