2025年6月，科罗拉多州通过一项新法案，对该州的医疗补助追偿审计承包商（RAC）项目作出重大调整。 该州实施的RAC项目堪称全美最严苛的之一，多年来问题频发。科罗拉多州医疗保健政策与财政部（以下简称"该部门"）负责监管该项目，根据项目规定，州政府委托第三方供应商审核已支付的医疗补助索赔，识别超付与少付情况，并追回超付款项。
自2025年8月6日起生效的参议院第25-314号法案（SB25-314）旨在通过以下措施完善科罗拉多州医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）审核与协调项目（RAC）：（1）减轻行政负担；（2）提高审计公平性；（3）增强透明度；（4）加强对RAC供应商及RAC项目的监督与问责。
SB25-314法案的制定源于科罗拉多州审计长办公室2024年5月发布的一份报告。该报告指出，医疗补助计划中的医疗费用审核委员会（RAC）项目给医疗补助服务提供者带来了过重的行政负担，同时要求州政府部门加强合同监督与项目管理。
RAC计划的关键变更
减轻行政负担
- 服务提供商每自然年度接受的复杂审计不得超过三次，自动化审计不得超过四次。
- 所谓“复杂审计”，是指要求医疗服务提供者提交医疗记录供审计的RAC审计，这些记录随后将由卫生部门或RAC服务商逐份审查。
- “自动化审核”指由医疗保险审核委员会（RAC）实施的审核，该审核旨在审查医疗服务提供者对编码规则的适用情况，且无需医疗服务提供者提交医疗记录接受审核。
- RAC审核仅可审查在及时申报期限届满后不超过三年的索赔，除非联邦审计要求更长的追溯期。
- 此前不受限制的医疗记录调取请求，现将根据医疗服务提供者的医疗补助收入设定上限，范围在10至600份记录之间。例如，若某医院的医疗补助收入超过2.5亿美元，则RAC供应商最多可调取该院600份医疗记录。
提高审计公平性
- 若RAC供应商在审计过程中发现初步发现事项，则须在合理期限内向服务提供方发送报告，详细说明初步发现事项，包括计算及确定超额支付金额所依据的理由和方法。
- RAC供应商必须在复杂审计的初步结果出具后，向服务提供者提供可选的退出会议，以讨论初步结果并解决相关问题，此举需在进行初步结果的非正式复核之前完成。
- 服务提供者在正式对审计决定提出申诉前，必须先参与非正式复核程序。卫生部与RAC供应商须在非正式复核会议召开前，对服务提供者提交的非正式复核申请进行审核。
- 在非正式和正式上诉程序完成之前，该部门不得追回所称的超额付款。
- 审计必须仅适用服务发生时有效的计费标准。
提高透明度
- 该部门须在其网站上公布RAC合同、工作范围及监督职责。
- 该部门须就每次RAC审计发布审计活动报告，并汇总前一年已完成RAC审计的发现情况。
- 该部门还必须公布非正式复议会议的次数、相关维持原裁决的百分比、上诉案件数量及对应的裁决结果。
加强承包商监督与问责
- RAC供应商的报酬上限为追回款项的16%，其中追回款项指本部门追回的超额支付金额。本部门必须通过监督和执行RAC供应商的绩效来确保遵守该上限规定。
- 该部门必须向州联合预算委员会提交年度报告，概述审计活动、审计结果以及医疗保险和医疗补助服务中心（RAC）供应商的绩效表现。
- 截至2026年1月1日，该部门必须发布面向服务提供商的教育材料和指导方针，以提升其理解程度和审计准备度，并须至少每季度为服务提供商开展培训。
- 该部门必须核实，执行审计的RAC供应商人员是否符合行业标准的执业许可要求，包括RAC供应商是否聘用了合格的编码员，以及RAC供应商中负责审计发现的工作人员是否掌握医疗补助计费和编码规则，并熟悉该部门采纳的指导方针。
- 该部门必须监督RAC供应商的绩效表现，并确保其遵守合同条款。
SB 25-314法案的通过标志着科罗拉多州医疗费用审核计划（RAC）的重大更新。该法案旨在通过限制审计次数、规范医疗记录调取流程，为医疗补助服务提供者减轻行政负担，同时引入程序性保障措施以促进审计过程的公平性。 加强透明度和报告要求可能提高公众对RAC运作的知情度，而对RAC供应商及整个RAC项目的强化监管，旨在确保审计执行与超额支付追回环节的问责机制得到完善。
若您是医疗补助计划服务提供商，且对RAC项目新调整存在具体疑问，请联系本文作者、您的福里律师事务所对接合伙人、我们的医疗保健业务组或医疗保健与生命科学部门进行咨询。
特别感谢福里律师事务所丹佛办公室暑期实习律师阿丽娜·穆勒（Alina Mueller）对本文的贡献。
