过去几年间，联邦政府及多个州立法机构均致力于解决非网络内医疗机构的收费问题，该现象被称为"非网络内收费"（OON Billing），常被负面地称为"意外账单"。在之前的博客文章中，我们讨论了多项针对该问题的立法尝试，包括2020年9月24日颁布的《美国优先医疗计划行政命令》，该命令凸显了联邦政府对此问题的关注。 此后，特朗普政府时期通过的《无意外账单法案》于2020年12月签署生效，拜登政府则于2021年7月1日发布了首批实施细则。
这些两党合作举措旨在减少"非网络内计费"的发生。此类情况通常发生在拥有医疗保险的患者意外接受非其医保网络内医疗机构或医护人员诊疗时。患者往往数周后收到远超预期的自付账单时，才发现该机构或医护人员属于非网络内服务提供方。
请注意，联邦医疗保险、医疗补助计划、印第安人健康服务、退伍军人事务部医疗保健或TRICARE计划已禁止或严格限制非网络内计费，因此《无意外账单法》（以下简称《法案》）及其配套法规主要适用于提供团体或个人健康保险的团体健康计划和健康保险承保机构，以及联邦雇员健康福利计划的承保机构（统称为适用计划）。
有关OON计费的进一步入门指南，请参阅我们2020年10月6日的博客文章。
无意外法案
2020年12月11日，多个国会委员会联合宣布达成一项两党协议，旨在"保护患者免受非网络医疗账单困扰，促进保险公司与医疗机构间支付纠纷的公平解决，同时避免增加患者保费或干扰现行有效的州级解决方案"。 该法案经若干细微修订后，于2020年12月27日以《无意外账单法案》之名签署生效。法案规定：在特定情形下，承保计划须为非签约医疗机构提供的项目及服务承担保险责任；医疗机构不得向患者收取差额费用，并须接受法定报销标准。 该法案中适用于承保计划的条款将于2022年1月1日及之后开始的计划年度生效；适用于医疗机构、设施及空中救护服务的条款则自2022年1月1日起实施。法案同时要求相关机构颁布配套实施细则。
七月临时规则
2021年7月1日，美国卫生与公众服务部（HHS）、劳工部、财政部及人事管理局联合发布了该法案的首批实施细则：《关于意外账单的规范要求；第一部分》。 7月1日颁布的规则（即临时最终规则）为允许公众评论的临时性最终规则，旨在通过多种方式落实该法案。该临时最终规则的主要内容包括：
- 适用于医院或独立急诊科室提供的急诊服务保险范围的条款。
- 适用于非参与提供者在特定参与机构内提供非紧急服务的条款。
- 关于紧急、非紧急服务及空中救护服务的余额计费，服务提供商需满足的条件。
- 服务提供商和医疗机构须知事项。
- 关于选择初级保健提供者的保护措施。
- 建立针对非网络内医疗账单及余额账单的投诉处理流程。
1. 急救服务保障范围。根据《综合福利条例》，凡涵盖急救服务福利的承保计划，均须提供保障，无论医院或独立急救机构是否属于网络内（签约）或网络外（非签约）机构。此类急救服务还须满足以下保障要求：
- 无需考虑任何事先授权要求；以及
- 若由非网络内提供者提供，
- 不施加任何比参与网络内提供者和紧急设施所要求的更严格的行政要求或限制；
- 不向患者收取高于参与提供者和急救机构提供的网络内项目及服务所对应的费用分摊（例如共同保险或共同支付）；
- 通过规定任何支付的费用分摊款项均计入网络内自付额或自付上限；以及
- 除除外责任或福利协调、法律允许的关联或等待期，或适用的费用分摊要求外，不考虑保险范围的任何条款或条件。
根据临时最终规则（IFR）的定义，"急诊服务"包括患者病情稳定前提供的服务，以及非网络医疗机构在急诊就诊后提供的后续服务，但以下情况除外：(i) 医师判定患者能够通过非医疗运输工具前往合理距离内的参与医疗机构或设施； (ii) 该提供者或机构出具书面通知，其中包含可提供服务的参与提供者名单；(iii) 向患者提供包含善意费用预估的通知；(iv) 患者处于能够提供知情同意的状态；(v) 满足所有州法律要求。
将费用分摊限制在网络内费用分摊金额的要求规定，服务提供者或医疗机构必须在账单日期后30天内确定服务是否在承保范围内。 此外，临时最终规则要求承保计划依据下列金额确定适用分摊标准：(i)若该州存在全付费方模式协议，则按该协议规定金额；(ii)若无适用协议，则按州法律确定金额；(iii)若上述情况均不适用，则按账单费用与"合格支付金额"中的较低者执行。 合格支付金额指承保计划针对该项目或服务的合同中位费率，经生活成本增长调整后确定。（临时最终规则包含确定承保计划合同中位费率的相关条款。）
在上述情况下，非参与医院或独立独立急诊科提供急诊服务时，承保计划应按非网络内费率支付费用，并扣除任何费用分摊款项。某项服务或项目的非网络内费率为：(i) 适用全付费方模式协议确定的金额；(ii) 若无适用全付费方模式协议，则为州法律规定的金额； (iii) 若无州法确定费率，则为承保计划与服务提供者协商确定的金额；或(iv) 若协商未果，则由独立争议解决机构（IDR）依据尚未颁布的法规确定金额。该法规将支付费率最终核算的关键问题留待第二轮规则制定程序处理。
