2020年12月1日，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）正式颁布了关于远程患者监测（亦称远程生理监测或"RPM"）的新政策，该服务将纳入联邦医疗保险计划的报销范围。这些调整作为2021年医师收费标准最终规则的一部分，旨在明确CMS对RPM服务要求的解读立场。 该规则最终确定了2020年8月发布的诸多提案，并在既往RPM指导方针基础上进行完善，包括允许为"附带服务"计费目的实施常规监督的变更。
以下十条RPM常见问题解答基于CMS在2021年最终规则中的政策。
1. 什么是远程患者监测？
远程患者监测（RPM）涉及收集和分析患者生理数据，这些数据用于制定和管理与慢性及/或急性健康疾病或状况相关的治疗方案。五大主要联邦医疗保险远程患者监测代码为CPT代码99091、99453、99454、99457和99458。
2. 患者是否必须患有慢性疾病才能符合远程患者监测（RPM）的适用条件？
不。2019年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最初将远程患者监测（RPM）定义为针对慢性病患者 提供的服务，但在2021年最终规则中确认，医疗从业者可向急性病患者及慢性病患者提供远程患者监测服务，以远程收集并分析其生理数据。
3. RPM能否同时适用于新患者和老患者？
在2021年最终规则中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）明确指出远程患者监测（RPM）服务仅限于"已建立诊疗关系的患者"。CMS强调，与患者建立诊疗关系的医师通常已具备为新患者提供初诊诊疗服务（E/M）的机会。 在新患者E/M服务期间，医生会收集相关病史并酌情进行体格检查。因此，在开具远程患者监测服务以收集分析生理数据并制定治疗方案前，医生已掌握理解患者当前健康状况及需求的必要信息。 CMS在公共卫生紧急状态期间豁免了"既往患者"限制，但在2021年最终规则中拒绝将该豁免延长至紧急状态结束后。CMS的豁免政策暗示（但未明确说明）在紧急状态期间，执业医师可无需先进行新患者E/M服务即可提供远程患者监测服务。 公共卫生紧急状态豁免期结束后，若需向Medicare申报CPT编码99453、99454、99457及99458，则必须建立既往患者-执业医师关系。通常这要求执业医师为患者提供初诊E/M服务。
迄今为止，CMS尚未就医师在将受益人纳入远程患者监测计划前使用远程医疗开展新患者E/M服务发布公开指导意见。但我们确知，对于Medicare远程医疗服务，CMS允许使用实时交互式音视频技术满足E/M服务的面对面要素要求。 我们还了解到，"新患者E/M服务"编码（如CPT编码99201-99205）已被列入医保覆盖的远程医疗服务范围。此外，CMS通常遵循各州法律关于专业执业要求、临床护理标准及有效医患关系的规范。 当前各州法律均允许医生通过远程医疗为新患者建立有效的医患关系。
4. 哪些人可以订购RPM服务并开具账单？
远程患者监测（RPM）代码被视为评估与管理（E/M）服务。尽管存在允许其他医疗服务提供者为RPM服务计费的诉求，2021年最终规则仍确认：仅具备向联邦医疗保险（Medicare）申报E/M服务资格的医师或非医师执业者，方可开具并申报RPM服务费用。
5. 谁能提供RPM服务并获取同意？
虽然CPT代码99091只能由医师或其他合格医疗专业人员提供，但CPT代码99457和99458可由医师或其他合格医疗专业人员提供，也可由医师一般监督下的临床工作人员提供。
根据CPT编码手册的定义，医师或其他合格医疗专业人员是指"通过教育、培训、执业许可/监管（如适用）及机构特权（如适用）获得资质，在其执业范围内提供专业服务并独立申报该专业服务的个人"。 在医疗保险（Medicare）领域引用特定CPT编码所描述的服务时，"医师或其他合格医疗保健专业人员"指其执业范围及医疗保险福利类别涵盖该服务，且获授权可独立向医疗保险申报该服务的个人。
临床工作人员在《CPT编码手册》中的定义为：“在医师或其他合格医疗专业人员的监督下工作，且依据法律、法规及机构政策获准执行或协助执行特定专业服务，但不单独报告该专业服务的人员。”
在2021年最终规则中，CMS最终确定了其提案，允许辅助人员（除临床工作人员外）在计费医师或执业医师的一般监督下，提供CPT代码99453和99454所描述的服务。辅助人员包括非临床工作人员但属于雇员、租赁雇员或合同雇员的其他人员。 正如2021年拟议规则所述，CMS持此立场是因为"CPT编码描述并未规定远程患者监测服务必须由临床人员执行"。
CMS还指出，RPM服务 不 被视为诊断性检测；即其 不能 由独立诊断检测机构根据医师处方提供并计费。
远程医疗服务的同意书可在服务提供时获取。该同意书可由与开单医师或合格医疗专业人员签订合同的个人获取。会议未讨论临时或永久豁免远程医疗共付额的相关事宜。
6. 与患者进行“互动式沟通”意味着什么？
编者注：本文发表后，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2021年1月19日发布更正声明，澄清其在《2021年医师收费标准最终规则》中的原始说明。 更正声明指出，与CPT编码99457和99458相关的20分钟服务内工作时间，既包含执业医师进行"互动交流"所耗时间，也涵盖当月从事非面对面护理管理服务的时间。详情请参阅此链接。
