2024年12月11日，美国卫生与公众服务部监察长办公室（OIG）发布了一份特别欺诈警报（警报），重点关注涉及医疗保险优势计划（MA）组织（MAOs）、其代理商和经纪人以及医疗保健专业人员（HCPs）的财务安排。[1]本文将剖析监察长办公室对这些安排的评论，并探讨联邦《反回扣法》(AKS)是否及如何适用于此类行为。
第一部分简要介绍了医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）关于医疗保险优势计划（MA）代理商和经纪人报酬的法规背景，重点阐述了原定于2025合约年度生效、但因德克萨斯州北区法院案件审理结果而暂缓（即推迟）实施的法规条款。 第二部分概述了监察长办公室（OIG）2024年警示通告，最后部分探讨了反回扣法（AKS）对涉及向MA计划代理商和经纪人支付款项的安排的适用性。
CMS修订版代理商、经纪商及TPMO报酬规定
根据法律规定，CMS被授予对MA代理商和经纪人报酬的监管权——参见《社会保障法》(SSA) § 1851(j)(2)(D)， 42 U.S.C. § 1395w-21(j)(2)(D)——该条款规定了与资格认定、选择及参保相关的禁止行为及限制条件，包括"不得采用卫生部长制定的指导方针以外的报酬方式。此类指导方针应确保报酬机制能创造 激励机制 ，促使代理人和经纪人将个人注册到最能满足其医疗需求的医疗保险优势计划中。"该法定授权通过CMS法规42 C.F.R. § 422.2274实施，该法规涉及医疗保险优势计划向代理人和经纪人的支付。
在2024年4月修订第422.2274节的最终规则中，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）概述了对代理商、经纪人和第三方营销组织（TPMO）薪酬结构进行修订的以下方法：
- 通常禁止医疗保险组织与代理人、经纪人或其他第三方管理组织（TPMO）签订可能影响代理人或经纪人客观评估并推荐最适合受益人医疗需求的计划的合同条款；
- 为所有计划设定统一的代理人和经纪人佣金率，同时修订“佣金”的定义范围；
- 取消现行允许向代理人和经纪人分别支付行政服务费用的监管框架。[2]
在最终规则的若干条款中，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）指出，根据具体情况，代理商与经纪人的关系也可能因涉及以下情形而违反反回扣法（AKS）：例如，报酬超过公平市场价值（FMV）；报酬结构与受益人健康状况挂钩（如筛选最有利可图的参保人）；或报酬因达成特定参保目标而变化。[3]
2024年7月3日，美国德克萨斯州北区地方法院在"美国受益人选择组织诉卫生与公众服务部案"（案号4:24-cv-00439）及"医疗保险选择委员会诉卫生与公众服务部案"（案号4:24-cv-00446）中颁布初步禁令，该禁令在诉讼期间暂停了修订版CMS代理商/经纪人/第三方管理组织（TPMO）报酬条款中部分条款的生效日期，具体涉及： 案号4:24-cv-00446）颁布了初步禁令，在诉讼期间暂停了修订版CMS代理/经纪人/TPMO补偿条款中部分条款的生效日期，具体包括修订《联邦法规汇编》第42卷第422.2274(a)、(c)、(d) (e)（以及针对医疗保险D部分的§423.2274(a)、(c)、(d)和(e)）的修订条款。因此，只要暂缓令持续有效，这些条款中在最终规则颁布前已生效的监管措辞将在2025合同年度继续适用。[4]
需要明确的是，无论是否修订补偿条款，现行及修订后的《联邦法规》第42编第422.2274条关于代理商、经纪人和TPMO补偿的规定 无论现行版本或修订版本 允许的补偿方式与《反回扣法》安全港条款及监察长办公室（OIG）关于服务提供方补偿的指导意见存在显著差异。例如，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）法规允许向经纪人或代理人支付基于成功将受益人纳入医疗保险优势计划（MA计划）的"成功费"，该费用上限设定为CMS确定的"公平市场价值"（法规中定义）。[5]此外，针对"推荐、提供或其他方式将受益人引荐至代理人、经纪人或其他实体以实现潜在参保"的行为，明确允许支付转介费（最高100美元，如潜在客户费）。[6]此类补偿模式在保险市场已存在数十年，但与联邦医疗保健项目支付给提供者的销售代理人报酬存在显著差异。
