在本期节目中，富乐律师事务所医疗保健业务组合伙人Jana Kolarik，与该所政府执法与辩护调查业务组合伙人Michael Tuteur及PYA公司负责人Valerie Rock共同探讨了医疗保险优势计划的合规与执法趋势，并解析了该议题为何成为医疗保健行业的热点话题。
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请注意， 以下访谈内容并非逐字记录。我们尽力为您呈现节目中的核心内容摘要。感谢您的理解，敬请欣赏节目！
雅娜·科拉里克
非常感谢，安吉。大家好，我是雅娜·科拉里克。我是富乐律师事务所医疗保健业务组的合伙人，今天将采访来自PYA的瓦莱丽·罗克和来自富乐的迈克·图特尔。瓦莱丽和迈克，能否请你们简单介绍一下自己？
瓦莱丽·洛克
谢谢你，贾娜。我是瓦莱丽·罗克，担任PYA公司的首席顾问。我负责监督公司的收入完整性服务，涵盖各类后期急性护理、医院及医生诊所的编码与审计业务，同时处理各类政府申诉及常规审计工作。现在请麦克继续。
迈克·图图尔
大家好，我是迈克·图特尔。 我是福里尔·拉德纳律师事务所的合伙人，主要负责政府执法、辩护及调查业务，尤其专注于医疗保健领域及《虚假索赔法》相关事务。我长期致力于研究医疗保险优势计划及其他政府项目，特别是这些项目与监察长办公室（OIG）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）以及司法部（DOJ）调查工作之间的关联。
雅娜·科拉里克
太好了。非常感谢各位，今天能与诸位共聚一堂实属荣幸。我想先为听众们统一认知，简要介绍一下医疗保险优势计划（MA）的现状。让我们来探讨医疗保险参保人数的增长趋势、医疗保险优势计划的发展动态等议题。瓦莱丽，您能否先为我们概述一下相关背景？
瓦莱丽·洛克
当然，绝对没错。谢谢你，贾娜。我认为从人口角度理解当前状况很有必要，但医疗保险优势计划（Medicare Advantage）是医疗保险项目中被称为C部分的计划。该计划旨在允许私营商业保险公司参与并管理医疗保险项目的理赔业务。它们可以提供比医疗保险覆盖范围更广泛的服务，但不得低于医疗保险的覆盖标准。 稍后我们会讨论当前存在的症结所在，但展望医疗保险优势计划的发展方向时，必须关注美国人口结构。当前美国总人口约3.3亿，其中约5800万是医疗保险受益人。 这约占美国总人口的18%，而正在步入该年龄段的婴儿潮一代，到2030年将完全进入这个年龄段。
我们约有7300万婴儿潮一代人口，到2030年将完全进入该年龄段。 基于整个联邦医疗保险受益人群体，医疗保险优势计划（MA）的覆盖率正趋近50%的门槛，预计到2032年将达到约61%。当前约2800万联邦医疗保险受益人参与MA计划，到2032年这一数字将增至约4500万。 未来几年将出现近乎翻倍的增长态势。在九年内，MA受益者数量将达到当前的两倍。这绝非小事。当然，联邦医疗保险正重点关注这些MA计划的合规性及其运营状况，确保受益者获得充分保障。珍娜，这正是当前合规问题成为焦点热点的原因所在。
雅娜·科拉里克
这说得通。我认为过去政府监管的重点其实不在于医疗保险优势计划——毕竟我从业多年了——而是传统医疗保险。 我很好奇——迈克也处理过保险计划且有相关经验——过去几年间，参保人群本身是否出现了某种趋势？这种趋势是否加剧了市场变化，或是迫使保险计划应对与过去十年截然不同的挑战？
迈克·图图尔
