第89届例行立法会议通过的德克萨斯州关键保险法案

保险话题常令非业内人士读者兴致索然，但在德克萨斯州第89届例会召开之际，保险却成为热门议题。 关注热潮不仅源于民众对医疗保险、药品成本、保险覆盖范围及获取渠道的持续担忧，更因财产险与意外险的可获得性及可负担性问题日益凸显。部分财产险与意外险公司已退出得州市场或缩减业务范围，众多立法选民对全州房主保险费率上涨表示忧虑。沿海地区居民亦对风暴险的获取渠道及保费负担能力提出质疑。 因此，往年鲜少受关注的提案在本届会议获得推进，例如旨在改革州"备案即生效"制度（该制度通常允许保险公司无需得州保险局预先批准即可备案费率）的法案，以及终止现行单一保险专员体制、恢复多成员委员会（得州数十年前曾采用该模式）的法案。 此外，立法者还探索通过启动州级建筑抗灾补助计划来降低财产险成本曲线，该计划旨在加固建筑结构以减少需保险赔付的损失事件。尽管这些具体提案未获通过，但州政府仍将多项旨在解决德州居民保险相关关切的法案正式立法。 以下概述了在奥斯汀刚刚结束的140天例行会议中，若干关键保险立法提案的最终成果。

一般保险消费者保护立法

• HB2067（关于拒绝承保、取消或不续保保险单）——该法案要求保险公司若拒绝承保、取消或拒绝续保特定类型的保险单，须向（1）申请人或保单持有人，或（2）申请人的非专属代理人提供书面说明，阐明拒绝原因。 该法案取消了先前要求申请人或保单持有人必须主动索取书面说明的条款。同时规定受管辖的保险公司须向德克萨斯州保险局提交季度书面报告，汇总拒保、解约或不续保的具体原因。最后，法案新增了关于责任险及商业险拒保通知的新规要求。

• HB3388（关于团体财产和意外伤害保险单）——本法案针对特定类型保单的保险限额制定了披露要求。同时允许某些保险单在承保财产风险时附加意外伤害及责任险保障。对于特定个人保险业务，在满足特定要求和限制的前提下，本法案允许为"许可团体"提供财产和意外伤害保险的团体保单。 法案部分要求适用于盈余险承保人，同时明确了《保险法典》中适用于本法案所规定团体保单的条款。最后，法案规定特定"团体投保人"在从事特定活动且不收取团体保单销售或相关投保佣金时，无需取得代理人执照。

• SB213法案（涉及禁止保险公司强制捆绑住宅财产保险与个人汽车保险保单）。除特定例外情形外，该法案普遍禁止在得克萨斯州经营财产与意外险业务的特定类型持牌保险公司，将住宅财产保险与个人汽车保险保单的捆绑作为签发或续保的条件。新法将此类捆绑行为定性为保险业务中的不公平竞争手段或不公平、欺骗性行为或做法。

• SB1644（涉及在承保或定价某些个人财产险和意外险保单时使用消费者信用评分）。 在特定限制和例外情形下，本法案对特定保险公司在定价或承保过程中使用信用评分制定了要求，包括——除其他事项外——使用定期更新的信用评分，以及在某些情况下须告知被保险人或申请人：若保险公司因信用报告所含信息全部或部分导致采取不利行动，被保险人或申请人有权要求保险公司重新承保并重新定价其保单。

• SB1238（涉及被保险人配偶死亡后基于婚姻状况的保险歧视禁令）。该法案普遍禁止保险公司因个人丧偶或其婚姻状况反映配偶死亡而拒绝续保、提供保险或收取不同费率。

