PYA与富乐律师事务所于2026年1月22日联合举办第八届年度"合规对话"会议。与会专家包括富乐律师事务所律师及PYA领域专家。本次活动由富乐合伙人 Jana Kolarik主持，PYA咨询部主管 安吉·考德威尔主持。以下为第一场会议的核心要点。会议录像及演示文稿可通过 此处。
2026年的合规故事并非"回归常态"。 而是加速推进。无论是民事与刑事执法重点、项目完整性审计，还是对服务提供商报酬的审查，其主线都清晰可见：监管机构正优先防范欺诈行为，要求服务提供商加强内部控制，并部署更协调、更精密的工具来识别异常情况并追回损失。在近期举办的网络研讨会上，福里尔律师事务所与PYA的专家们阐明了政府监管的重点方向，并为医疗机构提供了保持领先的行动指南。
打击虚假宣传仍将是重点工作。
美国司法部（DOJ）报告称，2025年《虚假索赔法》（FCA）的和解与调整金额创下了该法案实施以来的单年最高纪录，且2026年暂无放缓迹象。举报活动依然普遍存在，政府资源的投入也带来了更高的执法量，这意味着各组织应做好应对持续审查的准备。
司法部与卫生与公众服务部联合成立的《反欺诈法》工作组的重点领域，为执法风险提供了指引。
美国司法部与卫生与公众服务部（HHS）反欺诈工作组已明确重点关注领域，包括：医疗保险优势计划（MA）、回扣行为、定价问题、患者就诊障碍、影响患者安全的重大缺陷医疗器械，以及通过操纵电子健康记录（EHR）系统导致的不当医疗使用。医疗机构、支付方及生命科学企业应更新合规风险评估，明确针对上述类别制定管控措施。
监察长办公室的资金投入预示着执法力度将加强，项目完整性面临的压力也在上升。
联邦执法优先事项获得大量资源支持，卫生与公众服务部监察长办公室（OIG）申请2026财年拨款逾4.5亿美元，并通过追回支付款项及改进项目识别出500亿美元潜在节省空间。监察长办公室正通过审计与评估强化成本节约工作，重点识别大规模支付漏洞并推动项目改进。 对于高度依赖联邦医疗项目报销的机构（如参与Medicare、Medicaid、MA、Medicaid管理式医疗、Tricare等项目者），OIG工作计划可预示审计及推算超付追偿的潜在目标方向。
企业诚信协议（CIAs）的适用范围将继续扩大，并对合规要求产生深远影响。
合规审查协议（CIAs）正变得更加结构化且范围更广，其审查要求日益扩大，如今通常涵盖重点协议（即具有高风险的特定类型协议，如涉及转诊来源的协议）、索赔分析以及健康信息技术（HIT）组件。这一审查范围体现了监察长办公室（OIG）对强有力的审计、监控、文件记录及升级处理流程的期望。 即使机构未受CIA约束，"CIA标准"仍可能成为行业内对强健合规性的普遍参照，从而提升监管机构对充分监督与内部控制的认定门槛——当出现问题时，该标准亦可能成为医疗机构的减责因素。
UPIC的审计活动依然频繁，这凸显了制定强有力的应对计划的必要性。
统一项目完整性承包商（UPIC）审计持续开展，重点关注领域包括：高阶评估与管理（E/M）编码、远程生理监测（RPM）及远程治疗监测（RTM）等远程监测服务、慢性病管理（CCM）和主治护理管理（PCM）等护理管理服务、可能缺乏医疗必要性的长期住院治疗，以及尿液药物筛查。 鉴于UPIC行动可能导致支付暂停及追缴超付金额，医疗机构必须完善文档记录并制定清晰的上诉策略。审计准备工作应涵盖：技术编码准确性、规范化文档管理、知情治理与监督机制，以及升级处理与申诉的操作手册。
斯塔克法律集团的执业标准持续对医疗服务提供者的薪酬合规性构成风险。
在联邦医师自我转诊法（俗称斯塔克法）及其《团体执业标准》的严格责任框架下，医疗机构将继续面临合规风险，尤其涉及诊所内辅助服务例外条款（IOASE）。相关实体必须确保其组织架构在成立之初及持续运营期间，均符合《团体执业标准》全部九项规定。 若无法满足集团执业标准/IOASE要求，相关机构可考虑采用斯塔克雇佣例外条款。
薪酬监督对于降低《斯塔克法》和反回扣法风险至关重要。