确实如此，Jana，随着这些群体和人口结构的变化，政府对医疗保险优势计划日益增长的关注确实值得玩味。 容我稍作补充，我认为关键点在于：对支付方而言——至少对商业支付方来说——《虚假索赔法》以及政府对资金支付的调查，这些早已不是新鲜事，因为支付方早已深度介入医疗保险优势计划。 政府为医疗保险优势计划支付保费这一事实，正是引发审查、触发《虚假索赔法》责任，并催生全新政府干预与监管领域的关键因素。 我认为各计划在适应这一合规体系时确实举步维艰，因为这与他们在商业领域的运作模式截然不同——在商业领域，若涉及《虚假索赔法》责任，通常是医疗服务提供者向政府提交医保及其他项目的索赔申请。
在医疗保险优势计划中，其独特之处在于资金申请实际上是由支付方提出的。他们从政府获得资金后，再提供医疗服务。 关于您的问题，我们观察到的是医疗保险优势计划参保人群结构的实质性变化。该计划启动之初，其营销和购买行为主要倾向于受教育程度较高的人群——他们能够通过经纪人或自行穿梭于医疗保险计划的复杂体系，找到真正契合自身需求的优势计划。 这种倾向性导致高学历群体占比偏高——客观事实是，高学历人群通常更健康，因此对医疗服务的需求相对较低，且往往无需过多内部指导支持，因为他们拥有计划项目之外的资源。
当前的情况是，医保覆盖人群确实正在增长，但对于医保计划而言，真正增长的部分是那些达到退休年龄的低收入群体和在职人员。再次插一句：对于商业保险计划而言，商业保险市场已几乎变成受监管的公用事业，商业保险覆盖人群并非增长领域；同时，人口趋势也表明增长空间有限。 要争夺市场份额，只能从他人手中夺取。而在联邦医疗保险优势计划领域，确实存在增长机遇。 主要支付方及其他众多机构正积极拓展该群体。这带来的挑战在于：低收入、低教育程度人群往往需要更多帮助才能加入医疗保险优势计划，既要理解其福利优势，也要认识到选择该计划的后果——与传统医保不同，其网络覆盖范围更窄，且大量服务提供者不在特定MA计划的窄网络内。
这对患者而言可能既意外又震惊，更令人困扰。医保计划不得不加紧行动，拓展服务范围——这些服务不仅成本更高，还需更深入地参与潜在MA计划参与者的日常事务。 我们稍后可深入探讨，但当前已显现的后果之一是行业内所谓"客户流失率"的显著上升。即参保人加入某医疗保险计划后，因不满服务或认为自身权益被误导而转投其他计划。这给保险计划带来了严重的合规问题，并可能引发未来的财务危机。
雅娜·科拉里克
瓦莱丽，说到这两者之间的差异，能否请您简单介绍一下医疗保险优势计划的报销机制与传统医疗保险相比有何不同？
瓦莱丽·洛克
是的，完全正确。传统医保采用按服务收费模式。我们遵循常规流程，通过申报当前程序技术（CPT）和医疗保健专业分类系统（HCPCS）编码进行结算，最终根据实际操作项目获得报酬——提供服务，获得相应报酬。而医保优势计划的资金则由联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）直接支付。资金流向是：从CMS流向医保优势计划，再由计划支付给服务提供者。 Medicare在确定Medicare Advantage支付方式时，采用基于风险的计算方法。该方法包含诸多构造要素，但核心在于患者诊断的复杂程度。每位参保人或计划成员将获得基于前一年诊断构造的"按人头月付费"标准，这对应着分层疾病类别（HCC）——一种具有评分机制的分层疾病编码体系。 该评分结合患者人口统计信息、患者满意度及其他计算要素，最终形成人均月支付额。其核心逻辑在于：风险主要源于这些诊断结果本身，以及服务提供商对诊断的筛选方式。
雅娜·科拉里克
这自然引出了近期我们观察到的若干常见执法问题，其中风险调整问题显然已成为监管焦点。这直接关系到资金问题——联邦项目所支出的资金。迈克，能否请您简要介绍政府在风险调整执法方面的关注重点？能否分享一些相关见解？
迈克·图图尔
