2025年7月4日颁布的新联邦预算法案《一项宏大而美好的法案》（以下简称《法案》）对医疗补助计划进行了重大改革。所有为医疗补助人群提供服务的医疗机构、保险计划、患者及其他相关方均应为这些变革做好准备。
医疗补助资格或覆盖范围的限制或限制
尽管该法案并未明确限制医疗补助计划的资格类别，但其中若干修订将影响个人维持或证明医疗补助资格的能力。据此，国会预算办公室预计将有780万人失去医疗补助覆盖，成为无保险人群。全行业相关方应知悉这些即将实施的变更。
这些医疗补助资格和覆盖范围的变更主要分为三类：(1) 适用于根据《平价医疗法案》医疗补助覆盖范围扩展计划（MCE）参保的成年非家庭人口的变更；(2) 适用于所有医疗补助参保人群的变更；(3) 适用于非公民覆盖范围的变更。
针对MCE人群的新要求。
社区参与/工作要求该法案要求所有州对医疗补助计划参与者实施新的"社区参与"要求（通常为每月80小时的工作、社区服务或教育活动），自2027年1月1日起生效。未获豁免且无法证明充分参与社区活动的医疗补助计划参与者将收到通知，告知其将丧失医疗补助资格。 部分人群（包括"医疗脆弱群体"）可获豁免。各州还可针对"短期困难事件"（如示范项目实施期间的住院治疗）设置例外条款。社区参与要求必须至少在每次资格复审时进行核查。
更频繁的资格重新确定该法案要求各州自2027年1月1日起，每六个月对社区参与要求豁免人群（MCE）进行资格复核。其他人群的资格复核周期为每年12个月。获社区参与要求豁免的MCE个人，亦可免于更频繁的资格复核。
MCE费用分摊该法案要求各州自2028年10月1日起，对联邦贫困线100%至133%收入区间的MCE人群实施自付额或费用分摊机制。各州可自主设定具体金额，但须满足以下条件：金额不得低于0美元，不得超过35美元，且不得超过年收入的5%。 住院服务、急诊服务及特定其他服务不得实施费用分摊。服务提供方可将支付自付额或分摊费用作为提供服务的条件。
所有医疗补助人群的要求
暂停拜登时期医保注册条例该法案规定，旨在简化医疗补助计划、儿童健康保险计划（CHIP）及基础健康计划参保流程的法规，在2034年9月30日前不得实施、执行或强制执行。
强化资格核查该法案要求各州及联邦政府建立庞大的新行政体系，以监督和核验医疗补助计划参保人提交的信息，包括获取地址信息、社会保障号码（如参保人持有）以及美国卫生与公众服务部（HHS）认定必需的其他信息。 该法案赋予HHS从指定来源获取信息的全新权限。此外，各州须核查"死亡主档案"或后续系统，以确认医疗救助参保人是否已故。
限制医疗补助的追溯覆盖范围。当前医疗补助计划的覆盖范围可追溯至个人参保月份的前三个月，允许该计划承担申请提交前的相关费用。该法案将追溯期缩短为：医疗补助紧急参保者（MCE）仅限参保月份前一个月，其他参保者则为参保月份前两个月。此项变更适用于2027年1月1日及之后提交的申请。
对非公民医疗补助覆盖范围的限制
关于禁止为非合格外国人提供医疗补助覆盖范围的重申根据该法案，自2026年10月1日起生效，除非适用例外条款，否则联邦医疗补助资金不得用于支付向个人提供的医疗补助支出，除非该个人同时满足以下两个条件：(1)为美国50个州、哥伦比亚特区或属地居民；(2)为美国公民或国民、合法获准永久居留的外籍人士，或特定古巴公民或国民。 该条款将取代并重述现行医疗补助法的相关表述。法案保留了各州为合法入境外国人提供紧急医疗服务的覆盖例外条款，同时允许各州选择性覆盖其妊娠相关服务。
医疗补助支付与融资的新限制
除医疗补助资格限制外，该法案还新增了多项要求，预计将削减医疗补助计划数十亿美元的资金。这些资金源于对各州向医疗补助服务提供者支付补充款项能力的限制或削减。