强有力的薪酬监督需要持续的年度审查、与组织风险承受能力挂钩的明确阈值，以及强化《斯塔克法》和《联邦反回扣法》合规性的透明流程。 当阈值触发潜在问题时，机构需制定结构化应对方案，涵盖调查程序、信息沟通、潜在披露机制，以及允许按公平市场价值（FMV）调整的合同条款。若缺乏规范化监督，即便微小的运营漏洞——如误算相对价值单位（vRVUs）、合同条款模糊或薪酬结构失衡——都可能演变为重大监管与财务风险。
在执法力度持续加大的环境下，最有效的合规策略依然简单明了：预防。一个结构完善、规模适中、依托常规风险评估、配备充足人力、并通过持续审计、监控和治理加以强化合规计划，始终是抵御财务风险、运营风险和声誉风险的最强防线。通过当下投资于坚实的基础建设，服务提供商能够降低风险暴露，在问题出现时更从容应对，并建立起应对未来监管压力的必要韧性。
常见问题解答
2026年最值得关注的医疗合规趋势有哪些？
监管机构正加速推进金融行为监管局（FCA）的执法行动、项目完整性审计以及供应商薪酬安排的审查。各机构将欺诈防范列为优先事项，表明其对强化内部控制的期望，并借助数据驱动工具使执法者能更高效地识别异常情况。
为何预计FCA的执法力度将保持强劲？
美国司法部报告称，2025年《虚假索赔法》和解与判决金额创历史新高，且2026年人员配置与资源投入仍将保持高位。鉴于举报活动持续活跃及政府执法能力不断增强，医疗服务提供者应预期监管力度将持续加强，执法行动规模将保持稳定。
司法部-卫生与公众服务部《虚假索赔法》工作组在2026年将重点关注哪些领域？
重点关注领域包括：医疗保险优势计划、回扣行为、定价实践、患者就诊障碍、缺陷医疗器械以及电子健康记录系统操纵。各机构应将内部控制与风险评估工作与这些优先事项保持一致。
监察长办公室增加的资金如何影响合规风险？
HHS监察长办公室（HHS-OIG）申请的2026财年预算超过4.5亿美元，同时公开宣称的目标是通过追回款项和项目改进实现500亿美元的节支。这意味着将开展更多审计工作、进行更深入的数据分析，并可能引发更多基于外推法的超额支付追索要求。
中央情报局正在发生怎样的变化？
合规审查协议现已涵盖更广泛的审查要求——例如针对高风险安排（如存在转介关系的安排）的专项安排审查、索赔分析以及与健康信息技术相关的监督。即使对于未签署合规审查协议的机构，这些标准也日益成为监管机构衡量合规计划是否健全的基准。
2026年，UPIC审计将重点关注哪些领域？
UPICs持续关注高级诊疗编码（E/M）、门诊/住院管理（RPM/RTM）、协调护理管理（CCM/PCM）、延长住院时间及尿液药物筛查。由于UPIC审查结果可能导致支付暂停及超额支付，完善的文件记录与清晰的上诉策略至关重要。
为何《斯塔克法》的团体执业标准仍持续存在合规风险？
斯塔克法的严格责任框架及《团体执业标准》（涉及诊所内辅助服务例外条款）的复杂性，使得合规工作充满挑战。若无法持续遵守该法，机构可能需要评估其他斯塔克法例外条款（例如雇佣例外条款）。
2026年薪酬治理的最佳实践是什么？
有效的治理机制至少应包含以下要素：每年对医师及其他转诊来源的报酬安排进行审查，设定明确的阈值标准，建立透明的流程机制，并制定允许按公平市场价值调整的合同条款。主动监督有助于避免因错误计算相对价值单位（wRVUs）、合同条款模糊不清或薪酬结构不匹配而引发的问题。
组织如何加强其整体合规态势？
坚实的合规基础始终是最有效的风险缓解与规避工具。其关键要素包括：定期风险评估、充足的人员配置、规范的审计与监控机制、及时的调查响应，以及将合规全面融入运营的治理架构。
合规负责人应优先关注哪些方面，才能领先于执法趋势？
合规负责人应着重预防工作：验证薪酬实践的合规性，做好审计准备，将控制措施与司法部-卫生与公众服务部重点关注领域对接，并密切关注监察长办公室的工作计划以捕捉执法方向的早期信号。
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