概述：监察长办公室特别欺诈警报
在CMS最终规则出台后，监察长办公室发布了一份特别欺诈警报，重点关注：
- MAO与HCP之间的营销安排
- 医疗保健专业人员与代理商及经纪人之间就医疗保险计划达成的安排。[7]
该警示说明了监察长办公室如何看待医疗保险计划（MA）中医疗保健提供者与代理人及经纪人之间安排中反回扣法（AKS）的适用。
监察长办公室指出，主要风险领域涉及医疗保险代理机构（MAO）直接或间接向医疗保健专业人员（HCP）或其员工支付报酬（即任何有价值的物品），以换取将患者转介至该MAO的保险计划。[8]OIG承认CMS法规允许医疗保健提供者代表MAO从事某些有限的营销相关职能，但MAO必须确保其代理的医疗保健提供者不得"因代表[MAO]开展的任何营销或注册活动而接受[MAO]的报酬"，[9]并援引了CMS相关法规。 （监察长办公室援引了司法部近期一宗6000万美元和解案，该案涉及保险代理人在招募医疗保险优势计划患者时涉嫌收取回扣。[10]）
该警示指出，第二类风险涉及医疗保健提供者向代理人和经纪人支付款项的行为，例如医疗保健提供者向代理人和经纪人支付费用，以推荐特定医疗保险计划参保人选择该医疗保健提供者，或将参保人转介至该医疗保健提供者。[11]据监察长办公室称，某些情况下，医疗保健提供者支付此类款项以换取将医疗保险参保人转介至该提供者，从而使其在特定医疗保险优势计划中成为该参保人的指定初级保健提供者。[12]
监察长办公室担忧，代理商、经纪人和医疗保健专业人员可能基于自身经济利益，歪曲其针对医疗保健专业人员或医疗保险计划提供的指导意见。[13]当某方明知故犯地支付报酬以诱导或奖励转介联邦医疗保健计划支付的项目或服务时，反回扣法可能适用。[14]根据该法规条款，非法回扣交易双方均需承担法律责任。若医疗保健专业人员向代理商或经纪人提供补偿，以换取其将参保人转介至该专业人员处获取联邦医疗保健计划可报销的项目或服务，此类安排可能触犯该法规。[15]同理，若医疗保险和医疗补助管理组织（MAO）向医疗保健提供者或其员工支付报酬，以换取其将参保人转介至特定MA计划，从而安排或提供可由联邦医疗保险报销的项目或服务，则此类安排亦可能触犯该法案。
基于其经验，监察长办公室列出了若干"可疑特征"，这些特征"无论单独或综合出现，都可能表明相关安排存在较高的欺诈和滥用风险"。[17]这些特征包括但不限于：
- 医疗保险组织、代理人、经纪人或任何其他个人或实体，不得向医疗保健专业人员或其员工提供报酬（如奖金或礼品卡），以换取其将患者转介或推荐至特定医疗保险组织或医疗保险计划的行为。
- 医疗保险代理人、经纪人或其他任何个人或实体，若向医疗保健提供者提供或支付报酬，其形式虽伪装为合法服务费用，但实质意图是为医疗保健提供者将个人转介至特定医疗保险计划而支付报酬。
- 医疗保险组织、代理商、经纪人或任何其他个人或实体，若向医疗保健专业人员或其员工提供或支付报酬，以换取其分享患者信息，而该信息可能被医疗保险组织用于向潜在参保人进行营销推广。
- 医疗保险代理人、经纪人或其他任何个人或实体，若向医疗保健专业人员提供或支付报酬，且该报酬取决于或因参与医疗保险计划或被推荐参与该计划的个人的年龄、性别、种族、健康状况等人口统计特征或健康状况而有所变动，则构成违规。
- 医疗保险代理人、经纪人或其他任何个人或实体，若向医疗保健专业人员提供或支付的报酬金额，取决于其推荐加入医疗保险计划的人数。
- 医疗保健专业人员向代理人、经纪人或其他第三方提供或支付报酬，且该报酬取决于或根据加入或被推荐加入医疗保险计划（MA计划）的个人的人口统计特征或健康状况而变化。
- 向代理人、经纪人或其他第三方提供或支付报酬，以推荐该医疗保健提供者（HCP）给医疗保险参保人，或将参保人转介至该医疗保健提供者。
- 向代理人、经纪人或其他第三方提供或支付报酬，且该报酬金额随向医疗保健专业人员转介的个人数量变化。[18]
联邦反回扣法对医疗保险计划涉及代理商和经纪人的安排的适用
