Acceso de los inmigrantes a los centros de salud: afrontar las incógnitas de la interpretación revisada de la PRWORA por parte de la Administración
Este artículo se publicó originalmente en la sección de Derecho Sanitario de la ABA, en diciembre de 2025, y se reproduce aquí con permiso.
En julio de 2025, varias agencias federales anunciaron una reinterpretación de las disposiciones de la Ley de Reconciliación de la Responsabilidad Personal y la Oportunidad Laboral de 1996 (PRWORA), que prohíbe a «los extranjeros que no sean extranjeros cualificados» acceder a «las prestaciones públicas federales», salvo que se aplique una excepción. La notificación emitida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) (la Notificación del HHS) declara que el Programa de Centros de Salud, que permite a determinadas clínicas comunitarias optar al reembolso de los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) en virtud de Medicaid y Medicare y a los precios de los medicamentos 340B, entre otras prestaciones, es uno de los trece programas de prestaciones públicas federales recientemente identificados para los que los «extranjeros no cualificados» no son elegibles en virtud de la PRWORA.1
La Notificación del HHS no es una ley ni una normativa, y ha sido prohibida de forma preliminar en algunos estados por un tribunalfederal de distrito .2 Es posible que , finalmente, los tribunales la bloqueen o restrinjan de forma permanente. Mientras tanto, la Notificación del HHS plantea cuestiones prácticas espinosas para las clínicas comunitarias que operan dentro del Programa de Centros de Salud (Centros de Salud). A medida que evalúan sus obligaciones de cumplimiento en constante evolución, los Centros de Salud deben tener en cuenta, como mínimo, las siguientes preguntas sin respuesta:
¿Cómo se aplica la Notificación del HHS a los centros de salud? ¿Qué aspectos del Programa de Centros de Salud considera ahora el HHS como «beneficios públicos federales»: ¿son las subvenciones federales concedidas a algunas clínicas comunitarias que cumplen los requisitos, o considera el HHS que las características auxiliares de la condición de centro de salud, como el reembolso de los FQHC, también son «beneficios públicos federales»?
¿Se podría exigir a los centros de salud que verifiquen la elegibilidad de los pacientes? ¿Implica la Notificación del HHS que los centros de salud individuales deben implementar procedimientos de verificación de elegibilidad para los pacientes que solicitan servicios? ¿Importa si el centro de salud es una entidad sin fines de lucro o pública?
¿Cómo aplicará el HHS las restricciones de elegibilidad para el Programa de Centros de Salud? ¿Cuáles son las consecuencias si un centro de salud proporciona indebidamente un «beneficio público federal» a un extranjero que no es un «extranjero calificado»? ¿Puede un centro de salud prestar servicios a personas no elegibles fuera del ámbito federal de su proyecto?
Tras un breve análisis de la Notificación del HHS y del litigio actual, este artículo desglosa cada una de estas cuestiones fundamentales.
¿Cómo reinterpretó el HHS el concepto de «beneficio público federal» en su aviso del 14 de julio?
La Notificación del HHS tiene como objetivo ampliar la prohibición establecida en la PRWORA sobre el acceso de los no ciudadanos que no sean «extranjeros cualificados» a «cualquier prestaciónpública federal ».3 El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, el Departamento de Educación de los Estados Unidos, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos y el Departamento de Justicia de los Estados Unidos publicaron avisos similares (denominados colectivamente «avisos de la PRWORA»).4
Las Notificaciones de la PRWORA no interpretan lo que significa ser un extranjero que «no es un extranjero calificado». En virtud de la PRWORA, todos los no ciudadanos están sujetos a la prohibición, salvo que entren dentro de las categorías enumeradas de «extranjeros cualificados», entre los que se incluyen los no ciudadanos que han sido admitidos legalmente para residir de forma permanente en los Estados Unidos, que tienen cierto estatus de asilo o refugiado, o que residen legalmente en determinados territorios de los Estados Unidos .5 La mayoría de las personas que se encuentran legalmente en el país de forma temporal, como las que tienen un visado de estudiante o un visado de trabajo H-1B o H-2B, no son extranjeros cualificados . Las personas que no tienen documentación sobre su estatus migratorio tampoco son extranjeros cualificados . H-2A o H-2B— no son extranjeros cualificados. Las personas que no tienen documentación de su estatus migratorio tampoco son extranjeros cualificados.