好的。这确实是个非常复杂的领域，但我会尽量从最高层面来解释。实际上——我再次强调这是极度简化的说法——当患者加入医疗保险优势计划时，该计划会从政府获得一笔固定资金，就像接纳普通新患者那样，这笔资金会叠加到政府每月向该计划支付的保费上。 正如瓦莱丽所指出的，医疗保险优势计划在应对重症患者和高风险患者时，会通过医生对患者病情的诊断及所需治疗方案进行评分。该标准数值会根据患者的风险系数进行调整。 挑战在于该计划仅对特定患者进行"快照式"评估。
当然，参保之初他们没有任何风险评分。正如我所说，保险计划收取的是标准保费金额。因此，让患者前往诊所进行健康风险评估（该评估现正受到监察长办公室审查），计算其风险评分并据此获取更多资金，完全符合保险计划的利益。两者之间的差异相当显著。 风险评分完整的患者，其保费金额往往可达标准患者的三倍。显然这对保险计划至关重要。目前政府正就一项争议问题对多家保险计划提起诉讼：当患者当日就诊时测得的风险评分，若事后发现其实际病情更为严重或反而较轻，该如何处理？
是否可以进行回顾性病历审查，根据最终确诊的实际病情更准确地描绘患者状况？举例来说：患者因胸痛入院，最初被认为是腹部问题，但实际却是更严重的心脏病。 急诊室初诊时采用的编码对应的是较轻微的病症，但实际情况显示患者患有更严重的疾病。那么修改编码是否被允许？这再次成为众多保险计划与司法部面临的核心问题：是否允许回溯病历，根据医疗记录显示的实际病情修订风险评分？ 若允许因病情比初诊更严重而提高评分，那么政府当前要求是否也意味着：保险计划必须同时为较轻疾病重新编码？
患者进入急诊室时，初步判断其可能患有心肌梗死或中风，但经检查排除后发现实为较轻微的病症。保险计划是否应据此降低风险调整系数？
这些案件目前正在全国各地的各地区法院和巡回法院审理中，而这种追溯性病历审查的可允许程度，将对医保计划的财务状况产生重大影响。 若允许实施，是否必须双向追溯？追溯范围如何界定？与传统医保相比有何差异？传统医保的审计流程是否像医保优势计划那样同时要求向上和向下追溯？
风险调整是联邦医疗保险优势计划领域中的关键议题，我们预计这些案件将逐步进入巡回法院审理程序。坦率地说，鉴于涉及的资金规模，未来很可能出现最高法院介入审查如何合理实施风险调整的情况。
雅娜·科拉里克
瓦莱丽，光听迈克的发言我就明白，我们之前也讨论过这个话题——风险调整相关的支付问题似乎正与历史编码方式产生冲突。 医生会根据就诊情况给患者做出特定诊断，这种情况在医院环境中同样存在——患者的初始诊断会贯穿整个治疗过程，即便住院期间可能发现更严重的病情等等。某些计费规则是如何与这种情况产生冲突的？我的意思是，这似乎是个问题。这确实是个问题吗？
瓦莱丽·洛克
我们通常发现，医生并不擅长记录这些诊断，因为实际记录过程存在困难，且底层诊断本身也难以确定——他们不确定何时该编码，或者干脆不记录。部分问题在于系统记录的准确率和质量，因为电子健康记录系统（EHR）有时会增加选择代码的难度。 就像使用搜索引擎一样，当你输入特定编码进行检索时，系统可能无法精准匹配所需代码。这可能导致你错失记录肝细胞癌（HCC）所需的特异性信息——因为系统可能返回无法记录HCC的非特异性代码，而特异性代码才能准确记录HCC。 例如四期癌症与未明确癌症的区别，就直接关系到HCC是否被准确识别。
如果我们在记录诊断信息时遇到问题，那么支付方自然会审视这些需要上报给政府的诊断数据，进而发现"可能存在编码不足的情况"。 数据中存在这样的现象：患者某年接受截肢手术，次年却未记录该诊断。显然截肢事实依然存在，只是我们未能捕捉到诊断信息。 我认为这部分问题在于"我们存在编码不足，因此需要补录"，但正如迈克所言，我们是否需要保持平衡？我们是否在努力全面准确地记录患者群体数据，而非仅聚焦某个领域或风险区块？这种做法可能使支付金额偏高，而若能综合考量所有因素，反而能实现更均衡的支付。
迈克·图图尔
