2020年8月3日，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了2021年医师收费标准提案的预印本，其中新增了联邦医疗保险覆盖的远程医疗服务项目。相较于去年CMS仅对远程医疗服务进行小幅扩充，2021年提案的调整力度显著增强，旨在更系统地推动远程医疗技术在联邦医疗保险受益人群中的应用。
最显著的变更在于允许医师在远程状态下满足直接监督要求，前提是医师需随时通过音视频技术参与干预。此项调整将大幅提升医师的远程干预能力及虚拟监督效率，包括增加更多"附带服务"计费选项。另一项重要调整是CMS提议取消医疗机构住院型远程医疗服务的频率限制。
本文探讨了远程医疗的新变化及拟议编码，并说明了如何就拟议规则提交公众意见。公众意见征询期将持续至2020年9月底。如需更多背景信息，您可通过本文了解联邦医疗保险远程医疗服务的基本情况及美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的年度审查流程。
1. 通过远程医疗进行直接监督及按事件计费
CMS提议修改直接监督的定义，允许监督医师远程操作并使用实时交互式音视频技术。这一重大变革在于：现行定义要求医师必须亲临诊疗室，并在整个操作过程中随时提供协助与指导（但未要求医师在服务或操作进行时必须身处实际操作室）。 若最终通过，该变更将持续有效至2021年12月31日或公共卫生紧急状态（PHE）结束之日，以较晚者为准。
根据新定义，若主管医师可通过音视频技术即时介入，即可满足直接监督要求。该规定不要求医师在整个操作过程中通过交互式音视频技术实时在场或观察服务过程。仅使用音频技术不足以满足直接监督要求。
新定义为远程医疗及附带服务计费开辟了新机遇。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）承认，现行医保法规并未明确禁止符合资格的远程站点执业医师为其专业服务附带提供的远程医疗服务进行计费。但由于现行直接监督定义要求计费医师在服务提供时必须现场在场，计费医师难以对辅助人员通过远程医疗方式在其专业服务附带提供的服务履行直接监督职责。 根据新定义，CMS认为当符合远程地点医师或执业者的专业服务附带项目时，若通过计费医师或执业者的虚拟在场同时满足原发地点与远程地点的直接监督要求，即可进行申报。
该变更的实施期限有限，因为美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）担忧：在某些临床情境下，通过虚拟方式实施广泛的直接监督可能存在安全隐患。例如，在复杂的高风险外科手术、介入治疗或内镜检查过程中，或针对痴呆症患者，以及需要进行现场体格检查的重要患者群体中，虚拟直接监督可能并不适用。 CMS现征询公众意见：若该新定义在2021年12月31日后永久实施，除常规临床标准外，是否需增设保障患者安全/临床适宜性的额外"防护措施"或限制条款，以及防止欺诈或不当使用的限制条件。CMS同时征集信息，了解该政策可能给受益人带来的风险——当受益人接受以这种方式进行虚拟监督的执业医师诊疗时。 评论者可提供在公共卫生紧急状态期间使用虚拟在场直接监督的实施经验数据，包括针对有效运用音视频实时通信技术所需的老年护理及残疾护理能力培训程度的意见。
2. 取消对护理机构和医院住院服务的频率限制
CMS提议将后续通过远程医疗提供的护理机构护理服务的频率限制调整为每3天一次（现行规定仅允许每30天一次）。 最初的30天限制源于对护理机构住户病情严重程度和复杂性的考量，旨在确保住户能频繁接触接诊医师。但CMS现已认可远程医疗对维持护理机构连续性照护至关重要，并尊重主治医师根据每位住户具体需求，独立判断采用远程医疗或面诊的医疗决策权。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）未提议修改后续住院远程医疗服务的频率限制（每3天一次）。但CMS正在征询意见：若完全取消频率限制是否能增强患者获得医疗服务的便利性（若答案为肯定，则如何确保患者在必要时获得面对面诊疗）。
3. 通信技术服务（CTBS）的补充指引