La definición legal de «beneficio público federal» incluye dos aspectos. En cuanto a las subvenciones, un beneficio público federal es «cualquier subvención, contrato, préstamo, licencia profesional o licencia comercial proporcionada por una agencia de los Estados Unidos o por fondos asignados por los Estados Unidos».6 Según el aspecto de las prestaciones, un beneficio público federal también puede ser «cualquier prestación por jubilación, bienestar social, salud, discapacidad, vivienda pública o subvencionada, educación postsecundaria, ayuda alimentaria, prestación por desempleo o cualquier otra prestación similar por la que se proporcionen pagos o ayudas a una persona, un hogar o una unidad familiar elegible por parte de una agencia de los Estados Unidos o con fondos asignados por los Estados Unidos».7
La Notificación del HHS amplió la interpretación de «beneficio público federal» en ambos aspectos para incluir un conjunto más amplio de servicios sociales, educativos, laborales y de emergencia financiados con fondos federales. Por ejemplo, la Notificación del HHS concluye que el Programa de Centros de Salud, así como las subvenciones federales en bloque a los estados y localidades, son beneficios públicos federales.
¿Cuál es el estado actual del litigio multiestatal que impugna las notificaciones de la PRWORA?
Las notificaciones de la PRWORA han sido impugnadas ante los tribunales por un grupo de 21 estados y el Distrito de Columbia.8 Concretamente , en el caso Estado de Nueva York, et al. contra el Departamento de Justicia de los Estados Unidos, et al., los demandantes solicitan una declaración judicial de que las Notificaciones PRWORA violan la Ley de Procedimiento Administrativo y la Constitución de los Estados Unidos, y solicitan al tribunal que prohíba a los demandados aplicarlas en los estadosdemandantes .9 El 10 de septiembre de 2025, el tribunal concedió una medida cautelar que prohíbe a los demandados hacer cumplir o aplicar las Notificaciones PRWORA en los estados demandantes mientras el litigio esté pendiente. Con respecto a los centros de salud, el tribunal concluyó que la ley del Programa de Centros de Salud, que se promulgó después de la PRWORA y exige que los centros de salud presten servicios a todos los residentes de su zona de influencia, exime a los centros de salud de las limitaciones de la PRWORA .10 El 7 de noviembre de 2025, las agencias demandadas apelaron la orden del tribunal del 10 de septiembre ante el Tribunal de Apelaciones del Primer Circuito de los Estados Unidos .11 El escrito de apelación debe presentarse el 5 de enero de 2026.12
Aunque es probable que el litigio continúe, es importante señalar que, tras la decisión del Tribunal Supremo de 2024 en el caso Loper Bright Enterprises contra Raimondo, los tribunales no están obligados a mostrar el mismo nivel de deferencia hacia organismos como el HHS.13 Aunque la administración federal ha intentado argumentar que Loper Bright respalda su reinterpretación, el primer tribunal que examinó la cuestión no compartió esa opinión.14
¿Cómo se aplica la notificación del HHS a los centros de salud?
Si bien la Notificación del HHS ofrece un razonamiento general sobre por qué el HHS cree que más de sus programas son beneficios públicos federales, no aborda cómo esta conclusión se aplica a programas específicos. El HHS ha argumentado en un litigio en curso que no está obligado a «explicar minuciosamente por qué cada programa individual enumerado en la Notificación del HHS proporciona beneficios públicos federales ».15 Esta laguna en el razonamiento es especialmente importante para el Programa de Centros de Salud, que incluye clínicas comunitarias que reciben subvenciones federales, así como clínicas comunitarias que cumplen criterios de elegibilidad similares pero que no reciben fondos de subvención (es decir, clínicas similares). Los detalles de por qué el HHS considera que el Programa de Centros de Salud es un beneficio público federal influyen en qué entidades están sujetas a la Notificación del HHS y cómo se podría aplicar contra ellas.
Por ejemplo, una postura clara sería que el HHS considerara el Programa de Centros de Salud como un beneficio público federal en virtud de la rama de «subvenciones» de la definición, en lugar de la rama de «beneficios». Si bien es indiscutible que algunos centros de salud reciben subvenciones federales, no está tan claro que constituyan o administren un «beneficio sanitario». El mero hecho de que los centros de salud tengan una condición federal que les permite en ocasiones recibir un trato favorable (por ejemplo, reembolsos de los FQHC, protecciones de la Ley Federal de Reclamaciones por Agravios, precios de medicamentos 340B) no los transforma obviamente de proveedores de servicios en un beneficio federal «proporcionado a una persona, un hogar o una unidad familiar elegible».
