德克萨斯州第 89 届立法例会的主要保险法案

保险话题经常会让一些不熟悉保险行业的读者眼花缭乱，但在德克萨斯州议会第 89 届常会期间，保险却是一个热门话题。人们的兴趣不仅源于对医疗保险和药品成本、覆盖范围和获取途径的持续关注，还源于对财产和意外保险的可用性和可负担性的日益关注。一些财产和意外事故保险公司已经撤出德克萨斯州市场或减少了在德克萨斯州提供的产品，许多议会选民对全州房主费率的上涨表示担忧。沿海地区的居民也对风灾保险的可及性和可负担性表示担忧。因此，一些在过去几年中并不引人关注的提案在本届会议上获得了一定的关注，如改变该州 "备案和使用 "制度的法案（该制度一般允许保险公司在未经得克萨斯州保险部事先批准的情况下备案费率），以及结束保险部目前的单一保险专员结构，转而采用多人委员会（得克萨斯州在几十年前就采用了这种结构）的法案。此外，立法者们还研究了如何通过启动一项州建筑复原力补助计划来加强建筑结构，从而减少需要保险赔付的损失事件，从而降低财产和意外保险的成本曲线。尽管这些特定提案未获通过，但该州还是颁布了许多法案，旨在解决德克萨斯州人与保险相关的问题。以下是刚刚在奥斯汀结束的 140 天常会中幸存下来的一些与保险相关的重要立法倡议的概述。

一般保险消费者保护立法

• HB2067（与保险单的拒绝、取消或不续保有关）--该法案一般要求拒绝、取消或拒绝续保特定类型保险单的保险公司向（1）申请人或保单持有人或（2）申请人的代理人（非专属代理人）提供一份书面声明，说明这样做的原因。该法案取消了之前的某些要求，即申请人或保单持有人要求提供一份书面声明，说明保险公司采取该行动的原因。该法案还要求承保保险公司每季度向德克萨斯州保险部提供一份书面报告，总结保险公司拒绝、取消或不续保的原因。最后，该法案还对责任保险和商业保险的拒绝通知提出了新的要求。

• HB3388（与团体财产和意外保险保单有关）--该法案对特定类型保单的保单限额规定了一定的披露要求。它还允许某些保险单附带承保财产风险的意外和责任保险。对于特定的个人保险业务，在符合某些要求和限制的情况下，该法案允许 "获准团体 "投保团体财产险和意外险。法案的部分要求适用于盈余保险承保人，法案还规定了《保险法》中适用于法案规定的团体保单的部分内容。最后，该法案规定，某些 "团体投保人 "如果从事某些活动，且不收取团体保单销售或相关投保的佣金，则无需获得代理人许可证。

• SB213（关于禁止保险公司要求附加住宅财产和个人汽车保单）。除特定例外情况外，SB213 法案一般禁止在得克萨斯州承保财产险和意外伤害险的特定授权保险公司将住宅财产险和个人汽车保险单作为签发或续保的条件之一。新法律规定，这种搭售行为属于不公平竞争方法，或保险业务中的不公平或欺骗行为或做法。

• SB1644（关于在某些个人财产和意外伤害保险的承保或评级中使用消费者的信用评分）。除某些限制和例外情况外，该法案颁布了有关某些保险公司在评级或承保中使用信用评分的要求，其中包括使用定期更新的信用评分，以及在某些情况下要求提供被保险人或申请人有权要求保险公司重新核保和重新评分的通知，如果采取不利行动的全部或部分原因是信用报告中包含的信息。

• SB1238（关于禁止在被保险人配偶死亡后基于被保险人婚姻状况的保险歧视）。一般禁止保险公司因个人丧偶或个人婚姻状况反映出配偶死亡而拒绝继续为其投保或提供保险，或收取不同的费率。

• SB2544（关于某些网络外医疗福利索赔的调解资格）。该法案规定，网络外医疗服务提供者在收到保健或医疗服务或用品的初始付款后，须在 180 天内申请强制调解。

• SB1332 （涉及团体健康福利计划保单或合同持有人在个人的团体承保资格终止后代其支付保费的义务）。在《保险法》中增加条款，规定承保的保险公司或 HMO 可免除团体合同持有人或投保人的保费责任，具体取决于他们何时通知保险公司或 HMO 个人承保资格终止，以及是否在规定期限内提供了承保服务。

• HB2221（涉及与人寿保险、年金合同以及意外和健康保险相关的某些交易行为）。该法案的既定目的是：(a) 为人寿保险、年金合同、意外和健康保险以及健康计划的特定增值服务以及被禁止的行为和做法制定统一标准；(b) 为某些增值服务、行为或做法提供更统一的现行回扣和歧视法公认的例外情况。除例外情况外，该法案的各项规定适用于在得克萨斯州承保人寿保险和年金的保险公司、特定的 TPA 以及获准在得克萨斯州从事意外和健康保险业务的保险公司。对于承保方，该法案规定了各种类型的行为，根据《德克萨斯州反不正当竞争法》和《保险法》，这些行为将被视为或不被视为不正当竞争方法或虚假、误导或欺骗性行为或做法，以及保险中的不公平歧视和不公平区分，并对提供与承保风险相关的损失控制或增值产品或服务、回扣、诱导、非现金礼品、慈善捐赠和抽奖等事项进行了规范，规定了允许和禁止的参数。

