La Cour qualifie les normes juridiques sous-jacentes de « peu claires », mais autorise néanmoins la poursuite de l'affaire relevant de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act).

La violation des exigences équivaut-elle à une fraude au sens de la loi sur les fausses déclarations (False Claims Act, FCA) lorsque les exigences prétendument violées ne sont pas claires ? Il existe actuellement une divergence entre les circuits et des requêtes en révision sont en instance devant la Cour suprême quant à la question de savoir quand la violation présumée d'exigences ambiguës peut donner lieu à une action en justice au titre de la FCA. Compte tenu de cela, les tribunaux de district semblent adopter une approche prudente et éviter de se prononcer sur cette question au stade de la requête en irrecevabilité. Et ce, même si le caractère ambigu d'une exigence relève souvent du droit (pertinent pour statuer sur une requête en irrecevabilité pour défaut de fondement) et non des faits (à examiner à des stades ultérieurs de la procédure).

Un exemple récent de cette approche prudente des tribunaux de district est la décision rendue le 3 janvier 2023 par le district ouest de New York, dans laquelle le tribunal a rejeté en grande partie la requête des défendeurs de la Medicare Advantage Organization (MAO) visant à rejeter la plainte du gouvernement dans l'affaire United States ex rel. Ross v. Indep. Health Corp., n° 12-cv-299S, 2023 WL 24055 (W.D.N.Y. 3 janvier 2023).

Dans cette affaire, le gouvernement a allégué que les défendeurs MAO avaient mis en œuvre (1) un programme rétroactif d'examen des dossiers médicaux afin de rechercher des codes de diagnostic supplémentaires et (2) un processus d'addenda dans le cadre duquel les prestataires médicaux étaient « incités » à ajouter rétroactivement des diagnostics aux dossiers médicaux. Le dénonciateur et le gouvernement ont allégué que ces services avaient permis aux défendeurs de percevoir et de conserver des paiements plus élevés que ceux auxquels ils avaient droit de la part des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) en « exagérant l'état de santé des membres par la soumission de codes de diagnostic inexacts et non fondés » et que cette pratique « violait à la fois les règlements des CMS et les obligations contractuelles des défendeurs envers les CMS ». En particulier, le gouvernement a allégué que les défendeurs avaient enfreint les directives de la CIM qui régissent le codage des diagnostics pour les régimes de soins gérés.

Cette décision se distingue non pas par ce qui a été décidé, mais par ce qui ne l'a pas été.

Connaissance et interprétation objectivement raisonnable

Le système de remboursement Medicare est notoirement complexe, ce qui soulève des questions intéressantes quant à la signification d'une « fausse » demande de remboursement lorsque le système réglementaire est difficile à comprendre pour les prestataires. Les soins gérés par Medicare ne font pas exception. Les défendeurs MAO ont fait valoir (entre autres arguments) que les directives de l'ICD qu'ils auraient enfreintes ne disent pas ce que le gouvernement prétend qu'elles disent, qu'ils n'ont pas enfreint les directives et qu'ils ont agi dans le cadre d'une interprétation objectivement raisonnable des directives.

Plusieurs cours d'appel ont estimé qu'une interprétation objectivement raisonnable de la loi applicable invalide l'élément requis de « connaissance » prévu par la FCA. Par exemple, en vertu de la norme « objectivement raisonnable », de nombreux tribunaux ont emprunté la jurisprudence de la Fair Credit Reporting Act (FCRA) et l'ont appliquée dans le contexte de la FCA : un défendeur ne peut être tenu responsable en vertu de la FCA si (1) son interprétation des exigences légales ou réglementaires applicables était objectivement raisonnable et (2) aucune directive faisant autorité ne l'a dissuadé de cette interprétation.

Dans cette dernière affaire, la Cour a qualifié les directives pertinentes de l'ICD de « peu claires », mais a estimé que le caractère raisonnable de l'interprétation des défendeurs ne pouvait être déterminé au stade de la requête en irrecevabilité. La Cour n'a procédé à aucune analyse visant à déterminer si l'interprétation des défendeurs était objectivement raisonnable ni s'il existait des directives faisant autorité qui auraient pu dissuader les défendeurs de retenir cette interprétation. (La Cour a certes mentionné les allégations du gouvernement selon lesquelles certaines directives auraient dissuadé les défendeurs de retenir leur interprétation, mais elle n'a pas jugé qu'il s'agissait de « directives faisant autorité »).

La Cour suprême interviendra-t-elle pour donner davantage d'orientations aux tribunaux de district ? Restez à l'écoute. Nous continuerons à suivre et à surveiller cette affaire, ainsi que d'autres affaires FCA, et tiendrons nos clients et amis informés surwww.healthcarelawtoday.com.

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