雅娜和瓦莱丽，我想我们或许也该提醒观众，传统医保体系常被称为"先付后追"模式——即在诊断和治疗完成后才进行支付。 该体系的建立，包括保险范围确定等所有环节的设计，都是基于事后支付的模式——即先支付费用，事后再进行审核审计。若发现编码和计费存在错误，则采取追回款项或退还超付等措施。整个流程都属于事后审查机制。而医疗保险优势计划则完全采用事前管理模式。 我们可稍作探讨预授权和管理式医疗，但核心理念在于：这是管理式医疗体系，要求在服务前就对患者进行评估——通过对其健康状况进行评分，并根据评估结果收取相应保费。
我认为其中一个根本性问题，或者说所有问题的关键症结在于：医疗保险体系的诸多环节——包括保险范围认定等事项——都基于传统医疗保险体系设计，随后这些规则未经充分考量就被直接套用到医疗保险优势计划体系中。正如瓦莱丽在本期播客开头所指出的，未来短短几年内，优势计划将成为主导体系。 在合规与调查领域，我们所见到的诸多特殊现象乃至失误，在某种程度上正是源于将传统医保理念生硬套用到这种管理式医疗体系的结果。这种做法往往效果欠佳，但政府却固执地推进，仿佛相同的架构能轻易适用于与传统体系截然相反的新模式。
雅娜·科拉里克
说得极好，极好的观点。这让我们得以更深入地探讨诊断代码问题，以及政府关注的焦点所在。当诊断代码被列出时——无论是主要诊断、次要诊断等——若这些诊断缺乏相应的治疗方案，或者当健康风险评估（HRA）计划启动时，保险公司会试图收集更多信息来了解患者的实际状况及其健康状况。 这些计划可能掌握的信息量，远超理赔数据或诊疗记录所能呈现的。这种情况下会如何？从您的角度看，是否会将此类信息视为可疑？还是说这本就是常态——毕竟保险计划获取的信息往往更为详尽？您对此有何见解？
瓦莱丽·洛克
我记得您提到过健康风险评估，而这些评估完成后，就为后续管理患者的框架奠定了基础。正如迈克所言，如果换个角度思考，我们该如何管理这位患者？ 这里列出了所有可能与该患者相关的诊断，但若后续未进行任何治疗，若这些诊断未产生后续诊疗互动，甚至未在其他索赔记录中出现，那么这些诊断是否真正得到管理就值得质疑。若未被管理，那么从HCC角度来看，这些诊断就不应被纳入记录——这逻辑是否成立？ 这正是后端调整的依据所在，也是审核人员关注的重点：病历中是否存在其他记录证明该慢性病确有持续管理，且该急性问题确于当年出现。
我认为，如果我们能达到这样的状态：支付方能够有效管理这些诊断结果，并与医疗服务提供者协调管理流程，确保所有环节都妥善处理这些诊断，那么这才是真正的前瞻性举措——既保障了协调一致的医疗管理，又确保了患者得到妥善照护。这本应是制度的初衷，但我们却在具体数据采集的细节中迷失了方向。
迈克·图图尔
我认为有两个观点可以从双向角度来阐述。其一是从医保计划的角度出发——尤其结合我之前提到的人口结构特征：这些患者教育程度较低、经济状况不佳且无法请假。 他们看到的患者是加入联邦医疗保险优势计划的群体，举例来说：他们患有慢性阻塞性肺病、心力衰竭、多种并发症以及糖尿病，这些病症都应在患者初次就诊时被纳入风险评估体系——因为这类患者属于高风险群体。 但现实情况是，患者加入MA计划后，往往因时间不足、缺乏人脉或经济困难，无法及时就医或完成健康风险评估（HRA）。
他们必须工作谋生，诸如此类。最先发生的情况是：第一年九个月后，患者因我刚才描述的各种健康问题引发的并发症而病倒，最终被送进急诊室，继而进入重症监护室——显然这些费用都得由支付方承担。支付方看到这种情况便会质疑："等等，我根本没机会对这名患者进行风险调整。 患者本应进行风险调整。患者存在各种风险，但实际情况是，我只收到了相对较低的标准保费。若早知这些风险，本可尝试管理患者病情避免灾难发生，但我们最终是在首次接触时才发现患者的健康问题。" 这是支付方深切感受到的问题，尤其在高流动率环境下——因为若患者每年更换，相同情况可能年复一年在不同保险计划中重演。
