2020 年 12 月 1 日，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最终确定了与远程患者监护（又称远程生理监护或 "RPM"）相关的新政策，该政策由医疗保险计划报销。这些变化是2021 年《医师收费表》最终规则的一部分，旨在明确 CMS 对如何解释 RPM 服务要求的立场。 该规则最终确定了 2020 年 8 月发布的许多建议，并以之前的RPM 指南为基础，包括允许以附带计费为目的进行一般监督的变更。
以下十个 RPM 常见问题是基于 CMS 在 2021 年最终规则中的政策。
1. 什么是远程病人监护？
RPM 包括对患者生理数据的收集和分析，这些数据用于制定和管理与慢性和/或急性疾病或病症相关的治疗计划。医疗保险 RPM 的五个主要代码是 CPT 代码 99091、99453、99454、99457 和 99458。
2.患者是否必须患有慢性病才符合 RPM 的条件？
在 2019 年，CMS 最初将 RPM 描述为向慢性病 患者提供的服务，但在 2021 年的最终规则中确认，执业医师可以提供 RPM 服务，远程收集和分析急性病患者以及慢性病患者的生理数据。
3. 新病人和老病人都能使用 RPM 吗？
在《2021 年最终规则》中，CMS 称 RPM 服务仅限于 "已建立关系的病人"。 为支持这一立场，CMS 声称，与患者建立关系的医生很可能有机会提供新患者 E/M 服务。 在新病人 E/M 服务中，医生会收集相关的病人病史，并酌情进行身体检查。因此，医生会掌握必要的信息以了解患者当前的医疗状况和需求，然后再订购 RPM 服务以收集和分析患者的生理数据并制定治疗计划。CMS 在公共卫生紧急状态 (PHE) 期间放弃了 "已确诊患者 "的限制，但在 2021 年最终规则中，CMS 拒绝将此豁免权延伸至公共卫生紧急状态之后。CMS 的豁免表明（但未明确说明），在公共卫生紧急状态期间，执业医师可以提供 RPM 服务，而无需首先进行新患者 E/M 服务。 PHE 豁免到期后，需要建立患者与执业医师的关系，才能为 CPT 99453、99454、99457 和 99458 向联邦医疗保险计费。 通常情况下，这需要开业医生为新患者提供 E/M 服务。
迄今为止，CMS 尚未就医生在将受益人纳入 RPM 计划之前使用远程医疗进行新患者 E/M 服务发布公开指南。 但我们知道，对于医疗保险远程医疗服务，CMS 允许使用实时交互式音频视频技术来满足 E/M 服务的面对面要素。 我们也确实知道，"新病人 E/M 服务 "代码（如 CPT 代码 99201-99205）被列在医疗保险远程保健服务中。 此外，CMS 通常遵从各州关于专业实践要求、临床护理标准和有效医患关系的法律。 如今，各州法律允许医生使用远程保健为新患者建立有效的医患关系。
4. 谁可以订购和收取 RPM 服务费？
RPM 代码被视为评估和管理 (E/M) 服务。尽管要求允许其他医疗服务提供者为 RPM 服务付费，但 2021 年最终规定确认，只有有资格为 E/M 服务向医疗保险付费的医生或非医生从业者才能为 RPM 下订单和付费。
5. 谁可以提供 RPM 服务并获得同意？
CPT 代码 99091 只能由医生或其他合格的医疗保健专业人员提供，而 CPT 代码 99457 和 99458 则可由医生或其他合格的医疗保健专业人员提供，或在医生的总体指导下由临床工作人员提供。
CPT 代码手册》将医生或其他合格的医疗保健专业人员定义为 "通过教育、培训、执照/法规（如适用）和机构特权（如适用）获得资格，在其执业范围内提供专业服务并独立报告该专业服务的个人"。 在提及 CPT 代码所描述的用于联邦医疗保险的特定服务时，"医生或其他合格的医疗保健专业人员 "是指其执业范围和联邦医疗保险福利类别包括该服务，并有权独立向联邦医疗保险开具该服务账单的个人。
