Judith Waltz se pronuncia sobre las revocaciones por motivos de afiliación de los CMS
Judith Waltz, socia de Foley & Lardner LLP, aparece en el artículo de Report on Medicare Compliance titulado «Aumentan las revocaciones por motivos de afiliación; los centros de cuidados paliativos y los directores médicos se ven en apuros», en el que ofrece información esencial sobre el uso cada vez mayor que hacen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de las revocaciones de los privilegios de facturación de Medicare por motivos de afiliación, los riesgos que ello conlleva para los directores médicos de los centros de cuidados paliativos y las diferencias entre las revocaciones de los CMS y las exclusiones de la OIG.
Waltz afirmó que «el uso y la eficacia letal» de las afiliaciones como motivo para revocar los privilegios de facturación de Medicare parecen subestimarse.
A continuación se muestra un gráfico elaborado por Waltz, incluido en el artículo «Informe sobre el cumplimiento de Medicare», en el que se comparan las exclusiones (impuestas por la Oficina del Inspector General del HHS) con las revocaciones de facturación de Medicare (impuestas por los CMS).
Aunque tanto las exclusiones como las revocaciones suspenden los pagos de Medicare al proveedor, existen diferencias significativas entre ambas.
Comparación: exclusiones y revocaciones del privilegio de facturación a Medicare
| Tema | Exclusiones ( OIG) | Revocaciones de derechos de facturación ( CMS) |
| Base jurídica | 42 U.S.C. § 1320a-7, 42 U.S.C. § 1320a-7(a); 42 U.S.C. § 424.1 1320a-7(b), 42 U.S.C. § 1320c-5 | Lista de autoridades reguladoras – 42 C.F.R. § |
| Discreción | Algunas son obligatorias, otras son opcionales | Todo discrecional |
| Lista disponible para el público | Sí | Sí, la Lista de revocaciones. La disponibilidad de la lista de exclusión se ha limitado históricamente a los planes MA y a los patrocinadores de la Parte D; la pérdida de los derechos de facturación se comunica a la NPDB. |
| Normativa | 42 C.F.R., capítulo V, subcapítulo B, parte 1001 y siguientes. | 42 C.F.R., parte 424, subparte P; Manual de Integración de Programas de los CMS, cap. 10, , sec. 10.4.7 y siguientes. |
| Aplicabilidad | Programas federales de asistencia sanitaria (FHCP), incluidos Medicare y Medicaid | Medicare (con la obligación de dar de baja a los beneficiarios de Medicaid) |
| Repercusiones colaterales | Las exclusiones de los programas sanitarios federales no se extienden a otros programas federales (aunque el Departamento de Salud y Servicios Humanos [HHS] u otra agencia federal podría, por separado, iniciar una suspensión o inhabilitación de una persona excluida de otros programas federales, ya sean de contratación pública o de otro tipo). | La revocación constituye un motivo para la exclusión de MA y la Parte D; la baja de los programas sanitarios estatales |
| Plazo para la reincorporación | Los períodos mínimos de exclusión varían según la autoridad competente; suelen oscilar entre 3 y 5 años. | Plazo de reinscripción: normalmente entre 1 y 10 años |
| Motivos para la adopción de medidas | Lista de autoridades | Los 23 motivos enumerados en el artículo 424.535 del título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.) |
| Fecha de entrada en vigor | Varía | Varía; véase 42 C.F.R. § 424.535(g); véase también el Manual de Información sobre Programas de los CMS, cap. 10, sec. 10.4.7.2 (actualizado el 24 de marzo). |
| Parte del acuerdo con la FCA | Sí. Los acuerdos de integridad corporativa constituyen un acuerdo por el que la OIG, a su discreción, excluye a una persona o entidad. | No. Un acuerdo en virtud de la Ley contra el Fraude en la Asistencia Federal (FCA) no constituye motivo para la denegación o la revocación, pero una sentencia civil en virtud de la FCA (es decir, tras el juicio) dictada en los últimos 10 años puede constituir motivo para la denegación de una nueva solicitud o para la revocación, según lo dispuesto en los artículos 424.530(a)(17) y 424.535(a)(15) del título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.). |
