编者按：本文是探讨远程医疗与物质使用障碍治疗系列文章的首篇，旨在为医疗保健提供者、物质使用治疗项目及创业者提供实用指导与方向指引。
随着新冠肺炎病例在美国蔓延，另一项公共卫生问题持续加剧：阿片类药物相关过量死亡人数激增。对于患有物质使用障碍（SUD）的患者而言，疫情加剧了他们的焦虑和孤立感，同时隔离措施和过时的面对面治疗规定又限制了他们获得治疗的机会。
公共卫生紧急事件凸显了为患者提供更优质、更有效的药物使用障碍（SUD）治疗方案的迫切需求。这种需求真实存在，新兴科技公司正开始提供将数字健康技术与临床验证疗法相结合的服务。但提供药物使用障碍治疗服务——尤其是阿片类药物使用障碍（OUD）治疗——仍是高度监管的领域。 试图进入该领域的企业面临着联邦与州双重层级的复杂监管框架，这常令其望而却步，对提供SUD治疗服务心存顾虑。但从创业者视角看，这种复杂性恰恰构成了实质性准入壁垒——一旦攻克，便能开辟以创新方式提供医疗服务的广阔机遇。
例如，提供物质使用障碍（SUD）治疗服务的项目必须遵守多个联邦机构（如缉毒局（DEA）和药物滥用与精神健康服务管理局（SAMHSA））规定的要求。 此外，各州还针对药物使用障碍治疗项目的运营制定了层层叠加的本地化要求，其细致程度和覆盖范围各不相同。对虚拟医疗创业者而言，更复杂的是许多法规并未考虑将远程医疗技术应用于药物使用障碍治疗项目的情况。
在公共卫生紧急状态期间，远程医疗已成为向患者提供有效药物滥用障碍（SUD）治疗服务的有力工具，包括药物辅助治疗和远程咨询。为释放远程医疗的潜在效益，联邦及州立法机构颁布了临时紧急措施，放宽了通过远程医疗提供SUD治疗服务的法定与监管限制。 随着多项临时限制即将到期，部分立法者正寻求将这些临时调整转为永久性措施，同时修订政策与执业许可制度，以确保远程医疗在未来药物使用障碍治疗项目中的持续应用。近期公共卫生紧急状态已获准再延长90天。
联邦对物质使用障碍治疗项目监管的基本原则
药物辅助治疗（MAT）是治疗物质使用障碍（SUD）的一种手段，该疗法结合药物治疗与心理社会咨询及其他行为健康支持服务。当MAT涉及受控物质时，处方医师必须遵守联邦《受控物质法案》（CSA），该法案要求执业医师在患者所在的每个州均需持有美国缉毒局（DEA）注册资格。 若执业医师计划在多个州为患者开具管制药物处方，则必须在每个州均持有DEA注册资格。此外，通过远程医疗开具管制药物处方的医师还须遵守联邦《瑞安-海特法案》，该法案要求医师在开具此类处方前必须进行面诊，仅允许极少数例外情况。（DEA对《瑞安-海特法案》的豁免条款详见下文说明。）
在药物辅助治疗（MAT）中，用于治疗阿片类药物使用障碍（OUD）患者的常用药物是丁丙诺啡，该物质属于联邦《受控物质法》（CSA）规定的第三类受控物质。对于寻求使用丁丙诺啡治疗OUD患者的医疗服务提供者，除一般受控物质适用的要求外，还需满足特定的联邦注册和执照要求。 首先，根据联邦《药物成瘾治疗法案》（DATA 2000），合格执业医师可申请豁免许可，在SAMHSA认证的阿片类药物治疗项目（OTP）场所之外开具或配发丁丙诺啡用于治疗阿片类药物使用障碍。 （在《2000年药物成瘾治疗法案》出台前，丁丙诺啡仅限于阿片类药物治疗项目——即通常所称的美沙酮诊所——内开具、配发或使用。）
符合特定执照、培训及教育要求的合格执业医师可向SAMHSA申请豁免许可。获批后，该医师可在其具备执业资质的任何场所（通常为医师诊所）为阿片类药物使用障碍患者开具或配发丁丙诺啡。此类医师通常被称为"DATA豁免医师"。 由DATA豁免执业医师在诊所环境中实施的OUD治疗通常称为诊所基阿片类药物治疗（OBOT）。OBOT和OTP是提供OUD治疗最常见的场所。除获得DATA 2000豁免外，执业医师还须向美国缉毒局（DEA）注册以获取以"X"开头的唯一识别码，并完成各州层面的注册或执照要求。
