Una gran y hermosa factura: los recortes presupuestarios perturbarán el programa Medicaid
La nueva ley presupuestaria federal, la Ley One Big Beautiful Bill (la Ley), promulgada el 4 de julio de 2025, introduce cambios drásticos en el programa Medicaid. Los proveedores de atención médica, los planes, los pacientes y otras partes interesadas que trabajan con la población beneficiaria de Medicaid deben prepararse para estos cambios.
Restricciones o limitaciones en la elegibilidad o cobertura de Medicaid
Aunque la ley no limita expresamente las categorías de elegibilidad para Medicaid, introduce varios cambios que afectarán a la capacidad de las personas para mantener o demostrar su elegibilidad para Medicaid. Como resultado, la Oficina Presupuestaria del Congreso estima que 7,8 millones de personas perderán su cobertura de Medicaid y se quedarán sin seguro. Las partes interesadas de todo el sector deben ser conscientes de estos cambios pendientes.
Estos cambios en la elegibilidad y la cobertura de Medicaid se dividen en tres categorías principales: (1) cambios aplicables a la población adulta no familiar inscrita en la Ampliación de la Cobertura de Medicaid (MCE) en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, (2) cambios aplicables a toda la población de Medicaid, y (3) cambios aplicables a la cobertura de los no ciudadanos.
Nuevos requisitos para la población MCE.
Participación comunitaria / Requisitos laborales. La ley exige que todos los estados impongan nuevos requisitos de «participación comunitaria» (por lo general, 80 horas de trabajo, servicio comunitario o educación al mes) a la población MCE, con efecto a partir del 1 de enero de 2027. Las personas MCE que no estén exentas y que no puedan demostrar una participación comunitaria adecuada serán notificadas de que perderán la cobertura de Medicaid. Algunas personas, incluidas las «médicamente frágiles», están exentas. Los estados también pueden optar por hacer excepciones para «situaciones de dificultad a corto plazo» (incluida la hospitalización durante un mes de demostración). La revisión de los requisitos de participación comunitaria debe realizarse al menos durante cada redeterminación de la elegibilidad.
Revisiones más frecuentes de la elegibilidad. La ley exige a los estados que realicen reevaluaciones de la población MCE cada seis meses, a partir del 1 de enero de 2027. Para otras poblaciones, las reevaluaciones deben realizarse cada 12 meses. Las personas MCE que están exentas de los requisitos de participación comunitaria también están exentas de reevaluaciones más frecuentes.
Costos compartidos del MCE. La ley exige que, a partir del 1 de octubre de 2028, los estados impongan deducibles o reparto de costes a las personas de la población MCE con ingresos entre el 100 % y el 133 % del nivel federal de pobreza. Los estados pueden elegir las cantidades adecuadas, pero estas deben ser superiores a 0 dólares estadounidenses e inferiores a 35 dólares estadounidenses y menos del 5 % de los ingresos anuales. No se permite el reparto de costes para los servicios de hospitalización o de urgencias y otros servicios determinados. Los proveedores pueden condicionar los servicios al pago del deducible o del importe del reparto de costes.
Requisitos para todas las poblaciones de Medicaid
Moratoria sobre las regulaciones de inscripción de la era Biden. La ley establece que las regulaciones destinadas a agilizar la inscripción en Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) y el Programa Básico de Salud no podrán implementarse, administrarse ni aplicarse hasta el 30 de septiembre de 2034.
Verificaciones de elegibilidad mejoradas. La ley exige a los estados y al gobierno federal que desarrollen una nueva y amplia burocracia para supervisar y verificar la información presentada por los afiliados a Medicaid, incluidos los procesos para obtener información sobre direcciones, números de la seguridad social (si la persona tiene uno) y otra información que el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos considere necesaria. La ley otorga nueva autoridad al HHS para obtener esta información de fuentes identificadas. Además, se exigirá a los estados que revisen un «archivo maestro de defunciones» o un sistema sucesor para determinar si alguna persona inscrita en la asistencia médica ha fallecido.