他们对此深感忧虑，渴望能妥善管理这类患者，但这并非总能实现，且随着患者群体日益扩大且教育程度普遍较低，情况正变得愈发棘手。这并非患者的过错——他们正竭力维持生计，因此不会专门为体检而就医，他们根本抽不出时间做这些。 这只是问题的一面。另一方面——也是认知分歧所在——医疗监察办公室似乎认定整个健康风险评估流程几乎等同于欺诈行为。事实上就在今年七月，他们发布报告声称健康风险评估夸大了患者的健康风险。 其论证方式是事后追溯核查：这些患者最终是否确诊了健康风险评估报告所标注的疾病。
这里支付方声称，我们只是试图识别风险以便（a）进行管理，以及（b）确保针对该病患可能出现的各类病情和事件获得合理报酬。 与此同时，监察长办公室则斥责这是胡说八道——他们在健康风险评估中真正的目的，是为上调风险系数寻找依据以牟取更多利润，而审计显示这些患者实际上并未存在那些病症。 双方立场之间存在一个无人愿承认的折中点：若患者因正当理由拒绝接受管理却未获得管理，那么 这些病症确实要等到灾难性事件发生才会显现。但这意味着，即便患者接受了健康风险评估，这些病症仍可能长期得不到管理——因为患者不愿或无法配合，或是当地缺乏足够的医疗提供者来实施治疗、正确编码并识别风险。这只是政府与支付方之间诸多需要解决的矛盾之一。
雅娜·科拉里克
解决方案是什么？我的意思是，是否需要从医保计划方主动联系服务提供方，确保他们完全理解健康风险评估报告中的所有内容？我正在思考这个问题，因为这里似乎存在某些障碍，阻碍了真正的透明度，阻碍了患者获得真正需要的护理，坦率地说，也阻碍了针对患者慢性病所需的合理支付。你们怎么看？
瓦莱丽·洛克
是的，我认为可以这样理解：你既有管理式医疗的支付方，也有你的初级保健医生，他们理应成为整体医疗的枢纽。如果初级保健医生所在的医疗计划开展健康风险评估（HRA），那么他们会将所有相关情况通知该初级保健医生。 该全科医生需统筹管理所有诊断结果，确保各项诊疗得到落实——即便需要转诊至其他专科医生。若在支付方体系中引入人群健康管理模式，我认为我们就能实现医疗协调，完成应尽的职责。 我认为这正是按服务收费模式的初衷所在——当前慢性病管理和主诊管理获得报销，正是这种模式的前奏。该模式旨在让初级保健医师真正管理这些诊断结果，积极推动患者就诊，主动捕捉患者需求，将他们纳入诊疗体系，甚至主动上门服务。
新颁布的最终法规中关于健康公平与行为健康等概念的核心要义在于：我们不应局限于被动等待患者前来就诊，而应主动走向患者，为其提供最便捷的医疗服务渠道。这可能需要额外投入服务资源与创新服务方式来实现。
迈克·图图尔
是的，我认为实际上，我看到的是：在竞争激烈的环境中，医保计划被迫投入大量资金帮助人们完成参保流程；或者计划方必须与服务提供商签约，主动联系患者，确保他们充分利用现有医保福利，并真正理解这些福利内容。 正如瓦莱丽所言，需要更多引导和管理来维持参保者的健康状态——这终究是核心目标。尽管社会各界对此存有诸多质疑，但对支付方而言，拥有满意的患者群体确实符合其根本利益。 正如我们早先讨论的，从经济角度看，医疗保险计划的最佳状态是：吸引参保者加入，完成风险调整后，使其终生留在计划内——理想状态下持续10、15甚至20年直至离世。
这种模式下，若保险公司通过提供额外服务保持患者满意度，保费收入便能持续流入，而当新患者加入时所需处理的临时性工作量自然不再存在。 保持患者连续性对保险计划具有显著优势。因此我们看到，保险计划方和支付方正提供更多服务，以确保参保者满意并持续留存。我认为这是积极趋势。 这确实是主流模式。它既惠及参保人，也造福保险计划，同时使经纪人、所有相关方乃至医疗服务提供者受益——因为他们能与支付方保持稳定合作，患者也不必频繁更换医疗网络。