在2021年最终规则中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，针对CPT编码99457和99458所定义的"交互式沟通"，至少需要满足实时同步的双向音频交互，且该交互可通过视频或其他数据传输方式增强。
在2021年拟议规则中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）明确要求：在日历月内必须与患者进行至少20分钟的互动交流时间，而非将互动交流作为远程诊疗服务整体20分钟时长中的组成部分。 CMS于2020年8月首次提出的这一解释引发行业利益相关方强烈质疑与抵制，包括制定这些远程生理监测编码的美国医学会在评论中指出： "编码99457和99458的描述中提及的时间涵盖远程生理监测相关工作的所有要素（如审查、分析、解读、制定治疗方案及治疗管理——包括患者沟通），并非仅限于就治疗方案与患者进行同步沟通的时间。"
作为对2021年最终规则关键变更的补充说明，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2020年12月1日发布了一份情况说明书，该文件认同美国医学会（AMA）的立场，即20分钟时长可包含提供护理管理服务的时间以及必需的互动沟通时间。该文件指出：
我们澄清了CPT编码99457和99458中的"交互式沟通"，指实时进行的对话，包含同步双向互动，可通过视频或其他数据形式增强，具体参照HCPCS编码G2012的描述。 我们进一步澄清，CPT代码99457和99458服务计费所需的20分钟时长，既可包含提供护理管理服务的时间，也可包含必需的交互式沟通时间（强调部分为原文所加）。”
事实说明书中的措辞表明，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）最终否决了其要求医患互动时间达到整整20分钟的提案。然而，CMS 2021年最终规则的预发布版本并未包含此项说明，且似乎与CMS事实说明书存在直接矛盾。
请注意，2021年最终规则的预发布版本尚未在《联邦公报》上公布，因此尚未成为 美国卫生与公众服务部正式批准的 规则。2021年最终规则计划于2020年12月28日刊登于《联邦公报》。因此，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）仍有时间进行技术性修正以澄清此矛盾。鉴于交互式沟通指南是最终规则中最具争议性且备受期待的条款之一，我们希望CMS能采取相应行动。
正如我们先前分析所述，要求与患者进行20分钟互动交流的规定，将使远程患者管理（RPM）服务在同类服务中成为特例。例如慢性病管理服务（CCM），美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已明确指出，其时间要求包含患者互动交流、健康监测及护理计划管理等要素的组合。 远程患者监测服务编码描述本身就包含"监测与管理"作为服务内容，这表明该服务涵盖的时长不仅限于与患者的沟通时间。目前尚不清楚为何CMS对远程患者监测服务采取与慢性病管理服务及其他类似服务不同的处理方式。
这并非微不足道的区别。此种解释意味着执业医师和临床工作人员必须使用远程患者监测（RPM）设备，分析数据、评估结果、据此更新护理计划，同时每月至少与患者进行20分钟的电话或视频通话。 例如，若医生总计花费40分钟完成上述活动，但其中仅19分钟为实际电话/视频通话，则该医生无权申报CPT 99457项目。此种解释似乎与远程患者监测技术的应用理念相悖，也未能充分区分远程患者监测与持续护理管理服务——后者本就侧重更直接的患者干预/互动。 事实上，该解释与CMS先前指导原则存在矛盾——该原则允许从业者"叠加"CCM与RPM服务，在同一月份同时计费，前提是不重复计算分钟数。RPM与CCM的结合具有合理性，因二者高度互补：RPM使医生能在整月内实时访问和分析数据，而CCM则让医生在整月内对患者进行干预和护理指导 （理想情况下应结合患者远程监测数据制定相应调整方案）。更合理的解读应遵循《事实说明》所述：与患者的互动沟通虽计入20分钟最低时长，但执业医师亦可纳入护理管理时间——例如审阅分析患者远程监测数据、据此调整护理方案所耗费的时间。
7. 哪些类型的转子电机（RPM）设备符合联邦医疗保险（Medicare）的适用条件？
远程患者监测（RPM）设备必须符合《联邦食品、药品和化妆品法案》第201(h)条对医疗器械的定义。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）确认，在《CPT编码手册》中没有条款要求RPM设备必须获得FDA批准/注册，但此类批准可能是必要的。 CMS亦未要求远程监测设备必须由医师开具处方，但根据具体医疗器械的特性，此类处方可能仍属必要。
远程监测设备必须以数字化方式（即自动）上传患者生理数据（即数据不能由患者自行记录或报告）。 与向联邦医疗保险受益人提供的任何服务相同，使用远程患者监测设备以数字方式收集和传输患者生理数据，必须对诊断或治疗患者疾病或损伤，或改善畸形肢体功能具有合理性和必要性。此外，该设备所收集和传输的生理数据必须可靠有效，能够帮助理解患者健康状况，从而制定并管理治疗方案。