在提供方层面，AKS条款广为人知且需谨慎遵守。该条款禁止提供方明知故犯地直接或间接索取、接受、提供或支付任何报酬，以换取为特定项目或服务进行转介的行为。 项目或服务 （包括联邦医疗保险和医疗补助计划）所涵盖的项目或服务，或开具任何涵盖的 项目或服务。[19]本法规所称报酬包括以现金或实物形式，直接或间接、明示或暗示转移的任何有价值物品。[20]监察长办公室（OIG）颁布的反回扣法条例为特定活动提供安全港保护，使这些活动免于反回扣法的审查。[21]若某项安排适用安全港条款，则必须满足该条款的所有要素方可获得保护。 若某项安排不属于安全港范畴，监察长办公室将全面审查事实与情况以作出合规判定。
在该警示中，监察长办公室指出，涉及医疗保险计划代理商和经纪人的财务安排可能触犯反回扣法。若医疗保健提供者向代理商或经纪人支付报酬，以换取其将参保人转介至该提供者处获取联邦医疗保健计划可报销的项目或服务，则此类涉及医疗保健提供者向代理商或经纪人支付报酬的安排可能构成违法。[22]同理，若医疗保险组织（MAO）为医疗保健提供者或其员工支付报酬，以换取其将参保人转介至特定医疗保险计划，从而提供或安排提供可由联邦医疗保险报销的项目或服务，则此类涉及医疗保险组织的报酬安排亦可能触犯反回扣法。[23]
然而，AKS在代理/经纪安排中的适用性仍属模糊地带，我们将在下文进一步探讨。
i. AKS历史
1972年，联邦反回扣法（AKS）通过在《社会保障法》第十八章（SSA § 1877）（医疗保险）和第十九章（SSA § 1909）（医疗补助）中设立两条措辞完全相同的条款而创设。直至1999年，医疗保险仅设A、B两部分，尚无C部分——即尚未设立医疗保险优势计划（原称医疗保险+选择计划）。[24]当时的AKS禁令（与现行规定相同）涉及"项目或服务"的转介行为，以及为任何可能"依据[医疗保险和医疗补助]条款"获得全部或部分支付的商品、设施、服务或项目进行采购、租赁、订购、安排或推荐采购、租赁或订购的行为。（该付款方表述现已修改为"依据联邦医疗保健计划"。[25]）
该原始《社会保障法》第1877条的医疗保险定义载于《社会保障法》第1861条（《美国法典》第42编第1395x节）（E部分——杂项规定）。 根据医疗保险定义（《社会保障法》第1861节关于服务、机构等的定义），“项目或服务”虽未作明确定义，但该节其他定义中存在相关释义。例如第1861(n)条规定：“‘医师服务’指由医师提供的专业服务，包括手术、会诊以及上门、诊所及机构出诊……”。[26]SSA第1861(s)条规定："'医疗及其他健康服务'指下列任何项目或服务：(1)医师服务；(2)(A)服务及用品……；(B)医院服务……(C)诊断服务……"[27]
1987年，国会将《社会保障法》第1909条移至第1128B条，并废除了该法第1877条的反回扣条款。 （需注意《社会保障法》第1877条与第1909条原文完全一致。）第1128B条隶属于《社会保障法》第十一编（总则、同行评审与行政简化），其中未对"项目或服务"进行定义。[28]然而，SSA第XVIII编（医疗保险）第1861条下的定义部分仍然存在。此外，如前所述，1999年设立的医疗保险C部分（亦称医疗保险+选择计划，现为医疗保险优势计划）隶属于SSA第XVIII编。
项目或服务的定义仍沿用《社会保障法》第十八编第1861条（题为"定义"）的规定。具体而言，项目包括处方药物及医疗用品；服务包括医师诊疗服务等。项目与服务从未被解释为指代医疗保险优势计划本身。
ii. 代理/经纪人付款
与将受益人招募至医疗保险计划相关的营销付款不涉及反回扣法，因为此类计划营销服务既不构成对项目或服务的转介，也不涉及购买、租赁、订购或安排购买、租赁或订购任何商品、设施、服务或项目的行为。
《反回扣法》确实适用于健康保险计划，但审视该法的监管安全港条款（即监察长办公室的实施细则）可知，该法规的适用范围（以及项目与服务的定义）并不涵盖营销及其他投保前活动。
1. 《联邦法规汇编》第42卷第1001.952(l)条医疗计划提供的扩大保障范围、降低费用分摊金额或减少保费金额。“(1) 在《法案》第1128B条中使用的‘报酬’一词，不包括健康计划向参保人提供的任何项目或服务的额外保障，也不包括减少参保人向健康计划或签约医疗服务提供者支付部分或全部费用分摊金额 （如共同保险、自付额或共付金额）或保险费金额的减免，只要该健康计划符合下列两类健康计划中任一类的所有标准……。”