• SB2544（关于特定非网络医疗福利索赔的调解资格）。该法案规定，非网络医疗服务提供者在收到医疗服务或用品的初始付款后，须在180天内提出强制调解请求。

• SB1332（涉及团体健康福利计划保单或合同持有人在个人丧失团体保险资格后代其支付保费的义务）。该法案在《保险法典》中新增条款，规定承保保险公司或健康维护组织（HMO）可根据以下情况豁免团体合同持有人或保单持有人的保费责任：其通知保险公司或HMO个人丧失保险资格的时间节点，以及在指定期间内是否提供承保服务。

• HB2221（涉及人寿保险、年金合同及意外与健康保险相关特定商业行为）。 该法案旨在：(a) 建立统一的禁止行为标准，并为寿险、年金合同、意外及健康保险、健康计划制定特定增值服务规范；(b) 对现有回扣与歧视法规中公认的例外情形进行统一调整，以涵盖特定增值服务、行为或实践。 除例外情形外，该法案多项条款适用于在德克萨斯州经营人寿保险及年金业务的保险公司、特定第三方管理机构（TPAs）以及获准在该州开展意外与健康保险业务的保险人。 针对受规管主体，本法案明确列举了各类行为——这些行为在《德州消费者保护法》及《保险法》框架下将被认定或不予认定为不公平竞争手段、虚假/误导性/欺诈性行为或做法，以及保险领域的不公平歧视与不公平区别对待。法案同时就以下事项制定了允许与禁止的规范参数：提供与承保风险相关的损失控制或增值产品/服务、回扣、诱因、非现金礼品、 慈善捐赠及抽奖活动等事项的许可与禁止范围。

• SB455（涉及特定盈余险种保险合同中的仲裁条款）。除例外情况外，该法案为完全位于德克萨斯州的风险所涉特定盈余险种保险合同中的仲裁条款设定参数，例如要求仲裁须在德克萨斯州进行并适用德克萨斯州法律。

财产与意外险 评估流程

• SB458（涉及个人汽车或住宅财产保险单项下争议损失的评估程序）。除特定例外情形外，该法案要求指定的个人汽车和住宅财产保险单须包含符合特定要求的评估条款/程序，以解决损失金额争议。法案同时规定，除例外情形外，通过该评估程序确定的损失金额对投保人和保险公司均具有约束力。

风暴保险

• HB3689（涉及德克萨斯州风暴保险协会超额损失及运营费用资金；授权征收评估费；授权征收附加费）。 该法案针对TWIA当前通过发行公共证券（因发行成本过高）筹措超额损失资金的现状。为此，法案建立州政府融资机制：在限定额度内由州政府为TWIA超额损失提供资金，最终通过向特定保险公司投保人征收保费附加费回收资金。 此外，该立法同时规定了灾前与灾后两种情形下的州政府融资机制，并调整了TWIA必须维持的可用损失资金总额要求——将原有的100年一遇概率最大损失标准（1/100）替换为50年一遇标准（1/50）。

健康保险监管与监督

• HB2254（ 涉及保险公司与医疗服务提供者签订的特定医疗服务合同安排）。在特定参数范围内，该法案授权首选医疗服务提供者福利计划或独家医疗服务提供者福利计划与初级保健医师或初级保健医师团体签订各类协议，例如按人头付费或风险分担协议。

• HB3812（涉及特定医疗服务的健康福利计划预授权要求及医师主导的利用审查）。该法案将修改涉及医师的利用审查程序，调整预授权豁免的流程与参数，并要求每年向德克萨斯州保险局提交预授权豁免情况报告。

• SB 815（关于在健康福利计划实施利用审查时使用人工智能的规定）。该法案旨在全面禁止利用审查机构使用自动化决策系统（即基于数据分析进行建议、判定、决策等操作的算法），包括整合人工智能的系统，来作出任何涉及医疗服务的不利决定。 该法案同时赋予德克萨斯州保险专员对审查机构使用此类系统的审计与检查权限。法案明确规定，此类系统仍可用于行政管理或欺诈检测功能。最后，法案对不利决定通知的参数进行了明确界定。