Limitación de la cobertura retroactiva de Medicaid. Actualmente, la cobertura de Medicaid se extiende retroactivamente para cubrir los servicios prestados desde el tercer mes anterior al mes en que la persona se inscribe, lo que permite que el programa cubra los gastos incurridos antes de la presentación de la solicitud. La ley reduce este plazo a un mes antes del mes de inscripción para las personas con MCE y a dos meses antes para todos los demás afiliados. Estos cambios se aplican a las solicitudes presentadas a partir del 1 de enero de 2027.
Restricciones en la cobertura de Medicaid para personas que no son ciudadanas estadounidenses
Reafirmación de la prohibición de la cobertura de Medicaid para extranjeros no cualificados. En virtud de la Ley, que entrará en vigor el 1 de octubre de 2026, salvo que se aplique una excepción, no se dispondrá de fondos federales de Medicaid para los gastos de Medicaid prestados a una persona, a menos que esta sea (1) residente de uno de los 50 estados, del Distrito de Columbia o de un territorio, y (2) ciudadano o nacional de los Estados Unidos, extranjero admitido legalmente para la residencia permanente o determinado ciudadano o nacional cubano. Este texto sustituirá y reformulará el texto actual de la ley de Medicaid. La ley mantiene las excepciones para la cobertura estatal de los servicios de emergencia, así como la opción estatal de cubrir los servicios de embarazo para los extranjeros admitidos legalmente.
Nuevas limitaciones en los pagos y la financiación de Medicaid
Aparte de las restricciones sobre la elegibilidad para Medicaid, la ley impone nuevos requisitos que se espera que eliminen miles de millones de dólares de financiación del programa Medicaid. Estos fondos provienen de nuevas limitaciones o reducciones en la capacidad de los estados para realizar pagos complementarios para apoyar a sus proveedores de Medicaid.
Limitaciones a los impuestos relacionados con la asistencia sanitaria de Medicaid. La ley introduce dos cambios significativos que limitan la capacidad de los estados para recurrir a los impuestos que gravan a los proveedores de atención médica o a las entidades afiliadas con el fin de desarrollar una fuente de financiación no federal para los pagos de Medicaid. En la actualidad, todos los estados, excepto Alaska, utilizan impuestos a los proveedores de atención médica o a los planes de atención gestionada para generar ingresos para los pagos complementarios de Medicaid. Los impuestos se utilizan más comúnmente para beneficiar a los hospitales y otros proveedores institucionales, pero en algunos estados financian aumentos de tarifas específicos, como los de atención primaria, salud conductual o servicios de urgencias.
- Se requiere una reestructuración. Con efecto inmediato, a menos que el HHS establezca un período de transición, la ley exige que todos los impuestos nuevos y existentes relacionados con la atención médica cumplan una nueva prueba que prohíbe que el impuesto se utilice como parte no federal de los pagos de Medicaid si se aplica a una tasa más alta a las unidades imponibles de Medicaid o a un grupo definido por su mayor volumen de unidades imponibles de Medicaid. Los impuestos relacionados con la atención médica en casi todos los estados deberán reestructurarse para cumplir con este requisito. Si no pueden reestructurarse, el estado perderá una fuente importante de financiación para los pagos de Medicaid.
- Nuevas limitaciones al importe de los impuestos relacionados con la asistencia sanitaria. Además, la ley aplicará un mayor escrutinio a los impuestos relacionados con la asistencia sanitaria que superen un umbral reducido. En la actualidad, la mayoría de los impuestos relacionados con la asistencia sanitaria están estructurados para generar ingresos inferiores al 6 % de los ingresos percibidos por los contribuyentes. Para todos los estados, el umbral se limita al porcentaje aprobado en la fecha de promulgación. Si un estado propone un nuevo impuesto relacionado con la atención médica para una clase de proveedores o servicios que anteriormente no estaban sujetos a impuestos, el límite aplicable es del 0 %. Además, para los estados que han adoptado la ampliación del MCE en virtud de la Ley de Asistencia Asequible, el límite del 6 % se reduce en un 0,5 % cada año fiscal a partir del 1 de octubre de 2026, hasta alcanzar el 3,5 % en el año fiscal 2032.