2. 《联邦法规》第42卷第1001.952(m)条向健康计划提供的价格减让。 “根据本法第1128B条规定，‘报酬’不包括合同医疗服务提供者依据其与健康计划书面协议条款向健康计划提供的价格减让，该减让仅用于向参保人提供健康计划、 只要该健康计划与签约医疗服务提供者均符合下列四类健康计划中任一类别的所有适用标准……。”
3. 《联邦法规汇编》第42卷第1001.952(t)条向合格管理式医疗组织提供的价格减让。 “(1) 在《法案》第1128B条中，‘报酬’不包括以下支付情形：(i) 符合资格的管理式医疗组织与任何一级承包商之间为提供或安排项目或服务所作的支付，只要满足以下三项标准——(A) 该符合资格的管理式医疗组织与一级承包商签订的协议：(1) 以书面形式载明……
(2) 为本款之目的，下列术语定义如下：
…(iv) 物品和服务 指 医疗保健项目、器械、用品或服务，或与提供医疗保健项目、器械、用品或服务合理相关的服务，包括但不限于非紧急运输、患者教育、陪护服务、社会服务（如个案管理）、利用审查及质量保证。营销及其他参保前活动不属于本节所述的"项目或服务"。
4. 《联邦法规汇编》第42卷第1001.952(u)条承包商向管理式医疗组织提供具有重大财务风险的价格减让。 “(1) 在《法案》第1128(B)条中，‘报酬’不包括以下支付情形：(i) 合格管理式医疗计划与一级承包商之间为提供或安排项目或服务所作的支付，且须满足下列五项标准——(A) 合格管理式医疗计划与一级承包商之间的协议必须：(1) 采用书面形式并经各方签署；……
(2) 为本款之目的，下列术语定义如下：
…(iv) 物品和服务 指医疗保健物品、器械、耗材或服务，或与提供医疗保健物品、器械、耗材或服务合理相关的服务，包括但不限于非紧急运输、患者教育、陪护服务、社会服务（如个案管理）、使用审查及质量保证。营销或其他参保前活动不属于本段定义中的"物品或服务"范畴。
除本文所述警示外，目前尚无OIG法规或次级法规指导文件就MA计划代理/经纪人安排提供具体指引。近期警示指出，若MA管理机构（MAO）向医疗保健提供者（HCP）或其员工支付报酬，以换取其将参保人转介至特定MA计划，从而提供或安排提供可由Medicare报销的项目或服务，此类涉及MAO向HCP或其员工支付报酬的安排可能触犯反回扣法（AKS）。 该警示的分析结论认定反回扣法适用，却跳过了（或绕开了）"行为"环节——即MAO推荐计划参保的行为——直接指向计划所提供的项目和服务。
在最近一次警示之前，监察长办公室（OIG）对这类安排的最后一次讨论可追溯至1996年（甚至早于医疗保险计划），当时就指出管理式医疗领域中独立代理人和经纪人的问题 超出 1996年最终规则（关于保护健康计划的安全港条款）的适用范围，"需另行发布通知并征求公众意见方可采纳"。[29]迄今尚未进行此类单独通知及意见征询。
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）2008年及2024年颁布的规则指出："根据联邦反回扣法，代理人与经纪人的合作关系可能存在问题，例如涉及超出公平市场价值的报酬、与受益人健康状况挂钩的报酬结构（例如挑肥拣瘦），或基于达成特定参保目标而变动的报酬。"[30]解释反回扣法及其安全港条款的权限属于监察长办公室（OIG），而非CMS。因此，CMS前言中的表述虽值得关注，但既非OIG指导意见，更非将反回扣法扩展至覆盖MA计划选择激励措施的法定扩展。
在2024年最终规则中，CMS在讨论反回扣法（AKS）时也援引了2010年监察长办公室（OIG）的报告，但该报告明确指出："最后，我们[监察长办公室] 未 计划发起人的付款是否符合联邦反回扣法。对计划发起人付款是否违反联邦反回扣法的法律分析 超出 本研究范围。”[31]
结论
AKS（反回扣法）广泛适用于联邦医疗保健计划提供的项目和服务，但目前不适用于与医疗保险优势计划（MA）相关的MA经纪人和代理人报酬。 选择 选择的MA经纪人、代理人和TPMO报酬不属于"项目和服务"范畴。根据法规和条例，CMS在MA经纪人、代理人和TPMO报酬方面拥有广泛的法定权限。在未对反回扣法进行立法修订的情况下，CMS依据《联邦法规汇编》第42卷第422.2274条规定的规则，是MA经纪人、代理人和TPMO报酬的唯一监管机构。