• SB 926（涉及健康福利计划发行人为鼓励使用特定医师及医疗服务提供者并进行医师评级而采取的某些做法）。 该法案允许提供首选供应商计划和健康维护组织的保险公司，通过调整自付额、共付额、共同保险或其他费用分摊条款等激励措施，引导参保人选择特定服务提供者。此类措施须符合例外条款，并需实施参保人保护机制，确保相关实践符合参保人最佳利益。 就此而言，法案明确规定承保人对参保人负有受托责任。法案同时修订了健康计划发行人发布医师特定信息的法律条款，包括医师绩效与标准、指标或其他医师的比较信息及相关例外情形，并包含关于医师"排名"信息更正与暂停的具体规定。

• SB 1151（涉及保险公司审查和审计第三方管理人的责任）。该法案修改了保险公司对特定第三方管理人进行审查的义务，取消了要求对第三方管理人进行现场半年度审计的规定。

• HB1052（涉及健康福利计划对远程医疗、远程牙科及远程健康服务的覆盖，其发起方或远程方位于本州境外）。在特定条件下，该法案要求承保健康福利计划必须覆盖已纳入保障范围的医疗服务或诊疗程序，当该服务以远程医疗服务、 牙科服务或远程医疗服务时，须与该计划为"发起站点"及"远程站点"均位于得克萨斯州境内的同类服务或程序所提供的保障范围及标准保持一致。

• HB541（关于医师及医疗从业人员提供直接患者护理的规定）。在满足多项条件的前提下，该法案扩大了可提供直接初级医疗服务的医疗从业人员范围，即患者可直接向医生支付协商费用（无需保险介入）的医疗服务。 关于直接患者护理模式的扩展，该法案涉及以下事项：直接护理的非保险性质、禁止向保险公司或健康维护组织（HMO）收取此类直接支付模式下的护理费用、禁止因使用直接护理支付方式而进行干预或报复，以及向患者披露直接护理的非保险性质。

• HB1612（涉及医院提供的特定医疗服务的直接支付）。该法案总体规定，未参加健康福利计划的人员可要求医院接受其直接支付，并就医院向此类人员收取的费用设定参数。

• HB3211（涉及视力保健福利，包括验光师和治疗验光师参与视力保健或管理式医疗计划）。该法案除其他事项外，还规范了特定视力保健计划将持照验光师或治疗验光师纳入或排除为参与提供者的规定。

• HB4076号法案（涉及禁止基于疫苗接种状况对器官移植受者实施歧视）。该法案旨在禁止医疗保健提供者仅因个人疫苗接种状况而在器官移植相关事宜中对其实施歧视，除非该接种状况对器官移植具有医学意义。该法案同时限制任何人仅因医疗保健提供者遵守前述要求而对其采取不利行动或施加处罚。

• SB 896（涉及特定雇主健康福利计划下新生儿参保期）。该法案在特定条件下延长了特定健康福利计划下新生儿的保障期，并限制了某些健康福利计划在延长保障期内限制新生儿保障范围的能力。

• SB1257（关于强制性健康福利计划覆盖性别转换不良反应及逆转治疗的规定）。本法案要求为参保人提供性别转换手术或治疗保障的特定健康福利计划，同时必须覆盖任何相关不良后果、指定的后续治疗，以及逆转性别转换手术或治疗所需的手术或治疗。

• SB 527（涉及特定儿科牙科服务相关全身麻醉的健康福利覆盖）。该法案要求涵盖全身麻醉的特定健康福利计划，必须同时覆盖13岁以下儿童因经证实的身体、心理或医疗原因无法接受牙科手术时，经合格医疗人员实施的医疗必需全身麻醉。法案明确声明，其不强制要求覆盖牙科护理或服务本身。