CPT 代码手册》中对临床工作人员的定义是："在医生或其他合格医疗保健专业人员的监督下工作，法律、法规和机构政策允许其从事或协助从事特定专业服务，但不单独报告该专业服务的人员"。
在《2021 年最终规则》中，CMS 最终确定了其建议，即除临床工作人员外，还允许辅助人员在开单医生或执业医师的全面监督下提供 CPT 代码 99453 和 99454 所描述的服务。辅助人员包括其他非临床工作人员，但属于雇员或租赁或签约雇员的个人。 正如《2021 年拟议规则》所指出的，CMS 采取这一立场是因为 "CPT 代码描述并未规定临床工作人员必须提供 RPM 服务"。
CMS 还指出，RPM 服务 不即它们 即即这些服务不能由独立诊断检测机构根据医嘱提供和收费。
可在提供 RPM 服务时获得对 RPM 的同意。同意书可由与开单医生或合格医疗保健专业人员签订合同的个人获得。 没有讨论临时或永久免除 RPM 共付额的问题。
6.与病人进行 "互动交流 "意味着什么？
编者注：2021 年 1 月 19 日，即本文发布日期之后，CMS 发布了一项更正，澄清了其在 2021 年《医师费用表最终规则》中的原始评注。 更正中指出，与 CPT 编码 99457 和 99458 相关的 20 分钟服务内工作时间包括从业人员参与 "互动交流 "的时间以及当月参与非面对面护理管理服务的时间。 请在此链接阅读更多内容。
在《2021 年最终规则》中，CMS 指出，CPT 编码 99457 和 99458 中的 "互动交流 "至少需要实时同步的双向音频互动，并能够通过视频或其他类型的数据传输进行增强。
在 2021 年的拟议规则中，CMS 规定在一个日历月内必须与患者进行至少 20 分钟的互动交流，而不是将互动交流作为整个 20 分钟 RPM 服务的组成部分。CMS 于 2020 年 8 月首次做出这一解释，却遭到了行业利益相关者的极大惊讶和抵制，其中包括美国医学协会的评论，该协会创建了这些 RPM 代码，并表示："代码 99457 和 99458 的描述符中的时间用于与远程生理监测相关的所有工作要素（例如，审查、分析、解释、制定治疗计划和治疗管理，包括患者沟通），并不意味着仅限于与患者就其治疗计划进行同步沟通的时间"。
作为总结 2021 年《最终规则》主要变化的配套文件，CMS 于 2020 年 12 月 1 日发布了一份情况说明，同意美国医疗协会的立场，即 20 分钟可以包括提供护理管理服务的时间以及所需的互动交流时间。 它指出
"我们澄清，对于 CPT 代码 99457 和 99458，"互动交流 "是指实时进行的对话，包括同步双向互动，可通过 HCPCS 代码 G2012 所描述的视频或其他类型的数据进行增强。 我们进一步澄清，CPT 编码 99457 和 99458 服务计费所需的 20 分钟时间可包括提供护理管理服务的时间以及所需的互动交流时间"（着重部分由作者标明）。
概况介绍中的措辞表明，CMS 最终否决了其要求与患者互动满 20 分钟的提议。然而，CMS 2021 Final Rule 的预发本并不包含这一说明，似乎与 CMS Fact Sheet 直接冲突。
请注意，《2021 年最终规则》的预发本尚未在《联邦公报》上公布，因此尚未成为 HHS 批准的正式 规则。2021 年最终规则》计划于 2020 年 12 月 28 日在《联邦公报》上公布。 因此，CMS 有时间进行技术修正，以澄清这一矛盾之处。我们希望 CMS 采取这样的行动，因为有关互动交流的指导是《最终规则》中最具争议、也是最受期待的内容之一。
