本博客探讨适用于马萨诸塞州风险承担实体的监管要求，包括《2024年马萨诸塞州法案》第343章（以下简称《法案》）引入的最新修订。本文系富乐律师事务所风险承担实体系列文章之一（详见我们的 导言 ，以及我们关于 纽约州与新泽西州监管要求 ）。
在马萨诸塞州，"医疗服务提供者组织"是指"从事医疗服务提供或管理业务，代表一名或多名医疗服务提供者与保险公司签订医疗服务支付合同的实体"。[1]特定类型的医疗服务提供者组织必须向马萨诸塞州卫生政策委员会（HPC）注册，并每年向马萨诸塞州卫生信息与分析中心（CHIA）提交数据。[2]
采用包含财务风险的报销模式的特定医疗服务机构组织必须向马萨诸塞州保险局（以下简称"保险局"）注册。在与第三方支付方签订的合同中承担财务风险，且支付模式并非仅基于按服务收费报销的实体，将被归类为"风险承担型医疗服务机构组织"（RBPO）。 此外，任何与一名或多名医疗服务提供者或医疗服务提供者组织存在合同关联的医疗服务提供者组织，同样被归类为RBPO。
根据该部门的规定，风险指的是医疗服务提供商（RBPO）在合同中承担的财务风险，即其以固定预算费用管理特定患者群体的全部或部分医疗服务。当医疗成本超过固定支付金额时，便会产生下行风险，超额部分需由该实体承担。承担全部或部分下行风险的医疗服务提供商（RBPO）必须每年向该部门申请风险证书。[3]
RBPO注册
符合风险承担提供者组织（RBPO）定义的提供者组织，无论其规模或盈利状况如何，均须每年向该部门注册，除非其仅通过医疗保险计划承担风险。注册时，RBPO必须提交的信息包括但不限于：
- 备案材料。所有提交给HPC的与服务提供商组织注册相关的文件，包括其所有权信息、合同安排以及各第三方支付方的总收入情况。
- 下行风险合约。对 所有下行风险合约的描述 ，包括所承担风险的程度和性质。
- 财务信息。经审计的 财务报表，显示RBPO的资金来源及财务计划。
- 利用计划。该利用计划 阐述了RBPO将如何在风险合同下监控患者的医疗服务使用情况。
- 精算证书。一份 精算证书，证明下行风险合约预计不会威胁到再保险保单持有人的财务偿付能力。[4]
能够证明其风险合约不包含重大下行风险的RBPO，可申请风险证书豁免。该豁免所需提交的信息远少于完整的风险证书。
未能遵守本司注册要求的风险基准点运营商（RBPO）将获得补救不合规行为的机会。然而，本司专员有权暂停或撤销该RBPO的风险证书，并拥有广泛的法定权力"采取其他适当措施以强制执行相关要求"。[5]
医疗保健提供者组织向HPC和CHIA注册
卫生保健委员会（HPC）目前要求需注册的医疗服务机构披露其公司架构中最高层级且从事医疗服务提供或管理的实体。注册方还必须披露其母公司。
2024年约有50家机构被要求注册，其中多数为医院系统、医师团体及行为健康服务提供者，这些机构从第三方支付方获得的净患者服务收入均达2500万美元或以上。
该法案将扩大医疗服务机构必须向医疗保健委员会提交的所有权信息类型。相关法规仍在制定中，但医疗保健委员会将要求提供更多信息，涉及持有医疗服务机构所有权权益的重大股权投资者、医疗保健房地产投资信托基金以及管理服务机构。
此外，该法案将未向CHIA报告平行信息的医疗服务机构的处罚标准从每周1,000美元（每项违规行为按周计费，上限为50,000美元）提高至每周25,000美元（每项违规行为按周计费，无上限）。
结论
对于寻求维持财务与运营稳定性的风险基差支付组织（RBPOs）而言，了解马萨诸塞州规定的注册要求至关重要。因此，在签订任何风险合约前，应仔细审查相关要求——包括对服务提供商组织和RBPOs的双重要求——以确保符合监管规定。
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[1]211 CMR 155.02；958 CMR 6.02。
[2]958 CMR 6.04。
[3]211 CMR 155.04；155.05。
[4]《马萨诸塞州一般法律汇编》第176T章第3节。
[5]211 CMR 155.08。