8. RPM设备每月必须监测并报告数据多少天？
编者注：本文发表后，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2021年1月19日发布更正声明，澄清其在《2021年医师收费标准最终规则》中的原始说明。 更正声明指出："即使向患者提供多台医疗设备，所有相关服务仍仅限由一名执业医师计费，且每名患者每30天周期仅可计费一次，同时须满足至少收集16天数据的要求。"详情请参阅此链接。
监测必须在30天周期内持续至少16天，方可申报CPT编码99453和99454。CMS声明这两项编码在30天周期内对同一患者不得重复申报。 CMS在解读中承认并非所有情况都需要完整的16天监测，但相关方未向CMS提交任何临床案例证明少于16天的监测时长具有合理性。 因此，尽管CMS在公共卫生紧急状态期间豁免了16天监测要求，但该豁免不会延续至紧急状态结束后。当紧急状态终止时，申报CPT 99453和99454代码仍需满足16天监测时长要求。
CPT 99453 仅可在每次治疗周期内计费一次，其中治疗周期定义为“自远程生理监测服务启动时开始，至达到目标治疗目标时结束”。
CMS同时声明：“针对单一患者的所有医疗器械相关医疗必需服务，仅可由一名执业医师进行计费，且每位患者每30天周期仅限计费一次，同时需满足至少收集16天数据的条件。”这意味着即使向患者提供多台设备，CPT 99454代码在30天周期内每位患者的计费次数也不应超过一次。
CMS关于远程患者监测（RPM）仅限单一执业医师计费的说明属新规，结合最终规则的上下文解读，其含义仍存疑：究竟是指执业医师不可在同月为同一患者申报多项RPM服务，还是指CMS每月仅为每位受益人支付一项RPM服务费用？ 若指前者，患者可在同一时间段内注册不同专科医师的远程患者管理项目（例如心脏病专家负责心脏需求，内分泌专家负责糖尿病管理），各专科医师均可就其提供的远程患者管理服务向医保报销。 若属后者，患者仅能参与一位医生的远程患者管理项目——这与当前持续护理管理（CCM）服务的运作模式一致。CMS针对CCM的计费指南对此限制有明确规定，但远程患者管理指南未作同等明确表述，故仍存在明显歧义。
9. RPM实践费用代码有哪些？
CMS将远程患者监测（RPM）流程描述为始于两个仅涵盖诊疗费用的编码（99453和99454）。这些编码的定价旨在覆盖临床人员时间、耗材及设备成本，包括典型远程监测案例所需的医疗器械。CPT编码99453的定价反映了临床人员指导患者及/或护理人员使用一种或多种医疗器械所耗费的时间。 CPT编码99454的定价包含向患者提供的医疗设备及设备编程服务（用于重复监测）。CMS声明：提供给患者用于采集生理数据的医疗设备被视为器械，因此属于该编码的直接诊疗费用构成要素。服务提供者应始终咨询认证的计费与编码专业人员，以确保正确进行医保设备计费。
10. 什么是转速监控与管理代码？
编者按： 2021年1月19日（本文发布之后），美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布更正声明，澄清其在《2021年医师收费标准最终规则》中的原始说明。该更正声明提醒从业者，远程患者监测（RPM）相关编码范围不仅限于CPT编码99091、99453、9454、94557和99458。 另有更具体的服务编码可用于远程监测收费（例如：CPT编码95250用于持续血糖监测，99473和99474用于自我血压监测）。当存在更具体的服务编码时，《CPT手册》规定应优先采用具体编码进行申报。详情请参阅此链接。
这是CMS首次就远程医疗项目（RPM）的"操作流程"提供指导的又一例证。CMS声明，在分析和解读患者远程采集的生理数据后，所收集并传输的生理数据可参照CPT代码99091进行分析与解读。 该编码仅涵盖专业工作，总计包含40分钟医师或非医师执业者（NPP）的工作时间，具体包括：5分钟服务前工作（病历审查）；30分钟服务期间工作（如数据分析与解读、基于生理数据的报告撰写及可能的患者电话沟通）；5分钟服务后工作（病历记录）。 CMS在说明中指出，远程监测的下一步是基于患者数据分析与解读制定治疗方案。 此时医师需与患者共同制定治疗方案，并持续管理该方案直至达成预定目标，标志着本次诊疗周期结束。CPT编码99457及其附加编码99458涵盖远程患者监测相关的治疗与管理服务，包含专业人员及临床工作人员的各项工作内容。
在2021年最终规则中，CMS明确表示：只要未将相同时间分配给两个代码，99091和99457代码可在同一时间段内同时计费。 尽管美国医学会（AMA）指出CMS对编码存在误解——"CPT编码集在两个编码的括号注释中明确说明不应同时申报99091和99457编码"——CMS仍坚持此立场。
结论
尽管仍存在某些不确定性，CMS最终规则仍推动了远程患者监测服务提升营收能力并改善患者护理体验。我们将持续关注CMS关于远程患者监测及相关行业的任何规则变更或指导意见。
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