Reducciones en los pagos complementarios de la atención médica gestionada. Los estados con una alta penetración de la atención médica gestionada por Medicaid han recurrido cada vez más a un mecanismo para garantizar que los planes de Medicaid proporcionen apoyo financiero complementario a determinadas clases de proveedores. Según las normas promulgadas por la Administración Biden en 2024, se permitió aumentar los pagos directos por servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados o ambulatorios, servicios de centros de enfermería o servicios profesionales en un centro médico académico, hasta un importe que no superara la tarifa comercial media por los mismos servicios. Estos aumentos formaban parte de un esfuerzo por apoyar el acceso a la atención en el programa Medicaid, reconociendo que los planes de atención médica gestionada de Medicaid tenían que competir con los planes comerciales a la hora de establecer redes de proveedores.
- Los pagos dirigidos por el estado ahora se limitarán a la tarifa equivalente a Medicare. La ley exige que el HHS revise sus regulaciones para eliminar el límite de la tarifa comercial promedio y reemplazarlo por un límite equivalente a las tarifas de pago de Medicare o, en los estados que no adoptaron la expansión del MCE en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, el 110 % de las tarifas de Medicare. Aunque existe una variación geográfica en las tarifas, en la mayoría de los casos, las tarifas de Medicare son significativamente inferiores a la tarifa comercial promedio.
- Los pagos dirigidos por los estados existentes quedarán exentos. Aunque la ley reducirá la capacidad de los estados para proponer nuevos pagos dirigidos por los estados, exime a los pagos dirigidos por los estados existentes en sus niveles actuales hasta el inicio de los períodos de calificación a partir del 1 de enero de 2028. Después de esa fecha, el importe del pago dirigido deberá reducirse en un 10 % cada año hasta que el total de los pagos ya no supere el límite de Medicare.
Otras reducciones en el apoyo federal
- Servicios de emergencia para extranjeros no cualificados. A partir del 1 de octubre de 2026, la ley eliminará la posibilidad de que los estados reclamen tasas de contrapartida mejoradas aplicables por los servicios de emergencia prestados a extranjeros no cualificados. Esta disposición supone una transferencia directa de ayuda del gobierno federal a los estados, en particular a aquellos que han implementado la ampliación del MCE en virtud de la Ley de Asistencia Asequible.
- Reducción del incentivo para que los estados adopten la ampliación de Medicaid. La ley también elimina la legislación que habría permitido a los estados reclamar mayores fondos federales de contrapartida durante los ocho primeros trimestres tras la adopción de la ampliación de MCE.
No se amplían los recortes a Medicaid DSH. La ley no amplía las reducciones previamente programadas de los pagos a los hospitales con participación desproporcionada (DSH) de Medicaid, que se prevé reducir en 8000 millones de dólares al año durante tres años, a partir de octubre de 2025.
Puntos clave
Los cambios introducidos por la ley tenían por objeto reducir los gastos federales destinados al programa Medicaid y obligarán a los estados a rediseñar sus programas para cumplir los requisitos, manteniendo al mismo tiempo el acceso y atendiendo las necesidades locales. Se producirán cambios legislativos y políticos significativos en todos los estados, incluidas revisiones de los impuestos de Medicaid, los pagos complementarios y los procesos y requisitos de inscripción.
Las partes interesadas que trabajan con poblaciones beneficiarias de Medicaid deben supervisar estos cambios y desarrollar estrategias para influir en ellos. También deben actualizar sus previsiones financieras para tener en cuenta los cambios y adaptarse al nuevo entorno. Los abogados de Foley pueden ayudarle a analizar el impacto de los requisitos en su negocio y a desarrollar estrategias para colaborar con entidades estatales, locales o federales con el fin de mitigar el impacto potencial.
En Foley, asesoramos activamente a empresas y proveedores de atención médica de todo el país sobre cómo responder a este panorama legal en constante evolución. Desde el desarrollo de políticas y estrategias de cumplimiento hasta la defensa en materia de aplicación de la ley, estamos aquí para ayudar. Póngase en contacto con el autor, su socio de Foley o con nuestro Grupo de Práctica de Salud y Sector de Salud y Ciencias de la Vida si tiene alguna pregunta.