[1]美国卫生与公众服务部监察长办公室，《特殊欺诈警报：涉及医疗保险优势计划与服务提供商的营销安排中的可疑付款》（2024年12月11日）（可访问：https://oig.hhs.gov/compliance/alerts/）。
[2]《联邦纪事》第89卷第30448页、第30620页（医疗保险和医疗补助服务中心最终规则，2024年4月23日）。
[3]同上，第30,617页、第30,618页及第30,624页。
[4]CMS医保药品与健康计划合同管理组，《2025合同年度更新版代理商与经纪人报酬标准、提交要求及培训考核规范》（2024年7月18日），详见https://22041182。fs1.hubspotusercontent-na1.net/hubfs/22041182/Memo_Updated%20AB%20Compensation%20and%20T%20and%20Testing%20Requirements%20CY2025_Final.pdf。
[5]《联邦法规汇编》第42卷第422.2274(a)、(d)条。
[6]同上，§422.2274(f)。
[7]美国卫生与公众服务部监察长办公室，《特殊欺诈警报：涉及医疗保险优势计划及服务提供商的营销安排中的可疑付款》（2024年12月11日），可访问： https://oig.hhs.gov/documents/special-fraud-alerts/10092/Special%20Fraud%20Alert:%20Suspect%20Payments%20in%20Marketing%20Arrangements%20Related%20to%20Medicare%20Advantage%20and%20P.pdf（以下简称“警示”）。
[8]同上，第2页。
[9]《联邦法规汇编》第42卷第422.2266条。
[10]参见美国司法部新闻稿：《橡树街健康公司同意支付6000万美元，以解决其在医保优势计划患者招募中向保险代理人支付回扣所涉虚假索赔法案责任指控》（2024年9月18日），https://www.justice.gov/opa/pr/oak-street-health-agrees-pay-60m-resolve-alleged-falseclaims-act-liability-paying-kickbacks。
[11]警报于2时发布。
[12]同上。
[13]同上，第3页。
[14]同上，第4页。
[15]同上。
[16]同上。
[17]同上，第5页。
[18]同上。
[19]《社会保障法》第1128B(b)(1)条，美国法典第42编第1395a-7b(b)(1)条。
[20]同上。
[21]《联邦法规汇编》第42卷第1001.952条。
[22]4点警报。
[23]同上。
[24]参见《1997年平衡预算法》，公法105-33，第111卷联邦法规汇编第251页，第四编（1997年8月5日）。
[25]“联邦医疗保健计划”定义为“(1) 任何直接、通过保险或其他方式提供医疗福利的计划或项目，其全部或部分资金直接由美国政府提供（《美国法典》第5编第89章规定的健康保险计划除外）；或(2) 本编第1320a-7(h)条所定义的任何州级医疗保健计划。” 《社会保障法》第1128B(f)条，42 U.S.C. § 1320a-7b(f)。
[26]《社会保障法》第1861(n)条，美国法典第42编第1395x(n)条。
[27]《社会保障法》第1861(s)条，美国法典第42编第1395x(s)条。
[28]参见《社会保障法》第1861条，美国法典第42编第1395x条。
[29]《联邦纪事》第61卷第2122页、第2124页（监察长办公室最终规则，1996年1月25日）。
[30]参见，例如，《联邦纪事》第89卷第30448页、第30617页（最终规则，2024年4月23日）。
[31]《联邦纪事》第89卷第30618页（引自丹尼尔·R·莱文森，《受益人仍易受销售代理推销医保优势计划的影响》（2010年3月），https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-05-09-00070.pdf）。
