近期联邦合格健康中心（FQHC）的诉讼凸显了州医疗补助机构 对FQHC报销 的影响。以下概述的重要判决均涉及FQHC就州医疗补助机构限制覆盖范围和报销的决定所引发的争议。尽管并非所有判决结果都对FQHC有利，但这些案例表明，当州政府对联邦医疗补助法规中赋予FQHC的特殊保护措施进行不当解释时，FQHC可依据州法和联邦法提起诉讼予以挑战。
亚利桑那州全体社区健康中心诉亚利桑那州医疗成本控制系统案，47 F.4th 992（第九巡回上诉法院，2022年）
在亚利桑那州社区健康中心联盟案中，该州多家联邦合格健康中心及其行业协会成功起诉了亚利桑那州医疗补助机构及其负责人。原告指控亚利桑那州未向联邦合格健康中心报销牙医、足科医生、验光师和脊椎按摩师提供的服务费用，此举违反了联邦法律及第九巡回法院的判例。 争议焦点在于医疗补助计划要求各州"覆盖[FQHC]服务……以及[FQHC]提供的任何其他门诊服务，且该服务需包含在[州医疗补助]计划中"。42 U.S.C. § 1396d(a)(2)(C)。 被告主张各州仅需覆盖纳入州医疗补助计划的FQHC服务，而亚利桑那州的计划并未涵盖牙医、足科医生、验光师和脊椎按摩师提供的特定服务。
尽管承认该案涉及"异常复杂的问题"，法院仍驳回了亚利桑那州对其医疗补助义务的狭隘解读。 法院认为，各州必须覆盖所有"FQHC服务"——该术语在法律中已有明确定义——无论这些服务是否包含在州医疗补助计划中。由于"FQHC服务"的定义涵盖牙医、足科医生、验光师和脊椎按摩师提供的服务，法院裁定亚利桑那州不得一概排除此类服务，但将案件发回重审，要求进一步考虑该州是否可对这些服务设置限制。
西南佛罗里达家庭健康中心诉马斯蒂勒案，2023年美国地区法院判例汇编第33226号*（2023年2月28日）
在西南佛罗里达家庭健康中心案中，一家联邦合格健康中心（FQHC）成功在联邦法院起诉佛罗里达州医疗补助局局长。此前该州拒绝了原告为应对员工规模增长而提高报销费率的申请。案件核心争议点在于对医疗补助法规的解读——该法规要求根据"联邦合格健康中心在该财政年度内提供的服务范围增减"调整其报销费率。 《美国法典》第42编第1396a(bb)(3)条。尽管佛罗里达州规定可基于"服务范围的增减"调整费率，但其将该条件限定为"FQHC新增此前未提供的服务"或"FQHC取消现有服务"。
原告主张佛罗里达州的定义过于狭隘，援引联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对"服务范围变更"的更广泛解释，即"服务类型、强度、持续时间和/或数量的变更"。 法院采纳原告观点，认定佛罗里达州的解释与"明确无误"的联邦法律相悖。法院批准原告简易判决动议的裁决目前正处于上诉阶段。
社区健康中心全员诉巴斯案，2023年美国地区法院判例汇编第122599号*（2023年7月14日）
在《社区健康中心患者就诊联盟案》中，由联邦合格健康中心及其协会组成的联盟对加州医疗补助处方药计划的实施提出异议，但未能成功论证：加州将药房服务转为按服务收费的报销模式——该模式取消了对联邦合格健康中心以340B折扣价采购药品的管理式医疗报销——剥夺了其依据联邦医疗补助法获得全额联邦合格健康中心报销的权利。 原告依据《行政程序法》的诉因起诉医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）管理人，并依据《美国法典》第42编第1983条起诉加州医疗补助机构主管。
法院最终驳回了联邦合格健康中心（FQHC）的诉求，主要理由在于按服务收费的药房报销具有可选性质；法院强调，尽管存在加州医疗处方计划（Medi-Cal Rx Program），但若联邦合格健康中心选择在加州州计划批准的报销方法下将药房服务纳入其前瞻性支付系统（PPS）报销范围，则仍可享有PPS报销率。 法院驳回了多项附加主张，包括"PPS药房服务报销本身不符合联邦要求"的论点，以及关于联邦预先管辖权的论述和"Medi-Cal Rx计划批准与医疗补助计划宗旨相冲突"的指控。法院准予被告驳回诉讼请求的裁决目前正处于上诉阶段。
圣地亚哥家庭健康中心诉加州卫生保健服务部案，532 P.3d 721（2023年7月24日）
在圣地亚哥家庭健康中心案中，一家联邦合格健康中心成功上诉推翻了加州医疗补助机构对针对医疗补助计划合格患者开展的外展与教育活动费用不予报销的决定。加州最高法院驳回了该机构关于联邦合格健康中心外展工作人员薪酬及福利属于完全不可报销的广告费用的观点。
法院指出，适用于本案的上诉所依据的联邦医疗保险合理成本规定属于一般性条款，无法"直接解答社区卫生中心的外展与教育成本是否属于与患者护理相关的可报销费用"。法院同时分析了《联邦医疗保险服务提供者报销手册》中关于广告的更具体指导原则，但同时提醒该手册仅为非正式指导文件。 在认定外展与教育费用不属禁止报销范畴时，法院指出联邦合格健康中心提交了"详尽证据"，证明其外展活动与患者护理的关联性，且外展与教育活动属于联邦合格健康中心必须提供的"基本医疗服务"——而非医保指南中统一认定不可报销的广告类型。 法院将案件发回医疗补助机构，要求其依据适当标准重新评估该FQHC的费用是否应予认可。
皇家大道诊所诉巴斯案，2023年加州上诉法院未公开判决书LEXIS 5716*（2023年9月27日）
在"皇家之路诊所"案中，一家联邦合格健康中心（FQHC）对加州医疗补助机构拒绝因服务范围变更而调整报销费率的决定提出异议，但未获成功。争议焦点在于：该FQHC因购置和使用数据分析软件而增加的成本，是否构成重新设定费率的触发事件。 该FQHC购置数据分析软件——通过分析病历帮助识别患者护理缺口——旨在履行其管理式医疗合同义务及作为"以患者为中心的医疗之家"的认证要求。
尽管法律明确授权可因适用技术和医疗实践的变化而调整服务范围，但法院对加州医疗补助计划（Medi-Cal）服务范围变更条款的解释要求，联邦合格健康中心（FQHC）的成本增加必须"归因于联邦法律定义的FQHC服务范围增减"。 法院认为该服务范围主要涵盖医师服务及相关服务。依据此解释，法院认定FQHC的新软件成本虽与专业咨询质量提升相关，但并不构成医师服务或相关服务范围的扩大，故不符合调整条件。 在附带问题上，法院驳回了该FQHC的替代性主张——即因服务对象类型变化导致服务强度增加而符合费率调整条件。因该机构直至上诉医疗补助机构初始拒绝申请时才提出此理由，故缺乏可供审查的机构裁定依据。本案被发回重审，要求考虑机构此前未涉及的软件使用相关要素。
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