Liderando el futuro de las ACO: nuevo modelo de diseño mejorado a largo plazo para las ACO
El Centro de Innovación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ha anunciado el Modelo de Diseño ACO Mejorado a Largo Plazo (LEAD), una iniciativa de 10 años diseñada para promover la atención basada en el valor para los beneficiarios de Medicare, en particular aquellos con necesidades complejas. El modelo LEAD tiene como objetivo eliminar las barreras que desde hace tiempo impiden la participación de los proveedores, fomentar la innovación y mejorar los resultados de salud de las poblaciones vulnerables.
El modelo LEAD representa una oportunidad fundamental para los proveedores y las organizaciones que ya participan en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) o en el modelo REACH de la Organización de Atención Responsable (ACO). El modelo ofrece un plazo de 10 años de previsibilidad financiera, lo que permite la planificación estratégica a largo plazo y la inversión en innovaciones en la prestación de atención, la gestión de la atención y las poblaciones de pacientes objetivo. La mejora de los parámetros de referencia del modelo, las opciones de pago flexibles y el enfoque en las poblaciones con grandes necesidades ofrecen nuevas oportunidades para profundizar en el valor actual de la coordinación de la atención, el análisis de datos y la gestión de riesgos en estrategias plurianuales con el objetivo de mejorar la calidad y los resultados de los pacientes, al tiempo que se reducen los costes.
El modelo LEAD
El modelo LEAD, cuyo lanzamiento está previsto para el 1 de enero de 2027, sustituirá al actual programa ACO REACH, que finaliza a finales de 2026. Esta transición supone una evolución significativa en el enfoque de CMS respecto a la atención responsable, ya que ofrece un periodo de rendimiento de diez años, el más largo jamás probado por CMS. La ampliación del plazo proporciona a las organizaciones la estabilidad necesaria para planificar, invertir e innovar en la prestación de asistencia sanitaria.
Características clave del diseño
El modelo LEAD tiene como objetivo fortalecer las relaciones a largo plazo entre pacientes y proveedores, ofreciendo puntos de referencia sostenibles y pagos flexibles para apoyar la coordinación de la atención y los servicios preventivos. Además, el modelo LEAD da prioridad a las poblaciones con grandes necesidades y fomenta la participación de consultorios más pequeños, independientes y rurales. Las características específicas del diseño del modelo LEAD incluyen:
- Integración de pacientes con necesidades elevadas. LEADintegra el apoyo a los pacientes con grandes necesidades mejorando el ajuste de riesgos y la evaluación comparativa, y animando a los proveedores a desarrollar capacidades para la atención compleja.
- Dos opciones voluntarias de reparto de riesgos.El modelo Lead ofrece dos modelos voluntarios de reparto de riesgos: Global Risk, que permite hasta el 100 % de los ahorros y pérdidas, y Professional Risk, que permite hasta el 50 %.
- Flexibilidades para una vida saludable. Los participantespueden acceder a flexibilidades para una vida saludable, incluyendo mejoras en las prestaciones e incentivos para la participación de los beneficiarios que promueven la atención preventiva y coordinada, con apoyo para el reparto de costes de la Parte B y una reducción de la prima de la Parte D para 2029.
- Integración de Medicaid. LEAD fomenta la integración de Medicare y Medicaid en determinados estados e introduce los Acuerdos de Riesgo Administrados por CMS (CARA), un sistema digital de intercambio de datos y pagos que permite establecer colaboraciones basadas en episodios y programas de prevención de caídas.
¿Quién puede solicitarlo?
Los solicitantes elegibles incluyen los participantes actuales de ACO REACH, otras ACO existentes (como entidades MSSP) y proveedores de Medicare, incluidos grupos de médicos, sistemas de salud, centros de salud calificados a nivel federal (FQHC), clínicas de salud rurales (RHC) y organizaciones que prestan servicios a poblaciones con grandes necesidades o con doble elegibilidad.
Implicaciones para los solicitantes
La estructura del modelo LEAD está diseñada para abordar los obstáculos financieros y administrativos, dos barreras importantes que han limitado la participación de los proveedores en los modelos ACO anteriores. Al ofrecer pagos mejorados y flexibles y hacer hincapié en la atención coordinada y preventiva, LEAD permite a las organizaciones invertir en infraestructura, análisis de datos y equipos interdisciplinarios.
Los proveedores y las organizaciones deberán:
- Evaluar la preparación para los pagos capitados basados en la población y la coordinación de la atención.
- Identificar y abordar las deficiencias en las capacidades para atender a los grupos de pacientes con grandes necesidades.
- Esté atento al CMS para la solicitud de candidaturas, que se abrirá en marzo de 2026.
En particular, el modelo LEAD fomenta la ampliación de las iniciativas de coordinación de la atención a pacientes complejos. En concreto, los participantes pueden optar por el nuevo CARA para habilitar acuerdos de riesgo basados en episodios con especialistas y proveedores preferidos. Se espera que los parámetros específicos de los episodios CARA se incluyan en los próximos materiales técnicos de CMS. Identificar socios especializados y explorar los procesos de coordinación de la atención ayudará a los participantes cuando esa opción esté disponible.
Perspectiva estratégica y conclusión
El modelo LEAD representa un gran avance en la evolución de la atención responsable, ya que amplía las oportunidades de atención basada en el valor para una amplia gama de médicos, incluidos los centros de salud comunitarios y los proveedores de atención médica rural, que antes tenían dificultades para participar en las ACO.
El modelo LEAD subraya el enfoque del Centro de Innovación de CMS en la atención proactiva y clínicamente conectada, especialmente entre los proveedores de atención primaria y los especialistas, con el fin de mantener a los pacientes en el mejor estado de salud posible.
Si se preparan ahora, los proveedores y las organizaciones pueden posicionarse para tener éxito en un panorama sanitario que cambia rápidamente y ayudar a dar forma al futuro de la atención basada en el valor.
En Foley, asesoramos activamente a proveedores de todo el país sobre cómo responder a este panorama legal en constante evolución. Desde el desarrollo de políticas y estrategias de cumplimiento hasta la defensa en materia de aplicación de la ley, estamos aquí para ayudar. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con los autores, su socio de relación de Foley o nuestroGrupo de Práctica de Atención Médicayel Sector de Atención Médica y Ciencias de la Vida.