- 治疗师版CTBSCMS提议允许持照临床社工、临床心理学家、物理治疗师、职业治疗师及言语语言病理学家等专业人员，在所提供服务符合其执业福利类别范围时，直接向Medicare报销HCPCS代码G2061至G2063项下的服务费用。目前CMS仅在公共卫生紧急状态豁免下允许此类报销，而该提案将使该政策永久化。 CMS同时提议通过增设两项HCPCS G代码，扩大非医师从业者对其他CTBS项目的计费权限。该代码允许无法独立计费诊疗服务（E/M）的从业者进行报销：
- G20X0（对已建立病历的患者提交的录制视频和/或图像进行远程评估（例如存储转发），包括解读及在24个工作小时内对CMS-1734-P 114患者进行随访，该服务既非源自前7天内提供的相关服务，亦不会导致在24小时内或最早可预约时间内进行后续服务或操作。）
- G20X2（基于简短通讯技术的服务，例如虚拟就诊，由无法报告评估与管理服务的合格医疗保健专业人员提供，服务对象为已建立诊疗关系的患者，该服务既非源于过去7天内提供的相关评估与管理服务，亦不导致未来24小时内或最早可预约时间内的服务或操作；包含5-10分钟的医疗讨论）
为便于治疗师对CTBS进行计费，CMS提议将HCPCS代码G20X0、 G20X2、G2061、G2062及G2063作为"有时治疗"服务。当由私人执业的物理治疗师、职业治疗师或言语语言病理学家进行结算时，这些代码需附加对应的GO、GP或GN治疗修饰符，以表明CTB作为职业治疗、物理治疗或言语语言病理学护理计划下的治疗服务提供。
- 同意。服务提供者必须继续就这些服务获取患者同意（该同意书将按适用共付额计费）。CMS认为获取受益人同意的时间或方式不应影响服务本身的提供。同意可为口头或书面形式，并可由计费医师或在一般监督下由辅助人员记录存档。
- 合规提示：当基于简短通信技术的服务源自同一医师或其他合格医疗专业人员在过去7天内提供的相关诊疗服务（包括作为远程医疗服务提供的诊疗服务）时，该服务被视为已包含在先前诊疗服务中，不得向联邦医疗保险或受益人单独收费（即属于提供者承担责任的服务）。
4. 2021年新增远程医疗服务
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）收到多项新增远程医疗服务的申请。经审核提交材料后，CMS提议在清单中新增九项编码，具体如下表所示。
| 服务类型 | HCPCS 编码 | 服务描述符 |
| 访问特定门诊/住院医师电子病历的复杂性 | GPC1X | 初级医疗保健服务所涉及的评估与管理固有复杂性，该服务始终是所有必要医疗保健服务的持续核心（附加代码，需在评估与管理就诊之外单独列出） |
| 长期服务 | 99XXX |
长期门诊或其他门诊评估与管理服务（超过 主要程序的总时间（通过总时间选定），需要 在常规服务之外，无论是否直接接触患者，在该日所花费的总时间 主要服务；每15分钟（除代码99205、99215外另行列出） 用于门诊或其他门诊评估与管理服务) |
| 团体心理治疗 | 90853 | 小组心理治疗（多家庭小组除外） |
| 神经行为状态检查 | 96121 | 神经行为状态检查（由医师或其他合格医疗专业人员进行的临床评估，涵盖思维、推理与判断能力，[例如：习得知识、注意力、语言能力、记忆力、计划与问题解决能力及视觉空间能力]），包括与患者面对面交流时间及解读检测结果与撰写报告的时间；每增加一小时（需在主要操作编码外单独列项计费） |
| 为认知障碍患者制定护理计划 | 99483 | 认知障碍患者的评估与护理计划制定，需由独立病史采集者在诊所或其他门诊、家庭或住所、养老院等场所完成，必须包含以下所有要素：以认知功能为核心的评估，包括相关病史采集与检查；中等或高度复杂性的医疗决策； 功能评估（如基本及工具性日常生活活动能力），含决策能力评估；运用标准化工具进行痴呆分期（如功能评估分期测试[FAST]、临床痴呆评级[CDR]）； 药物核对及高风险药物审查；神经精神及行为症状评估（含抑郁症），需使用标准化筛查工具；安全环境评估（如居家环境），含机动车操作能力评估；照护者识别、照护者认知水平、照护需求、社会支持网络及照护意愿评估；预先护理计划的制定、更新或修订； 制定书面护理计划，包含针对神经精神症状、神经认知症状、功能障碍的初始方案，并根据需要转介社区资源（如康复服务、成人日间照料项目、支持团体），同时向患者及/或照护者提供基础教育与支持。通常与患者及/或家属/照护者进行50分钟面对面交流。 |
| 居家护理、养老院或看护服务 |