雅娜·科拉里克
处理传统医保概念与医保优势计划之间某些不协调的关联问题。过去——大概五年前吧——在处理医保优势计划的监管或计费问题时，参考传统医保指导方针并非必然选择。 我们提到过全国性覆盖决定（NCD）或地方性覆盖决定（LCD）在处理医疗保险优势计划时的应用，因为至少在过去一段时间里，该计划被视为独立的支付项目，适用不同的覆盖范围。据我所知，这种情况已发生变化。 迈克，我知道你对此略有涉猎，瓦莱丽我也期待你的见解——近期医疗保险优势计划领域如何调整了对NCDs和LCDs作为MA计划指导方针的关注重点？
迈克·图图尔
是的，今年情况发生了巨大变化，因为最终规则将明确规定：必须严格遵循非覆盖决定（NCD）和地方覆盖决定（LCD），特别是LCD——过去LCD的效力并不等同于NCD，但现在必须执行。 保险计划通过阶梯治疗等方式管理医疗的能力——例如先尝试一种疗法，再使用更昂贵的替代方案——若该方案未在NCD或LCD中明确排除，根据最终规则，当该最终治疗方案（即高价方案）属于承保服务时，保险计划将无权拒绝支付。 我认为真正的关键在于——尽管所有管理式医疗都存在相同问题，但鉴于医疗保险优势计划的规模，这将成为更严峻的挑战——管理式医疗本质上就是通过利用管理进行管控，人们至少期望这种管控基于证据，并努力评估高价服务的具体使用是否合理。
当然，在某些方面，利用管理是患者最痛恨的事情。现实中存在大量案例：当患者被特定医生建议接受某种治疗时，保险计划——那个没有面孔的计划——却说抱歉，这不属于承保范围，或者要求患者必须先做其他治疗。 而保险公司随后又拒绝批准该治疗的预先授权申请。这种情况我们都经历过，确实令人极其沮丧。与此同时，管理式医疗计划会辩称：这正是你们在《联邦医疗保险C部分》中要求我们做的——我们不仅要支付费用，更要管理医疗服务，与专业人士协作，以合理价格为患者争取最佳治疗方案。 监察长办公室今年在最终规则中再次明确表态：预先授权已被认定为医疗障碍——在他们看来，患者因国家覆盖决定（NCDs）和地方覆盖决定（LCDs）的限制，未能获得应有的治疗。
因此，监察长办公室强烈建议医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）重新审视事前授权制度的整体框架，并加强对此的监管。我认为这对部分客户及听众而言，确实存在如何有效监督的合规难题。 根据我经手的案例经验，NCD和LCD（尤其是LCD）的制定逻辑根植于"先服务后付费"的支付体系，其表述往往未能赋予医保计划在治疗决策初始阶段判断治疗必要性的能力。 这些指南的措辞本身存在缺陷，它们并非我们所期待的基于证据的指南应有的形态。由于传统医保体系的输出标准与当前管理式医疗体系的适用标准存在根本性差异，医保计划与政府部门在某些层面上持续发生冲突。
雅娜·科拉里克
瓦莱丽，政府为何将此纳入事前授权范围，并真正将NCDs和LCDs视为医疗服务的门槛？对此是否有不同的解读？
瓦莱丽·洛克
我认为参考这些指南会更容易，尽管它们无法涵盖所有情况。这一点需要明确。NCDs和LCDs并未涉及所有编码或服务项目，但对于涵盖的内容，它们通常落后于技术发展，并非前沿标准。 制定并达成共识需要时间。地方医疗政策（LCDs）必须经过意见征询期，因此存在滞后现象。这可能引发合规问题——当技术应用者采用与LCD规定相悖的操作时，就会产生冲突。不过商业保险方通常并不采用这些地方医疗政策。 我们曾表示"这或许可作为依据"，且这些标准常援引临床文献来支持其制定的特定诊疗标准——换言之，我们通常必须遵循这些标准才能获得医疗必要性认定。