医疗补助医疗保健相关税费的限制该法案作出两项重大修订，限制各州通过向医疗服务提供者或关联实体征税来筹集医疗补助支付中非联邦份额资金的能力。目前除阿拉斯加州外，所有州均通过向医疗服务提供者或管理式医疗计划征税来筹集补充性医疗补助支付资金。此类税收通常用于支持医院及其他机构型服务提供者，但在部分州，这些资金被用于资助特定领域的费率提升，例如初级保健、行为健康或急诊室服务。
- 需进行重组。除非卫生与公众服务部（HHS）设立过渡期，否则该法案要求所有新增及现行医疗相关税种必须满足新标准：若某项税种对医疗补助征税单位或特定群体（该群体因医疗补助征税单位数量较多而被界定）征收更高税率，则禁止将其作为医疗补助支付的非联邦份额使用。 几乎所有州的医疗相关税种都需重组以符合此要求。若无法重组，该州将失去医疗补助支付的重要资金来源。
- 医疗相关税种规模的新限制。此外，该法案将对超过降低后门槛的医疗相关税种实施更严格审查。目前，多数医疗相关税种的设计使其产生的税收低于纳税人收入的6%。对所有州而言，该门槛限值为法案生效之日获批的百分比。 若某州对未曾征税的特定服务提供者或服务类别新增医疗相关税种，适用限额为0%。此外，对于已根据《平价医疗法案》实施医疗保险扩展计划的州，自2026年10月1日起，6%的限额将在每个财政年度递减0.5%，直至2032财政年度降至3.5%。
管理式医疗补充付款的削减对于医疗补助管理式医疗渗透率较高的州，各州日益依赖一种机制来确保医疗补助计划为特定类别的医疗服务提供者提供补充资金支持。 根据拜登政府2024年颁布的规则，针对住院或门诊医院服务、护理机构服务或学术医疗中心专业服务的定向支付，允许提高至不超过同类服务商业保险平均费率的水平。此项调整旨在支持医疗补助计划的医疗服务可及性，同时承认医疗补助管理式计划在建立医疗服务提供者网络时需与商业保险计划竞争。
- 州政府指导支付现将限定在联邦医疗保险等效费率范围内。该法案要求卫生与公众服务部修订法规，取消商业保险平均费率上限，改为采用联邦医疗保险支付费率作为上限标准；对于未在《平价医疗法案》框架下实施医疗保险覆盖范围扩展的州，则采用联邦医疗保险费率的110%作为上限。尽管各地费率存在差异，但多数情况下联邦医疗保险费率远低于商业保险平均费率。
- 现行州政府定向支付将予以保留。尽管该法案将削弱各州提出新定向支付方案的能力，但现行州政府定向支付将按当前标准予以保留，直至2028年1月1日或之后的评级周期开始。此后，定向支付金额须逐年削减10%，直至总支付额不再超过联邦医疗保险限额。
联邦支持的其他削减
- 非合格外籍人士紧急医疗服务。自2026年10月1日起，该法案将取消各州为非合格外籍人士提供紧急医疗服务时申领相应提高匹配率的资格。此项规定实质上是联邦政府向各州直接转移支持，尤其惠及那些依据《平价医疗法案》实施医疗补助计划扩展的州。
- 削减各州采用医疗补助计划扩展的激励措施。该法案同时废除了原先允许各州在采用医疗补助计划扩展后的前八个季度申领更高额联邦配套资金的立法条款。
医疗补助计划DSH削减不延长。该法案未延长此前计划的医疗补助计划不均衡份额医院（DSH）拨款削减方案，该方案原定自2025年10月起连续三年每年削减80亿美元拨款。
关键要点
该法案所作的修改旨在削减联邦医疗补助计划的开支，将促使各州重新设计其计划以满足新要求，同时保持服务可及性并满足地方需求。各州都将迎来重大立法和政策变革，包括修订医疗补助税收、补充支付以及参保流程和要求。
与医疗补助计划人群合作的利益相关方应密切关注这些变化，并制定策略以影响其走向。同时，他们还需更新财务预测，以适应新环境带来的变化。福里律师事务所的律师可协助您分析这些要求对业务的影响，并制定策略与州、地方或联邦机构合作，以减轻潜在影响。
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