El panorama cambiante de la cobertura de seguros para las investigaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA): comprender el impacto de una sentencia judicial de Delaware

Las empresas que operan en sectores altamente regulados están cada vez más familiarizadas con las solicitudes de investigación civil (CID) del Departamento de Justicia (DOJ). Tradicionalmente consideradas como una herramienta de investigación previa al juicio, las CID pueden requerir la recopilación, revisión y presentación de documentos; la preparación y asistencia a entrevistas con testigos; o reuniones y negociaciones con el DOJ. Estas medidas pueden suponer importantes costes legales y operativos para una entidad mucho antes de que se presente cualquier denuncia.

Una reciente sentencia del Tribunal Superior de Delaware, The Cigna Group contra XL Specialty Insurance Co., refuerza los argumentos de los asegurados de que los costes asociados a la respuesta a una demanda gubernamental pueden ser reembolsables por las aseguradoras. En el caso Cigna, el tribunal dictaminó que una CID del Departamento de Justicia emitida en relación con una investigación de la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA) constituía una «reclamación» cubierta por una póliza de errores y omisiones (E&O) de atención médica gestionada.  Esta sentencia obligó a la aseguradora a reembolsar los gastos de defensa incurridos al responder a la CID. La sentencia del caso Cigna tiene importantes implicaciones para cualquier empresa que se enfrente a una CID de la FCA y solicite la cobertura del seguro para los gastos de respuesta.

Reclamación frente a investigación gubernamental

En este asunto, Cigna solicitó el reembolso de millones de dólares incurridos en respuesta a una CID del Departamento de Justicia centrada en «revisiones unidireccionales de historiales» supuestamente realizadas por organizaciones Medicare Advantage para encontrar formas de aumentar los reembolsos, pero no para buscar vías de reducir los pagos. Las aseguradoras denegaron la cobertura, argumentando que una CID es simplemente una «investigación gubernamental» para la que solo se disponía de una cobertura limitada y sin indemnización en virtud de la póliza. Por el contrario, si una CID se hubiera considerado una «reclamación», la respuesta de Cigna a la CID habría estado sujeta al reembolso total de los gastos de defensa.

La póliza en cuestión establecía una distinción formal entre ambos conceptos. Una «reclamación» se definía como cualquier notificación por escrito que indicara la intención de responsabilizar al asegurado por un «acto ilícito». Una «investigación gubernamental» se definía como las solicitudes de información en el marco de una investigación gubernamental e incluía específicamente las demandas de investigación civil y las citaciones judiciales.

Las aseguradoras argumentaron que, dado que la póliza incluía explícitamente las CID en el apartado «Investigaciones gubernamentales», una CID nunca podría considerarse una «reclamación». Además, argumentaron que tratar una CID como una reclamación dejaba sin sentido las disposiciones sobre «Investigaciones gubernamentales». El tribunal de Cigna rechazó ambos argumentos. Explicó que algunas CID, como las emitidas a terceros o testigos no relacionados con la presunta infracción, pueden seguir siendo puramente investigativas y quedar fuera de la cobertura de la reclamación. Lo que importaba en virtud de esta póliza era si la CID pretendía responsabilizar al destinatario por una presunta infracción.

Al igual que en el caso Conduent State Healthcare LLC contra AIG Specialty Ins. Co., 2019 WL 2612829 (Del. Super. 24 de junio de 2019), el Tribunal Superior de Delaware hizo hincapié en que la cobertura no depende de las etiquetas, sino del lenguaje específico y el contexto de la CID, así como de la función y el efecto de la demanda del gobierno. La cuestión clave era si la CID reflejaba la intención del Departamento de Justicia de responsabilizar a Cigna por una supuesta conducta ilícita, lo que la haría susceptible de ser considerada una «reclamación» según la definición de la póliza.

El resultado podría haber sido diferente si el CID hubiera solicitado información neutral y genérica. Sin embargo, identificó una conducta específica (las supuestas prácticas de revisión unilateral de historiales médicos de Cigna), vinculó esa conducta a una infracción legal específica (la FCA) y ejerció la fuerza de la autoridad ejecutiva del Gobierno. Además, dado que una entidad gubernamental con poderes policiales emitió la CID, el incumplimiento por parte de Cigna podría dar lugar a medidas coercitivas y sanciones judiciales. En esas circunstancias, el tribunal consideró artificial distinguir entre «investigar» una conducta indebida y «alegar» una conducta indebida.

Este caso demuestra que ahora los tribunales tienden más a ir más allá de las diferencias técnicas en materia de políticas y a centrarse en cómo las medidas de ejecución del Gobierno afectan realmente a las empresas que se enfrentan a CID de la FCA.

Medidas prácticas tras la sentencia de Cigna

Para una empresa que opera en un sector altamente regulado y que busca cobertura de seguro, esta decisión proporciona un modelo a seguir a la hora de negociar los términos de la cobertura con respecto a los CID.

Para los asegurados que ya se enfrentan a una CID, aunque la cobertura para el cumplimiento dependerá en última instancia del texto concreto de las pólizas de seguro aplicables, hay varios pasos que deben tenerse en cuenta a la luz de la decisión de Cigna.

• Realizar una revisión legal minuciosa del lenguaje de todas las pólizas, incluidas, entre otras, las pólizas de E&O, para determinar si el caso Cigna puede proporcionar margen para solicitar una cobertura que antes no estaba disponible.
• Notificar sin demora a las aseguradoras para preservar los derechos mientras se desarrolla la investigación.

• Documente cómo el CID señala su intención de responsabilizar a la empresa por presuntas irregularidades, basándose en la descripción del CID de la supuesta conducta y en el contexto normativo y reglamentario. Si es posible, obtenga la confirmación de la entidad emisora.
• Antes de compartir cualquier información con las aseguradoras, consulte con un asesor legal para considerar si debe revelarla y qué revelar, a fin de garantizar que no se renuncie al privilegio.

La aplicación de la ley por parte del Departamento de Justicia en virtud de la FCA sigue ampliándose, especialmente en materia de asistencia sanitaria y Medicare Advantage. Las CID suelen ser la primera etapa —y la más costosa— de ese proceso de aplicación. La decisión de Cigna refuerza la capacidad de los asegurados de trasladar al menos parte de esa carga financiera a las aseguradoras, siempre que la CID refleje la intención de responsabilizar a la empresa por las presuntas irregularidades.

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