我们会参考这些标准，但可能会说："现在做法不同了，所以支付方可能会有不同看法。"你会发现，私营支付方开始比联邦医疗保险更迅速地批准某些项目。如果联邦医疗保险甚至在联邦医疗保险优势计划中成为商业法规的推动者，那么这种趋势很可能会蔓延到我们的商业保险计划中，因为他们希望保持一致性。 与此同时，这可能引发新问题。若最终仅有40%的联邦医疗保险患者属于与联邦医疗保险优势计划人群截然不同的群体，那么这些地方性覆盖决定（LCD）和非覆盖决定（NCD）对另一部分人群是否真正有效？它们的含义是否一致？地方性覆盖决定的制定依据是区域性需求，无法将其套用为全国性标准。
观察这种转变将很有意思，他们甚至可能需要设立第三方机构来进行临床评估，因为如果商业保险支付方占据多数，问题在于：你们是否真正满足了参加联邦医疗保险优势计划的患者需求？
迈克·图图尔
CMS会声称他们正在努力实现这一点。这种努力旨在表明：如果没有指南，没有NCD或LCD，那么保险计划可以采纳你（瓦莱丽）提出的多数意见——即存在广受认可的指南，他们可以转而遵循该指南。 某种程度上我们希望事情能如此发展，因为国家覆盖决定（NCD）的制定机制注定会显著滞后于技术和最新进展。归根结底，这本质上是通知与评论的规则制定流程，完成周期漫长。 最近我们目睹了类似情况——虽然未必是最优模式：FDA以特殊方式批准了阿尔茨海默病药物，允许其上市使用，但同时指出医保计划将为此承担巨额费用。那么FDA的批准究竟意味着什么？
有人提出："我们确实应该发布一项国家覆盖决定（NCD），明确该药物的适用标准。"但与此同时，医保计划方指出该药物价格高昂，若为所有早期阿尔茨海默病患者提供治疗，国库将面临枯竭。这暴露了现有体系缺乏安全阀机制。最终结果是医保计划方决定不予报销。 联邦医疗保险对此采取了立场，但并非通过NCD程序。虽然结果或许合理，但整个过程混乱不堪，这表明我们亟需探索更完善的决策机制。
雅娜·科拉里克
将那些基于传统医保、以服务收费为基础的理念强加于原本设计不同的项目之上，是否反而使其变得雷同，并背负了某些本应被排除的流程？坦率地说，这些流程的缺失正是为了让医保优势计划更灵活，使其在保障范围和护理方式上更具创新性。 各位对此有何看法？这是否正是当前正在发生的情况？
瓦莱丽·洛克
不过，我想说的是，当医疗服务提供者因与LCD（医疗保险决策）相关的事项受到质疑时，这类争议在行政法法官层面往往会被推翻——因为这些规定本身并无约束力。医生的特权就是为患者提供治疗，只要能证明某项医疗服务的必要性，该服务就应当获得报销。 我认为这些LCD在医疗保险优势计划中的效力值得关注——它们本就不该比按服务收费模式中更具约束力。
雅娜·科拉里克
那么，计划方和医疗服务提供者究竟该做什么？他们是否需要掌握所有这些知识？是否需要自我提升？是否需要配备内部专家来指导他们——不仅是关于正确的诊断编码及操作规范，还需有编码专家随时待命，根据我们讨论过的风险调整问题来审核所有资料？ 但现在还需教育他们，确保他们理解与LCDs相关的预期标准以及最终将被纳入的覆盖范围？我的意思是，从根本上说，我认为没有人希望医疗服务提供者为此担忧，正如你刚才所说，Valerie，他们应该专注于患者护理，关注最终的医疗必要性或对患者而言合理的事项。 我的核心问题是：面对新申请，医疗服务提供者和保险计划将采取何种应对措施？
瓦莱丽·洛克
是的，从医疗服务提供者的角度来看，我认为需要教育他们如何记录这些诊断、如何文档化这些诊断以及对他们的具体要求。挑战在于，他们已经对诊疗服务指南（E/M）及其所有变更感到沮丧，还必须使用电子健康记录系统（EHR），同时人手不足——护士数量不够，事务繁多导致他们根本抽不出时间。 昨天培训中就听到这样的抱怨："我根本没时间使用最精确的诊断术语。"要让医生完成这项工作本身就是全面性的挑战。 如果由临床审计护士根据病历记录捕捉诊断信息，并协助医生理解记录要点，只要医生如实记录诊断内容，再由编码员在后台捕捉即可。但我们绝不能允许人员插入未真实记录的诊断信息。 这正是实施过程中面临的挑战——实际操作往往偏离了正确方向。