正如我们在之前的分析中所述，要求与患者进行 20 分钟互动交流的想法会使 RPM 与其他类似服务（如慢性病护理管理服务 (CCM)）相比显得格格不入。RPM 代码描述本身的性质--将 "监测和管理 "作为服务的一部分--表明除了与患者交流外，还包括其他时间。 目前还不清楚为什么 CMS 对 RPM 采取了与 CCM 和其他类似服务不同的方法。
这并不是一个微不足道的区别。 这种解释意味着医生和临床人员必须使用 RPM、分析数据、评估数据、更新相应的护理计划，并且 每月至少花 20 分钟与患者通电话或视频。 例如，如果一名医生在这些活动中总共花费了 40 分钟，但其中只有 19 分钟是真正与患者通电话/视频，那么该医生就没有资格向 CPT 99457 收费。 这种解释似乎与使用 RPM 技术不符。 它也没有充分区分 RPM 和 CCM 服务，后者的目的是对患者进行更直接的干预/互动。 事实上，这样的解释似乎与 CMS 之前的指导不一致，即只要从业人员不重复计算分钟数，就可以将 CCM 和 RPM "叠加"，在同一个月同时计费。 RPM 和 CCM 的结合是合理的，因为它们具有很强的互补性；RPM 让医生在整个月内实时访问和分析数据，而 CCM 让医生在整个月内干预和指导患者的治疗（理想情况下是借鉴 RPM 和 CCM 的数据）、与患者的互动交流是最短 20 分钟的一部分，但医生也可以将护理管理时间包括在内，例如用于审查和分析患者的 RPM 数据并决定如何相应改变护理管理的时间。
7. 哪类转轮设备符合医疗保险的规定？
RPM 设备必须符合 FDA 对《联邦食品、药品和化妆品法》第 201(h) 节所述医疗设备的定义。CMS 确认 CPT 编码手册中没有任何语言表明 RPM 设备必须获得 FDA 批准/注册，但这种批准可能是适当的。CMS 也不认为 RPM 设备必须由医生开具处方，尽管根据医疗设备的不同，这种处方也可能是必要的。
RPM 设备必须以数字方式（即自动）上传患者的生理数据（即数据不能由患者自我记录或自我报告）。与向医疗保险受益人提供的任何服务一样，使用 RPM 设备以数字方式收集和传输患者的生理数据必须是诊断或治疗患者疾病或损伤或改善畸形肢体功能所合理和必要的。此外，RPM 设备必须用于收集和传输可靠有效的生理数据，以便了解患者的健康状况，制定和管理治疗计划。
8. RPM 设备每月必须监控和报告多少天数据？
编者注：2021 年 1 月 19 日，即本文发布日期之后，CMS 发布了一项更正，澄清了其在 2021 年《医师费用表最终规则》中的原始评注。 更正中指出："即使向一名患者提供了多种医疗设备，与所有医疗设备相关的服务也只能由一名执业医师收费，每名患者每 30 天只能收费一次，并且只能在收集了至少 16 天的数据后才能收费"。 更多信息，请访问此链接。
CPT 代码 99453 和 99454 必须在 30 天内至少进行 16 天的监测，方可计费。 CMS 指出，在 30 天内，这两个代码对一名患者的报告次数不得超过一次。 在其评注中，CMS 承认并非总是有必要进行整整 16 天的监测，但利益相关方并未向 CMS 提交任何临床实例来说明少于 16 天的监测如何是合适的。 因此，虽然 CMS 在 PHE 期间豁免了 16 天的要求，但不会将豁免延长至 PHE 之后。在 PHE 结束时，CPT 99453 和 99454 账单将要求 16 天的监测。
CPT 99453 在每个护理事件中只能计费一次，而护理事件的定义是 "从远程生理监测服务启动时开始，到达到目标治疗目标时结束"。
CMS 还指出，"与单个患者的所有医疗设备相关的医疗必需服务只能由一名执业医师开具账单，每个患者在 30 天内只能开具一次账单，并且只能在收集了至少 16 天的数据后才能开具账单"。这意味着 CPT 99454 在 30 天内对每位患者的收费不得超过一次，即使向患者提供了多个设备。