Si el Programa de Centros de Salud cumple los requisitos para ser considerado un beneficio público federal únicamente en virtud de la parte de la definición relativa a las «subvenciones», entonces los centros similares a los centros de salud no deberían estar sujetos a la exclusión de la PRWORA, ya que no reciben subvenciones federales. En otras palabras, existe un argumento textual sencillo —que el HHS no aborda en la Notificación— según el cual solo determinadas clínicas reguladas por el Programa de Centros de Salud deberían estar sujetas a la PRWORA, incluso según las interpretaciones más amplias del HHS.
La aplicación de la PRWORA a los centros de salud a través del aspecto de «subvenciones» de la definición tampoco es sencilla. Las subvenciones para centros de salud solo están disponibles para entidades públicas y privadas sin ánimo de lucro designadas, no para personas individuales .16 Esto plantea una pregunta lógica: ¿cumple un centro de salud con la PRWORA simplemente asegurándose de no distribuir los fondos de subvenciones federales que recibe directamente a ningún extranjero que no sea un «extranjero cualificado»? La Notificación del HHS, que se centra en cuestiones específicas de interpretación legal, no defiende —ni siquiera articula— la alternativa más amplia de que la PRWORA prohíbe a los beneficiarios de subvenciones federales gastar los fondos de las subvenciones en actividades que beneficien a extranjeros que no sean extranjeros cualificados .17 Sin embargo, cierta retórica del HHS en la Notificación al menos implica que el HHS podría creer que su acción tiene un impacto más amplio .18
¿Podría exigirse a los centros de salud que verifiquen la elegibilidad de los pacientes?
Según la PRWORA, los no ciudadanos que no sean extranjeros cualificados no son «elegibles» para ningún beneficio público federal, salvo que se aplique una excepción .19 Además , la ley ordena al Fiscal General de los Estados Unidos, tras consultar con el HHS, que promulgue reglamentos que exijan la verificación de que las personas que «solicitan» un beneficio público federal no exceptado son extranjeros calificados y son elegibles para recibir dicho beneficio.20 El Fiscal General emitió una guía de verificación provisional en 1997, pero no ha emitido reglamentos que impongan obligaciones de verificación afirmativa .21
Los requisitos de verificación no se abordan de manera sustantiva en la Notificación del HHS .22 Como resultado, no hay nueva información sobre si el HHS espera que los centros de salud realicen actividades de verificación de elegibilidad, ni sobre cómo lo harán. El texto simple de la PRWORA establece, sujeto al requisito de que el Fiscal General promulgue reglamentos, que una «organización benéfica sin fines de lucro» «no está obligada, en virtud de este capítulo, a determinar, verificar o exigir de otro modo la prueba de elegibilidad de ningún solicitante de tales beneficios».23 Dado que el Fiscal General aún no ha promulgado las normas, existe un argumento textualista claro de que esta disposición legal exime a los más de 16 000 centros de salud sin ánimo de lucro de llevar a cabo la verificación de la elegibilidad .24
Si bien no existe una exención legal comparable directamente aplicable a la minoría de centros de salud públicos, la PRWORA no exige expresamente a las entidades gubernamentales locales que verifiquen la elegibilidad. En cambio, la PRWORA otorga de manera más directa a los estados la responsabilidad de la verificación al ordenar que «un estado que administre un programa que proporcione un beneficio público federal» «tenga en vigor un sistema de verificación que cumpla con las regulaciones» emitidas por el Fiscal General en un plazo de 24 meses a partir de la fecha en que se adopten dichas regulaciones .25
En resumen, en este momento no existe un requisito claro para que los centros de salud modifiquen sus procesos de verificación de elegibilidad, ni instrucciones sobre cómo hacerlo. Si bien los centros de salud pueden optar por realizar cambios, deben tener cuidado de equilibrar los riesgos y los beneficios si lo hacen. Por ejemplo, los posibles beneficios de reducir la probabilidad de que se aplique la PRWORA en el futuro deben sopesarse con los posibles riesgos que conlleva el incumplimiento de los requisitos del Programa Federal de Centros de Salud de atender a todos los residentes de la zona de influencia y las denuncias de discriminación estatales basadas en el trato desigual de las clases protegidas. Es posible que las agencias federales aborden el tema de la verificación de la elegibilidad en el futuro, por ejemplo, mediante la promulgación por parte del Fiscal General de las normas de verificación exigidas por la PRWORA.