联邦豁免政策以促进基于远程医疗的物质使用障碍治疗
直到最近，《瑞安·海特法案》仍是通过远程医疗提供药物使用障碍治疗的最大障碍。2020年3月16日，美国缉毒局援引该法案的公共卫生紧急豁免条款，允许医疗服务提供者通过远程医疗开具管制药物处方，无需进行必要的面诊检查。
美国缉毒局（DEA）和美国药物滥用与精神健康管理局（SAMHSA）随后将这项临时处方豁免扩大至治疗阿片类药物使用障碍（OUD）患者的"授权执业医师"。 自2020年3月19日起，"授权执业医师"可基于远程医疗检查（包括电话或纯语音评估）为新老阿片类药物使用障碍患者开具丁丙诺啡处方，用于维持治疗或戒毒治疗，无需事先进行面诊。该豁免仅适用于"授权执业医师"，即在注册阿片类药物治疗项目（OTP）中执业或获得药物辅助戒断治疗（DATA）豁免的医师。
2020年3月23日，美国缉毒局（DEA）豁免了针对通过远程医疗开具第二至第五类受控物质处方的执业医师的州级注册要求。在紧急状态期间，已在至少一个州完成DEA注册的执业医师，可向未注册所在州的患者开具受控物质处方。
拟议立法以使这些变更永久化
尽管这些临时豁免仅在公共卫生紧急状态期间有效，但未来有望迎来更持久的变革——近期国会已提出一项新法案（S.4103），即《远程医疗响应电子处方成瘾治疗服务法案》（TREATS法案）。 该法案将修订《社会保障法》第十八章（即管理医疗保险计划的条款），以扩大远程医疗在物质使用障碍治疗中的应用，并将使新冠疫情期间通过的若干临时应急措施永久化。
该提案的主要要点是：该法案将：
- 修订联邦《瑞安·海特法案》（《美国法典》第21编第829(e)(2)条），允许执业医师通过远程医疗开具特定管制药物处方，无需事先进行面诊评估。 具体而言，拟议的《远程医疗处方治疗法案》将修订(A)(i)项中"有效处方"的定义，取消开具第三类或第四类管制药物时必须面诊的要求，允许依据"远程医疗评估"开具此类处方。
- 新增定义术语“远程医疗评估”，指通过患者与远程执业医师之间的双向实时交互通信，依据适用的州和联邦法律进行的远程医疗评估。该法案还将明确可用于实施此类远程医疗评估的模式，并允许获得DATA豁免的执业医师通过远程医疗为药物辅助治疗（即丁丙诺啡）开具批准的管制药物。
- 重申以下要求：处方必须在常规专业实践中出于正当医疗目的开具；获得数据豁免的执业医师必须遵循国家认可的循证指南治疗阿片类药物使用障碍患者，并执行联邦阿片类药物使用障碍治疗法规（42 C.F.R. § 8.2）所定义的药物分流控制计划。
- 修订《社会保障法》中关于远程医疗提供的药物使用障碍治疗服务医保覆盖范围的规定，允许已通过音频或视频双重技术完成面诊或远程医疗评估的执业医师，使用纯音频或电话技术提供服务。
尽管《TREATS法案》在某些方面不及美国缉毒局（DEA）的临时管制药物处方豁免政策，但若获得通过，它将标志着重大转变，并朝着永久扩大物质使用障碍（SUD）治疗可及性的方向迈进。例如，DEA的临时豁免仅适用于处方 所有 II至V类受控物质处方，而TREATS法案仅适用于III类和IV类受控物质。但对DATA豁免执业者的影响保持不变，因该法案仍将授权通过远程医疗开具III类药物丁丙诺啡，且无需事先面诊评估。 医疗服务提供者和远程医疗公司应认识到这一进展的重要性，因为这是他们发声并帮助塑造药物使用障碍和虚拟护理服务的公共政策的机会。
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