联邦医疗保险/联邦医疗保险补充计划

• HB2516（ 关于65岁以下特定人群购买医疗保险补充福利计划的资格问题）。 本法案规定，在德克萨斯州向65岁及以上人群提供或签发医疗保险补充福利计划的特定实体，须向因终末期肾病或肌萎缩性侧索硬化症而符合医疗保险资格并已参保的年轻人群提供同等保障，并明确了向此类年轻人群提供该保障的允许收费标准。 该法案还包含关于65岁以下特定人群参保时限的规定，并限制相关实体设置各类附加条件或限制的权限。

• SB1330（涉及向联邦医疗保险参保人提供特定医疗设备、器械及耗材的计费与报销事宜；设立刑事罪行）。 除特定例外情形/参数外，本法案规定：对于未接受书面转让的特定医疗设备及耗材，非参与供应商向医保参保人收取的费用不得超过医保批准金额的特定百分比。法案还包含非参与供应商与参保人就超额支付达成的书面协议条款，包括向参保人提供报销相关通知等规定。 SB 1330还包含适用于医疗保险补充福利计划发行方的条款，明确其是否负有向非参与供应商及参保人退还超额收费的义务。最后，该法案规定违反条款的特定非参与医疗设备及用品供应商须承担《德州消费者保护法》责任并面临刑事起诉。

药房/药品

• SB493（关于保护药剂师和药房就处方药福利所作特定披露和沟通的法案）。 本法案旨在禁止药品福利管理公司禁止或限制药房或药剂师向参保人说明以下差异：参保人依据处方药福利计划支付处方药自付费用与未提交处方药福利索赔时的自付费用之间的差额。 在法案规定范围内，凡药房福利管理机构在药房福利网络合同中试图：(a)实施此类限制或禁止行为，或(b)限制与计划发起方或管理方就以下事项进行沟通——处方药福利相关会员服务、药房服务与福利、处方药福利网络接入及充分性、合作机会或处方索赔报销——的条款均属无效且不可强制执行。

• SB1236（涉及药剂师或药房与健康福利计划发行人或药房福利管理公司之间的关系）。 除其他事项外，该法案修改了特定健康福利计划参保人获得的团体编号分配规则。同时旨在限制健康福利计划发行方或药房福利管理机构在向药剂师或药房支付索赔款项时进行的付款/索赔调整与削减，并新增条款及参数规范承保健康福利计划或药房福利管理机构向药房及药剂师追偿处方药成本与配药费用的权限。 该法案要求受覆盖的健康福利计划发行方和药房福利管理方为其网络内的药剂师或药房提供在线门户访问权限，使药剂师和药房能够查阅其与计划发行方及管理方签订的药房福利网络合同，并包含规范此类合同实质内容及条款的规定，以及明确合同变更何时视为获得同意、达成协议或生效的条款。 根据该法案，承保服务提供商手册及其修订内容等信息必须由健康福利计划发行方和药房福利管理方通过门户网站便捷提供。此外还包含多项规定：限制健康福利计划发行方或药房福利管理方在向药房和药剂师提供完整合同前收取药房网络合同费；禁止强制要求参与药房福利网络或附加网络参与条件。

年金合同

• HB4386（ 涉及年金合同的交换或退保）。该法案为年金合同替换/交换及年金合同退保申请确立了详细的处理程序。

关于福莱政府解决方案与保险业务组

福莱律师事务所政府解决方案团队的律师为客户提供全方位的法律及公共政策咨询，涵盖联邦、州及地方政府相关事务。 福莱律师事务所保险业务团队凭借深厚的行业洞见，提供涵盖并购交易至知识产权服务的全方位法律解决方案，全面反映并预判保险公司运营的各个环节。两大业务部门均具备独特优势，既能就可能影响您经营模式的州级及联邦保险立法影响提供专业建议，亦能在涉及保险事务、法律法规的关键监管及立法机构面前，代表您进行有效倡导。

特别感谢Foley 2025暑期实习生艾比·凯伦、扎克·布朗和迪亚·L·斯科特对本文的贡献。