¿Cómo aplicará el HHS las restricciones de elegibilidad para el Programa de Centros de Salud?
Por último, la Notificación del HHS no aborda la cuestión de la aplicación. Durante el litigio multistatal mencionado anteriormente, el HHS acordó suspender la aplicación y el cumplimiento de la Notificación hasta el 10 de septiembre de 2025.26 Y la orden judicial del 11 de septiembre prohíbe temporalmente al HHS aplicar o implementar la interpretación revisada en los estados demandantes. Como se ha señalado anteriormente, la medida cautelar preliminar se encuentra actualmente en apelación ante el Primer Circuito. En el momento de redactar este artículo, aún no se habían presentado los escritos de apelación. En parte por estas razones, hay poca información disponible sobre cómo sería la aplicación de la ley para los centros de salud.
Si bien las secciones anteriores de este artículo subrayan la incertidumbre sobre si la PRWORA se aplica a los centros de salud según la nueva interpretación del HHS y cómo lo hace, y señalan varias defensas que los centros de salud podrían alegar si se enfrentaran a su aplicación, existe sin embargo el riesgo de que el HHS pueda proceder a la revocación de la condición de centro de salud (y de cualquier subvención federal asociada) de un centro de salud que preste a sabiendas servicios a extranjeros que no sean «extranjeros cualificados».
Una pregunta importante sin respuesta es si los centros de salud que atienden a sabiendas a extranjeros que no son «extranjeros cualificados» podrían protegerse de posibles medidas coercitivas separando esas actividades en una línea de negocio independiente fuera del ámbito federal de su proyecto. Según este enfoque, la línea de negocio se contabilizaría por separado, de modo que no se utilizarían fondos federales para pagar los servicios. Existe una posición razonable según la cual los servicios separados no constituirían un beneficio público federal; por ejemplo, las directrices del HHS reconocen desde hace tiempo que los centros de salud no tienen que cumplir los requisitos del HHS para las líneas de negocio separadas .27
Conclusión
La Notificación del HHS demuestra la intención ejecutiva de excluir a ciertos no ciudadanos del Programa de Centros de Salud. Los tribunales ya han comenzado a abordar la interpretación ampliada y la autoridad del gobierno para emitir las notificaciones. Por ahora, la interpretación de la PRWORA —y su aplicación a los centros de salud— es muy incierta. Aparte de la cuestión general de si la notificación es legal y si se mantendrá la nueva interpretación, hay una serie de preguntas críticas sobre cómo se aplicaría al Programa de Centros de Salud. Los centros de salud deben asegurarse de tener una posición reflexiva y defendible sobre cada una de estas cuestiones al considerar posibles cambios en sus operaciones.
[1] Véase Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., «Ley de Reconciliación de la Responsabilidad Personal y la Oportunidad Laboral de 1996 (PRWORA); Interpretación de «beneficio público federal», 90 Fed. Reg. 31,232 (14 de julio de 2025).
[2] Estado de Nueva York, et al., contra Departamento de Justicia de los Estados Unidos, et al., 25-cv-00345 (D.R.I.).
[3] Véase 8 U.S.C. § 1611.
[4] Carta de orientación sobre formación y empleo n.º 10-23, Cambio 2 (10 de julio de 2025); Aclaración de los beneficios públicos federales en virtud de la Ley de Reconciliación de la Responsabilidad Personal y la Oportunidad Laboral, 90 Fed. Reg. 30896, Norma interpretativa (11 de julio de 2025); Ley de Reconciliación de la Responsabilidad Personal y la Oportunidad Laboral de 1996, Interpretación de «beneficio público federal», 90 Fed. Reg. 30621 (Aviso del 10 de julio de 2025); Especificación revisada de conformidad con la Ley de Reconciliación de la Responsabilidad Personal y la Oportunidad Laboral de 1996, 90 Fed. Reg. 32023 (Orden del 16 de julio de 2025)
[5] 8 U.S.C. § 1641(b).