| Reincorporación | Solicitud a la OIG tras el período de exclusión | 42 C.F.R. § 424.535 |
| Gestión de las medidas relacionadas con los empleados | 42 C.F.R. § 1001.1001 Exclusión de entidades que sean propiedad de una persona sancionada o estén controladas por ella | 42 C.F.R. § 424.535(e) Revocación de la revocación. Si la revocación se debió a una actividad adversa (sanción, exclusión, o delito grave) contra el propietario, un empleado con funciones directivas, la organización gestora, un directivo, un consejero, un responsable autorizado o delegado, el director médico, el médico supervisor u otro miembro del personal sanitario o de servicios administrativos o de gestión del proveedor o suministrador que preste servicios financiados por un programa sanitario federal, la revocación podrá revocarse si el proveedor o suministrador ha puesto fin a dicha relación comercial y presenta pruebas de ello en un plazo de 15 días a partir de la notificación de la revocación. |
| Recursos (nivel del juez administrativo) | Junta Departamental de Apelaciones; En general, la normativa que regula los casos en los que el Inspector General del HHS es parte se recoge en el título 42 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), parte 1005. | Junta Departamental de Apelaciones; En general, la normativa que regula los casos en los que CMS es parte figura en el título 42 del C.F.R., parte 498. |
| Cuestiones objeto de recurso de apelación | 42 C.F.R. § 1005.2(d). La solicitud de audiencia deberá incluir una declaración en la que se indiquen las cuestiones concretas, las constataciones de hecho y las conclusiones de derecho contenidas en la carta de notificación con las que el solicitante o el demandado no esté de acuerdo, así como los fundamentos en los que se basa su alegación de que dichas cuestiones, constataciones y conclusiones eran incorrectas. | St. Joseph Healthcare Agency, Inc., DAB CR6879 (2026). La Junta ha sostenido sistemáticamente que la revisión por parte del juez administrativo (ALJ) de la resolución de revocación de los CMS se limita a determinar si los CMS contaban con fundamento jurídico para la revocación. Letantia Bussell, M.D., DAB n.º 2196, p. 10 (2008). Si los CMS demuestran los elementos necesarios para la revocación, «la revocación debe mantenerse, y ni el [All] ni la Junta pueden “sustituir la discrecionalidad de los CMS por la propia a la hora de determinar si la revocación es adecuada dadas todas las circunstancias”». |
| Recurso contra la duración de la sanción (exclusión frente a la prohibición de reinscripción) | Véase 42 C.F.R. §§1005.4(c). El juez administrativo (ALJ) no tiene competencia para (5) revisar el ejercicio de la facultad discrecional de la OIG para excluir a una persona o entidad en virtud del artículo 1128(b) de la Ley o de la parte 1003 de este capítulo, ni para determinar el alcance o el efecto de la exclusión; (6) Fijar un período de exclusión en cero, o reducir un período de exclusión a cero, en cualquier caso en el que el juez administrativo (ALJ) determine que una persona física o jurídica ha cometido un acto descrito en el artículo 1128(b) de la Ley o en virtud de la parte 1003 del presente capítulo; o (7) Revisar el ejercicio de la facultad discrecional de la OIG para imponer una multa civil (CMP), una sanción económica o una exclusión en virtud de la parte 1003 del presente capítulo; 1005.20(b) («El juez administrativo (ALJ) podrá confirmar, aumentar o reducir las sanciones, la multa o la exclusión propuestas o impuestas por el inspector general (IG), o revocar la imposición de la exclusión.») | No se revisan los años de inhabilitación para la reinscripción; véase Frank B. Lee, M.D., DAB n.º 3170 (2025) |
Waltz presentó una versión anterior de este resumen como «herramienta práctica» para una sesión del Instituto 2026 sobre cuestiones de pago de Medicare y Medicaid de la Asociación Americana de Derecho Sanitario (AHLA).