• SB455（与某些盈余保险合同中的仲裁条款有关）。除例外情况外，该法案为完全位于得克萨斯州的特定盈余保险合同中的仲裁条款提供了参数，如要求仲裁在得克萨斯州进行并受得克萨斯州法律管辖。

财产与意外险 评估流程

• SB458（涉及个人汽车或住宅财产保险单下有争议损失的评估程序）。除某些例外情况外，该法案要求特定的个人汽车和住宅财产保险保单必须包含符合特定规格的评估条款/程序，以解决有关损失金额的争议。该法案还规定，除例外情况外，根据该评估程序确定的损失金额对投保人和保险公司均具有约束力。

风灾保险

• HB3689（关于为得克萨斯州暴风保险协会的超额损失和运营费用提供资金；授权进行评估；授权征收附加费）。该法案针对 TWIA 目前通过发行公共证券（由于发行公共证券的成本过高）为超出保费和储备基金的损失提供资金。为此，该法案建立了一个州资助融资机制，根据该机制，州将为 TWIA 的超额损失提供不超过指定金额的资金，并最终通过向指定保险公司的投保人征收保费附加费来收回这些资金。此外，该立法还规定了灾难性事件发生前和灾难性事件发生后的州政府融资，并改变了 TWIA 必须维持的总可用损失资金，将最低 100 年一遇的最大可能损失标准改为 50 年一遇的标准。

医疗保险监管和监督

• HB2254 （与保险公司和医疗服务提供者签订的某些医疗服务合同安排有关）。在符合特定参数的前提下，该法案授权优先提供者福利计划或独家提供者福利计划与初级保健医生或初级保健医生团体达成各种安排，如按人头付费或基于风险的安排。

• HB3812（涉及健康福利计划对某些医疗服务的预先授权要求以及医生对利用审查的指导）。该法案将修改涉及医生的使用审查以及豁免预先授权的流程/参数，并要求每年向德克萨斯州保险部报告有关预先授权豁免的情况。

• SB 815（关于在医疗福利计划的使用审查中使用人工智能）。该法案旨在从总体上防止使用情况审查代理使用自动决策系统（在建议、判断、决定等方面使用基于数据的分析算法），包括使用包含人工智能的系统，对医疗保健服务做出任何部分的不利决定。该法案还授权得克萨斯州保险专员对审查代理使用此类系统的情况进行审计和检查。法案明确规定，不排除将此类系统用于行政或欺诈检测功能。最后，法案明确了不利裁定通知的参数。

• SB 926（与健康福利计划发行人鼓励使用某些医生和医疗服务提供者以及等级医生的某些做法有关）。該法案允許提供優先提供者計劃和健康維護組織的保險公司提供獎勵措施，如修改自扣額、共付額、共同保險或其他費用分攤規定，以引導計劃會員使用某些提供者，但有例外情況，並受為確保這些做法符合會員最佳利益而設計的會員保護措施的約束。在这方面，法案明确规定了对参保人的信托责任。该法案还修改了关于医疗计划发行人发布医生特定信息的能力的法律，这些信息包括将医生的表现与标准、措施或其他医生以及相关例外情况进行比较，包括有关更正和暂停医生 "排名 "的规定。

• 第 1151 号议案（涉及保险公司审查和审计第三方管理人的责任）。该法案修改了保险公司对特定第三方管理人的审查义务。它取消了每半年对第三方管理人进行一次现场审计的要求。

• HB1052（与健康福利计划承保本州以外的远程医疗、远程牙科和远程保健预约有关）。该法案要求承保范围内的健康福利计划在承保已经承保的医疗服务或程序时，如果该服务或程序是以远程医疗医疗服务、远程牙科服务或远程保健服务的形式提供，且 "发源地 "或 "远距离站点 "位于得克萨斯州以外，则承保范围应与该计划为以远程医疗医疗服务、远程牙科服务或远程保健服务的形式提供且发源地和远距离站点位于得克萨斯州内的服务或程序所提供的承保范围相同。

• HB541（与医生和医疗从业人员为患者提供直接护理有关）。受各种参数的限制，该法案扩大了可提供直接初级护理的医疗从业人员的类型，即患者可直接支付--无需保险--其医生同意的费用。在扩大患者直接护理模式方面，该法案涉及的事项包括：直接护理的非保险性质、禁止向保险公司或医疗保险组织收取在这种直接付费模式下支付的直接护理费用、禁止干扰或报复使用直接护理付费的行为，以及向患者披露直接护理的非保险性质。

• HB1612（与直接支付医院提供的某些医疗服务有关）。该法案一般规定，未加入医疗福利计划的人员可要求医院接受此类人员的直接付款，并设定了医院可向此类人员收取费用的参数。