2. 特定参与机构内实施的非紧急服务及空中救护服务的覆盖范围。 该临时最终规则还对非参与医疗机构在参与医疗机构（包括医院、关键通道医院、门诊手术中心及其他法规涵盖机构）内提供的非紧急项目或服务设定了要求。此类规定尤其（但不限于）针对非参与医院执业医师，例如麻醉医师和放射科医师等。
本质上，相同的规定也适用于非参与机构提供的空中救护服务，尽管《临时最终规则》在技术上为非网络内空中救护服务制定了一套独立的规则。
对于非紧急项目及非参与机构在参与医疗机构提供的服务，承保计划必须提供保障，且须：
- 不要求患者承担高于参与计划的医疗服务提供者所承担的费用分摊额。
- 计算费用分摊要求时，应视所收取金额等同于上述所述费用（即适用全付费方模式协议下的收费、州政府批准的收费，或若上述条款均不适用，则为非参与提供者的账单费用与合格支付金额（ 如上所述）中的较低者）。
- 向非参与提供者支付涉及项目和服务的非网络内费率（如上所述），并扣除费用分摊金额。
- 在服务发票发出后30天内确定承保范围。
- 将患者支付的任何分摊费用计入其网络内自付额和网络内自付上限。
3. 余额计费；通知与同意的例外情形。一般而言，受临时最终规则约束的非参与提供者（包括非参与的急救机构、提供急救服务的非参与提供者、参与机构内的非参与提供者以及非参与的空中救护提供者）不得就超过患者/参保人自付额的款项向其进行余额计费。
对于急救服务，非参与机构及非参与服务提供者，以及在参与机构内提供非急救服务的非参与服务提供者，若能提供书面通知并获得患者/参保人签署的书面同意书（该通知与同意书须符合特定标准），则可豁免余额计费禁令及其他相关规定。针对急救服务，该通知与同意书豁免条款实质上适用于病情稳定后的后续服务。
通知与同意标准包括：(i) 患者/参保人选择的符合HHS指导原则及格式的书面通知（纸质或电子形式，以实际可行为准）； (ii) 另行提供的同意书须在项目及服务提供日期前至少72小时交付患者/参保人（若预约时间距项目服务提供日不足72小时，则于预约当日交付，但无论何种情况，通知均须在项目或服务提供前至少三小时送达）； (iii) 患者/参保人自愿同意接受非参与提供者的治疗。该同意须自愿提供，须采用HHS规定的形式和方式，且在收到项目前不得撤销。临时最终规则明确了通知和同意书的形式要求，并提供了建议措辞。提供者必须向承保计划提供通知及签署的同意书。
关于避免网络内治疗的通知与同意书不适用于以下情形：(A) 非紧急服务、辅助服务，即(i) 急诊医学、麻醉学、病理学、放射学及新生儿科相关项目或服务， (ii) 由助理外科医师、住院医师及内科医师提供的项目或服务；(iii) 诊断服务（含实验室及放射科服务）；(iv) 由非参与机构提供者提供的项目或服务（若该机构内无参与机构提供者可提供该项目或服务）； 或（B）对于急诊或非急诊服务，因提供项目或服务时突发不可预见的医疗需求而产生的项目或服务。
4. 医疗服务提供者/机构关于余额计费的通知。每位医疗服务提供者及医疗机构必须公开发布并张贴于公共网站，同时向其提供物品或服务的承保计划参保人提供特定信息。该信息包括：
- 关于平衡计费的条款与禁令声明；
- 如适用，应说明任何州法律要求，即当服务提供者或医疗机构未参与承保计划时，其可向参保人收取的费用标准；
- 一份声明，提供州级和联邦机构的联系方式，供个人在认为服务提供者或机构违反本通知所述要求时进行联络。
5. 主要医疗服务提供者的选择。尽管与院外收费问题关联性较弱，但《法案》及《临时最终规则》规定：要求患者/参保人指定参与计划主要医疗服务提供者的承保计划，必须允许患者/参保人选择该承保计划内任何符合合理地理位置要求的参与计划主要医疗服务提供者。 若承保计划要求或允许为儿童指定参与初级保健提供者，则该计划必须允许患者/参保人指定网络内参与的儿科医生作为儿童的初级保健提供者。
此外，根据《临时最终规则》，对于寻求由参与计划的妇产科专业医师提供产科或妇科诊疗服务的女性参保人，承保计划不得要求其获得授权或转诊。
承保计划还必须向每位参保人提供一份通知，告知其关于指定初级保健提供者的条款，包括涉及儿科医生以及无需授权或转诊即可直接就诊妇产科医生的规定。临时最终规则（IFR）提供了通知的模板格式。
6. 关于承保计划的非网络医疗账单投诉流程。临时最终规则（IFR）建立了投诉机制，个人可就此类承保计划未遵守IFR的规定向卫生与公众服务部（HHS）提出申诉。HHS须在收到投诉后60天内就投诉解决流程的后续步骤作出回应。 HHS亦可要求提供处理投诉所需的补充信息。随后HHS将审查投诉并作出处理决定，处理结果可能包括将案件移交其他联邦或州执法机构，或对承保计划启动执法行动。HHS将向投诉人说明案件处理结果及采取的任何行动。
此外，IFR还针对违反平衡计费要求的医疗服务提供者建立了投诉处理程序。
评论：
行业和消费者对临时规则的意见提交截止日期为2021年9月7日。您可通过电子方式提交意见：在搜索窗口输入“CMS-9909-IFC”，然后点击“提交意见”。
与OON计费相关的要求；第二部分
第二套尚未颁布的规则将定义并概述与设定非网络内费率相关的独立争议解决流程。