99334 | 对已确诊病人进行评估和管理的家庭或休息室访问，至少需要以下 3 个关键要素中的 2 个：以问题为中心的间隔病史；以问题为中心的检查；直接的医疗决策。根据问题的性质以及患者和/或家属的需求，提供咨询和/或与其他医生、其他合格的医疗保健专业人员或机构协调护理。通常情况下，出现的问题是自限性的或轻微的。通常情况下，与患者和/或家属或看护人的交流时间为 15 分钟。 |
| 99335 | 对已确诊患者进行评估与管理的居家或疗养院探访，需包含以下三项关键要素中的至少两项：扩展的问题聚焦间隔病史采集；扩展的问题聚焦体格检查；低复杂度的医疗决策。根据问题性质及患者和/或家属需求，提供咨询服务及/或与其他医师、合格医疗专业人员或机构的诊疗协调。 通常所呈现的问题为轻至中度严重程度。典型服务时长为25分钟，服务对象为患者及其家属或照护者。 | |
| 家访 | 99347 | 对已确诊病人进行评估和管理的家访，至少需要以下 3 个关键要素中的 2 个：以问题为中心的间隔病史；以问题为中心的检查；直接的医疗决策。根据问题的性质以及患者和/或家属的需求，提供咨询和/或与其他医生、其他合格的医疗保健专业人员或机构协调护理。通常情况下，出现的问题是自限性的或轻微的。与患者和/或家属面对面交流的时间一般为 15 分钟。 |
| 99348 | 对已确诊病人进行评估和管理的家访，至少需要以下 3 个关键要素中的 2 个：扩展的以问题为重点的间隔病史；扩展的以问题为重点的检查；低复杂度的医疗决策。根据问题的性质以及患者和/或家属的需求，向其他医生、其他合格的医疗保健专业人员或机构提供咨询和/或协调护理。通常情况下，问题的严重程度为中低。与患者和/或家属面对面交流的时间通常为 25 分钟。 |
这九项服务与现有联邦医疗保险远程医疗服务清单中的服务足够相似，因此CMS通过简化审查流程将其归类为第一类。待公众意见征询结束后，这些服务预计将在最终规则发布时被纳入联邦医疗保险远程医疗服务清单，并于2021年1月1日生效。 注：针对HCPCS代码99437-99438，当患者接受物质使用障碍或共病精神障碍治疗时（依据《支持法案》），其住所可作为符合资格的初始服务地点。
CMS拒绝了将CPT 96040（遗传咨询服务）纳入清单的申请。遗传咨询师不得直接向Medicare申报其专业服务费用。根据《社会保障法》，遗传咨询师亦不符合远程医疗远程执业者的资格要求。
针对2021年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提议设立临时第三类服务，涵盖在新冠疫情公共卫生紧急状态（PHE）期间新增至联邦医疗保险远程医疗服务清单的项目，这些服务将在PHE结束的日历年内持续保留在清单中。CMS提议向联邦医疗保险远程医疗服务清单新增十三项编码。 我们将另撰专题文章，详细探讨该第三类服务项目，以及CMS在公共卫生紧急状态期间临时纳入远程医疗服务的约50项其他编码。
5.如何就拟议规则提交意见
对远程医疗感兴趣的医疗服务提供者、科技公司及创业者，可通过此链接以电子方式匿名或署名提交对拟议规则的意见。亦可选择邮寄至以下地址提交意见：
- 普通邮件：美国卫生与公众服务部医疗保险和医疗补助服务中心，收件人：CMS-1734-P，邮政信箱8016号，巴尔的摩市，马里兰州21244-8016。
- 隔夜快递：美国卫生与公众服务部医疗保险和医疗补助服务中心收件人：CMS-1734-P邮政信箱：C4-26-05地址：马里兰州巴尔的摩市安全大道7500号，邮编21244-1850
如通过邮寄方式提交意见，请务必预留足够时间确保意见能在截止日期前送达。CMS就拟议规则征集意见的截止时间为9月底下午5点。
6.结论
随着联邦医疗保险报销范围的持续扩大，医疗机构应立即优化远程医疗项目，既可实现即时成本节约，又能把握日益增长的创收机遇，更不用说还能提升临床质量和患者满意度。不过医疗机构需留意这些扩展措施的任何日落条款，并准备根据相关时间表调整运营。我们将持续关注联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的政策变动或指导意见，以把握或优化远程医疗发展机遇。
有关远程医疗、远程保健、虚拟护理、远程患者监护、数字健康和其他健康创新的更多信息，包括团队、出版物和代表经验，请访问 Foley 的远程医疗和数字健康行业团队。