• HB3211（涉及视力保健福利，包括验光师和治疗性验光师参与视力保健或管理性保健计划）。除其他事项外，该法案还对特定视力保健计划纳入或排除持证验光师或治疗验光师作为参与提供者进行了规定。

• HB4076（关于禁止以疫苗接种状况为由歧视器官移植受者）。该法案旨在禁止医疗服务提供者在器官移植方面仅以接种情况为由歧视个人，除非接种情况对器官移植具有重要的医学意义。该法案还限制任何人仅以医疗服务提供者遵守上述要求为由对其采取不利行动或实施处罚。

• 第 896 号议案（涉及某些雇主健康福利计划中新生儿的投保期）。在符合某些参数的前提下，该法案延长了某些健康福利计划中新生儿的投保期，并限制了某些健康福利计划在延长的投保期内限制新生儿投保的能力。

• SB1257 （关于要求健康福利计划承保性别转换不良后果和逆转）。该法案要求为参保人的性别转换程序或治疗提供承保的特定健康福利计划也应承保任何相关的不良 后果、特定的后续治疗以及逆转性别转换程序或治疗所需的程序或治疗。

• SB 527（与某些儿童牙科服务中的全身麻醉健康福利承保有关）。该法案要求承保全身麻醉的特定健康福利计划也承保 13 岁以下儿童牙科手术中医疗必需的全身麻醉，这些儿童因有文件证明的身体、精神或医疗原因而无法接受手术，但麻醉必须由合格的医疗服务提供者实施。该法案明确指出，它并不强制要求承保牙科护理或服务本身。

医疗保险/医疗保险补充计划

• HB2516 （关于某些 65 岁以下个人购买医疗保险补充福利计划的资格）。该法案规定，某些在得克萨斯州向 65 岁或 65 岁以上的个人提供或签发 "医疗保险补充福利计划 "的实体，应向因患有终末期肾病或肌萎缩性脊髓侧索硬化症而符合 "医疗保险 "资格并已加入 "医疗保险 "的年轻人提供相同的保险，并规定了向此类年轻人提供此类保险所允许的费用。该法案还包括与某些 65 岁以下个人的参保期有关的条款，并限制各实体施加各种条件或限制的能力。

• SB1330（涉及向联邦医疗保险（Medicare）参保人提供的某些医疗设备、装置和用品的计费和报销；将此定为刑事犯罪）。除某些例外/参数外，本法案限制某些未接受书面转让的医疗设备和用品的非参与供应商向医疗保险参保人收取的费用不得超过医疗保险批准金额的特定百分比。该法案还包括有关非参与供应商与参保人之间就超出允许金额的付款达成书面协议的条款，包括向参保人发出的有关报销的某些通知。SB 1330 还包括适用于联邦医疗保险补充福利计划发行人的条款，以及他们是否有义务偿还非参与供应商和参保人的超额费用。最后，该法案规定某些违反法案规定的非参与医疗设备和用品供应商将承担 DTPA 责任并受到刑事起诉。

药房/药品

• SB493（关于保护药剂师和药房就处方药福利进行的某些披露和交流）。该法案旨在防止药房福利管理者禁止或限制药房或药剂师告知参保者其处方药福利项下的处方药自付费用与未提交参保者处方药福利申请时的自付费用之间的任何差额。该法案还规定，药房福利管理者的药房福利网络合同中试图（a）实施此类限制或禁止，以及（b）减少与计划发起人或管理者就处方药福利的会员服务、药房服务和福利、网络接入和处方药福利的充足性、合作机会或处方索赔补偿等问题进行沟通的条款无效，且不可执行。

• SB1236（涉及药剂师或药房与健康福利计划发行人或药房福利管理人之间的关系）。除其他事项外，该法案修改了向某些健康福利计划参保人提供的团体编号分配。该法案还试图限制健康福利计划发行人或药房福利管理人在向药剂师或药房支付理赔金时对付款/理赔进行调整和扣减，并就承保的健康福利计划或药房福利管理人从药房和药剂师处收回处方药成本和配药费的能力做出了新的规定和参数。该法案要求承保健康福利计划的发行人和药房福利管理人向其网络内的药剂师或药房提供一个在线门户网站，药剂师和药房可通过该门户网站查阅其与计划发行人和管理人签订的药房福利网络合同，该法案还包括对此类合同的实质性内容和条款以及何时对此类合同的某些变更被视为同意或同意或生效的规定。根据该法案，医疗保险计划发行者和药房福利管理者必须通过门户网站随时提供承保医疗服务提供者手册及其变更和其他信息。除其他事项外，还包括限制健康福利计划发行人或药房福利管理人在向药房和药剂师提供完整合同之前收取药房网络合同费用，以及禁止要求参与药房福利网络或对参与网络设置条件。

年金合同

• HB4386 （与年金合同的更换或退保有关）。该法案规定了年金合同更换/交换和年金合同退保申请的详细处理程序。

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特别感谢 Foley 2025 Summer Associates Abby Keilen、Zach Brown 和 Deajah L. Scott 为本文所做的贡献。