迈克·图图尔
嗯，我猜，我不是想扫兴，但我想我们迟早要面对的一个真正挑战是：从计划的角度来看，虽然医疗保险优势计划是增长机遇， 因此他们热衷于提供更多福利——牙科、视力、购物卡等各种服务来增加患者数量。但面对层出不穷的监管要求、保费压力以及我提到的急诊室患者昏厥案例，他们深感利润空间被压缩得极其微薄。 与此同时，政府似乎认为支付方正通过医疗保险优势计划牟取暴利，大量资金在体系内游离——因为这些计划滥用患者管理手段（如事前授权、风险调整、虚高评分等）来增加政府拨款，亟需建立更严格的监管机制。
我不太确定这块不可移动的物体将与这股不可阻挡的力量在何处相撞，但只要这两种观点并存，麻烦就免不了。只需看看今年刚发布的监察长办公室报告就明白了。他们显然认为自己在超额利润问题上是正确的。 我认为问题即将爆发，合规将成为关键。合规官们将面临大量工作，因为政府会追查他们认为存在的超额资金，而各计划方则会辩称："我们完全按章操作，现阶段已竭尽全力才勉强获得些许利润。"
我确实认为，从《虚假索赔法》的角度出发，建立完善合规计划至关重要——该计划需明确识别风险、分级处理并切实应对。这确实是众所周知却无人直言的问题。 政府资金投入如此庞大，举报人活动又如此活跃。应对之道在于优先处理风险，并以能证明计划至少本着善意、认为此举恰当且符合法规的方式加以解决。合规、法律与业务部门之间建立良好关系至关重要，这需要三方保持充分沟通。
雅娜·科拉里克
是的，这自然引出了最后一个思考：基于我们和PYA所拥有的知识储备，以及迈克、你和瓦莱丽当前频繁遇到的实践经验，福里公司和PYA如何能为保险计划和医疗服务提供者提供专业支持？请谈谈你们的见解——迈克，你刚才已略有提及——福里和PYA究竟能如何发挥作用？
瓦莱丽·洛克
从PYA的角度出发，我们可以直接为医疗服务提供者提供ICD-10编码与文档记录方面的培训。 我们可协助应对RADV审计，例如为特定支付方开展模拟RADV审计演练。小型医保计划有时会向我们寻求RADV模拟审计服务，以评估自身合规状况。同时我们还能从运营合规角度提供支持，确保所采用的编码模型能完整覆盖所有诊断信息、风险指标及质量评估等要素。
迈克·图图尔
是的，我们非常乐意与PYA这类机构建立合作。模拟RADV审计是个绝妙的主意，我们已与贵方及其他伙伴共同推进此事，或许可通过保密渠道实施——即由总法律顾问办公室主导，模拟实际审计场景。 该流程将由律所执行并协同总法律顾问办公室推进。如此我们便能通过内部坦诚会议，精准定位风险爆发点。显然，我们在当前议题上已积累了与多家支付方的丰富经验，且充分理解监察长办公室（OIG）和司法部（DOJ）的审查视角。
显然，我们努力做的一件事是：当《虚假索赔法》案件被提起时，我们会竭尽全力说服政府，让他们明白这并非他们需要介入的案件。 虽然没人愿意与举报人打交道，但在常规民事诉讼中与举报人律师交涉，远比面对全面政府调查、大陪审团传票、监察长办公室传票等情况要容易得多。我们与客户通力合作，竭力处理这些关键数据点。
展望未来，我认为由经验丰富的律师事务所与资深咨询公司携手合作，协同总法律顾问办公室及合规部门共同行动，将能有效识别我们面临的风险及其优先级排序，并能在举报人或政府介入前及时采取应对措施。
雅娜·科拉里克
我认为这是个绝妙的结尾。瓦莱丽，感谢你今天参与播客录制。迈克，非常感谢你。衷心感谢你们两位对这个热门话题的深刻见解。谢谢大家。