[6] 8 U.S.C. § 1611(c)(1)(A).
[7] 8 U.S.C. § 1611(c)(1)(B).
[8] Véase Estado de Nueva York, et al., contra USDOJ, et al., 25-cv-00345 (D.R.I.). Los 21 estados demandantes nombrados son: Nueva York, Washington, Rhode Island, Arizona, California, Colorado, Connecticut, Hawái, Illinois, Maine, Maryland, Massachusetts, Míchigan, Minnesota, Nevada, Nueva Jersey, Nuevo México, Oregón, Vermont y Wisconsin.
[9] Véase id.
[10] Memorándum y orden en Estado de Nueva York, et al., contra USDOJ, et al., 25-cv-00345 (D.R.I.), Doc. 64 en 41.
[11] Notificación de apelación en el Estado de Nueva York, et al. contra USDOJ, et al, Caso n.º 1:25-cv-00345 (D.R.I), Doc. 71.
[12] Notificación de informe del apelante, Estado de Nueva York, et al. contra USDOJ, et al., Caso n.º 25-2009 (1.º Cir. 24 de noviembre de 2025), Doc. 00118370756.
[13] Loper Bright Enterprises contra Raimondo, n.º 22-451 (28 de junio de 2024), junto con Relentless, Inc. contra Departamento de Comercio, n.º 22-1219, disponible aquí.
[14] Véase supra n . 9 en 3, 30 (Loper Bright «no es una carta blanca para eludir la consideración de los intereses de confianza» y no sustituye al «gran respeto» que se concede a «la interpretación de una ley ambigua por parte de una agencia» que «se emitió aproximadamente al mismo tiempo que la promulgación de la ley y se mantuvo coherente a lo largo del tiempo»).
[15] Memorándum y orden en el caso Estado de Nueva York, et al., contra USDOJ, et al ., 25-cv-00345 (D.R.I.), Doc. 64 en 29.
[16] Véase, por ejemplo, 42 U.S.C. § 254b(c)(1), (e)(1).
[17] Véase 90 Fed. Reg. 31,233-31,234 (15 de julio de 2025).
[18] Véase, por ejemplo, 90 Fed. Reg. 31,237 (15 de julio de 2025) («El presidente Trump ha promulgado igualmente numerosas medidas presidenciales que reflejan la voluntad del pueblo estadounidense de que los extranjeros no supongan una carga para nuestro sistema de prestaciones públicas y que este no sirva de imán para la inmigración ilegal»).
[19] 8 U.S.C. § 1611(a).
[20] 8 U.S.C. § 1642(a).
[21] Véase 62 Fed. Reg. 61,344 (17 de noviembre de 1997).
[22] 90 Fed. Reg. 31,237 (14 de julio de 2025) («El Departamento no está revisando formalmente los aspectos de la Notificación de 1998 que se refieren a los requisitos de verificación de la PRWORA en este momento»).
[23] 8 U.S.C. § 1642(d). El texto legal deja abierta la posibilidad de que el Fiscal General pueda cambiar la exención predeterminada para las organizaciones sin fines de lucro de los requisitos de verificación de elegibilidad mediante una regulación.
[24] Véase HRSA Data Warehouse, «Health Center Delivery and Look-Alike Sites» (actualizado el 25/11/2025), disponible en https://data.hrsa.gov/data/download?data=HSCD.
[25] 8 U.S.C. § 1642(b).
[26] Véase también el comunicado de prensa del HHS , «HHS Bans Illegal Aliens from Accessing its Taxpayer-Funded Programs» (última revisión el 23/11/2025) (en el que se anuncia la suspensión de la aplicación hasta el 10 de septiembre de 2025), disponible en https://www.hhs.gov/press-room/prwora-hhs-bans-illegal-aliens-accessing-taxpayer-funded-programs.html.
[27] Véase, por ejemplo, HRSA, Manual de cumplimiento del programa de centros de salud (última actualización en agosto de 2018), cap. 17, p. 63, nota al pie 6 (en el que se reconoce que, dado que «otras líneas de negocio no se incluyen en el presupuesto total del centro de salud», estas «no están sujetas a los requisitos del programa de centros de salud y no pueden optar a las prestaciones relacionadas con dicho programa»).