CMS 关于 RPM 只能由一名医师开具账单的意见是新提出的，如果结合《最终规则》来理解，仍不清楚 CMS 的意思是一名医师不能在同一个月内为同一个患者开具多项 RPM 服务账单，还是 CMS 将对每个受益人每月只支付一项 RPM 申请。 如果是前者，患者可以在同一时期内向不同的专科医生注册不同的 RPM 计划（例如，心脏专科医生负责满足患者的心脏需求，内分泌专科医生负责满足患者的糖尿病需求），每位专科医生都可以就各自的 RPM 服务向医疗保险付费。 如果是后者，患者可以只参加一名医生的 RPM 计划，这就是目前 CCM 服务的结构。 CMS 的 CCM 计费指南明确规定了这一限制，但 RPM 指南并未使用类似的明确说明，因此仍存在一定的模糊性。
9.什么是 RPM 实践支出代码？
CMS 将 RPM 流程描述为从两个实践费用代码（99453 和 99454）开始。 这些代码的价值涵盖临床工作人员的时间、用品和设备，包括远程监控典型案例中的医疗设备。 CPT 代码 99453 的价值反映了临床医护人员指导患者和/或护理人员使用一种或多种医疗设备的时间。CPT 编码 99454 的价值包括提供给患者的一个或多个医疗设备，以及对医疗设备进行重复监测的编程。 CMS 指出，提供给患者并用于收集生理数据的一个或多个医疗设备被视为设备，因此是该代码的直接实践费用输入。 医疗服务提供者应始终咨询其经过认证的计费和编码专业人员，以获得正确的医疗保险设备计费。
10. 什么是 RPM 监控和管理代码？
编者按：2021 年 1 月 19 日，即本文发表后，CMS 发布更正，澄清了其在 2021 年《医师费用表最终规则》中的原始评论。 该更正提醒从业人员，与远程医疗相关的代码范围不仅限于 CPT 代码 99091、99453、9454、94557 和 99458。 还有更多更具体的代码可用于计费，这些代码允许远程监控（例如，CPT 代码 95250 用于持续葡萄糖监控，CPT 代码 99473 和 99474 用于自测血压监控）。 当有更具体的代码可描述某项服务时，CPT 手册规定应使用更具体的代码计费。 请在此链接阅读更多内容。
这是 CMS 首次提供指导的另一个例子，他们在其中规定了 RPM 计划的 "事件顺序"。 CMS 指出，在分析和解释远程采集的患者生理数据后，可按照 CPT 代码 99091 所述对采集和传输的生理数据进行分析和解释。该代码仅包括专业工作，其价值包括医师或非医师执业者 (NPP) 总共 40 分钟的工作，其中包括 5 分钟的服务前工作（病历审查）；30 分钟的服务中工作（例如，数据分析和解释、基于生理数据的报告以及可能给患者打的电话）和 5 分钟的服务后工作（病历记录）。此时，医生会与患者一起制定治疗计划，然后对计划进行管理，直到达到治疗计划的目标为止，这标志着护理疗程的结束。CPT 代码 99457 及其附加代码 CPT 代码 99458 描述了与 RPM 相关的治疗和管理服务，包括专业人员和临床工作人员的工作。
在《2021 年最终规则》中，CMS 表明了自己的立场，即代码 99091 和 99457 可在同一时间段内同时开具账单，前提是同一时间不分配给这两个代码。尽管美国医学会认为 CMS 误解了这两个代码，因为 "CPT 代码集在与这两个代码相关的括号中明确指出，将 CPT 代码 99091 和 99457 合并报告是不合适的"，但 CMS 还是采取了这一立场。
结论
尽管还存在一些不确定因素，但 CMS 的最终规则提高了 RPM 服务推动收入和改善患者护理体验的能力。我们将继续关注 CMS 对 RPM 和行业规则的任何修改或指导。
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