在近期发布的最终规则（CMS-9884-F；90 FR 27074-01；以下简称《最终规则》）中，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）正式修订了《联邦法规汇编》第45卷第155.220(g)(2)条，明确了《平价医疗法案》交易所协议因故终止的举证标准。 CMS同时在45 C.F.R. § 155.20中新增了该标准的定义（定义如下："优势证据标准指通过证据证明，相较于反证，该证据足以使争议事实更可能成立而非不成立"）。 下文摘录显示CMS对第155.220(g)(2)条的修订内容（将于2025年8月25日生效，新增/修改部分以下划线标注）：
(g) 联邦协助交易所的正当理由终止标准。
(1) 若卫生与公众服务部认定某项违规行为或违规模式性质严重，则可基于正当理由终止代理商、经纪商或网络经纪商与联邦支持交易所签订的协议。
(2) 若卫生与公众服务部（HHS）通过优势证据认定某代理人、经纪人或网络经纪人违反了以下规定，则可依据本节(g)(1)款判定其不符合合规要求：
(i) 本节规定的任何标准；
(ii) 本节(d)款要求与联邦协助交易所签订的协议中的任何条款或条件，或根据§155.260(b)款要求与联邦协助交易所签订的协议中的任何条款或条件；
(iii) 根据本条(e)款要求，适用于代理人、经纪人或网络经纪人的任何州法律，包括但不限于与保密义务和利益冲突相关的州法律；或
(iv) 适用于代理商、经纪商或网络经纪商的任何联邦法律。
在尝试预测新标准如何影响代理商、经纪商及网络经纪商在8月最终规则实施后的合规性及与医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的互动时，可从CMS在最终规则中对新标准的背景说明中获取部分信息。首先，CMS在规则变更摘要中如下所述（强调部分以粗体标注），指出其旨在提升程序透明度并加强问责机制。
我们正在最终确定对§ 155.220(g)(2)的修订，要求卫生与公众服务部（HHS）在依据§ 155.220(g)(1)条款终止代理商、经纪商或网络经纪商的交易所协议时，适用"优势证据"证明标准。 同时，我们正在最终确定在§155.20中增补"优势证据"的定义。我们认为此项修订将提升问责流程的透明度，确保代理商、经纪商及网络经纪商遵守适用法律、监管要求及其交易所协议条款。该修订属于消费者保护范畴，与国会设定的补贴额度无关。本标准自本最终规则生效之日起正式实施。
其次，CMS采用"优势证据"标准（而非其他证据标准）的主要理由之一，是联邦民事及行政案件均采用该标准。在详细说明规则变更时，CMS如下列文所述（关键表述以粗体标注）：
2. 因故终止代理商、经纪商或网络经纪商交易所协议的标准（§ 155.220(g)(2)）
正如2025年《市场诚信与可负担性》提案规则及本最终规则所述，涉及保险代理人、经纪人和网络经纪人的违规参保行为已达到惊人程度。 审查代理商、经纪人和网络经纪人的操作行为，并对违规者采取执法行动，对保障项目完整性及保护消费者个人身份信息（PII）至关重要。卫生与公众服务部（HHS）致力于追究违规代理商、经纪人和网络经纪人的责任，以保护保险交易平台及消费者权益。 在2025年《市场诚信与可负担性》拟议规则（90 FR 12955及12956）中，我们提议修订§155.220(g)(2)条款，以提升问责流程的透明度，确保代理商、经纪商及网络经纪商遵守适用法律、监管要求及其交易所协议条款。[FN61]
*27099 《平价医疗法案》第1312(e)条规定，部长应制定程序，允许各州在计划通过该州交易所提供后，立即授权代理人或经纪人协助个人和雇主在个人或小型团体市场中注册任何合格健康计划；并协助个人申请通过交易所销售的计划的保费税收抵免和保费补贴。 《联邦法规》第45卷第155.220条对该法定要求进行了具体实施。 [FN62] 除其他条款外，第155.220条在(g)(1)至(3)款中规定了正当理由终止标准，该条款总体规定：若卫生与公众服务部认定某项违规行为或违规模式性质严重，则可基于正当理由终止代理人、经纪人或网络经纪人与联邦保险交易所的协议。 根据§155.220(l)条款，该终止标准适用于参与SBE-FP项目的代理商、经纪商及网络经纪商。第(h)款规定了对终止行为进行后续审查（即"重新考虑"）的程序。
我们提议提高问责流程的透明度，以确保代理商、经纪商及网络经纪商遵守适用法律、监管要求及其交易所协议条款。 具体而言，我们建议在§155.220(g)(2)条款中增补内容，明确规定卫生与公众服务部（HHS）将采用"优势证据"证明标准处理事实认定问题，据此评估§155.220(g)(1)条款项下的潜在违规行为，并判定是否存在严重程度足够的具体违规事实或违规模式。我们在§155.20条中拟采用新定义，该定义与HHS其他机构及办公室采用的定义类似[注63]，即"优势证据"指通过证据证明，相较于反对证据，该证据足以得出争议事实更可能属实的结论。[注64]
在提出优势证据标准时，我们考量了第155.220(g)(1)至(3)款[注65]中基于正当理由解雇框架所涉及的潜在严重后果，以及证据标准在司法实践中的传统应用方式。 联邦行政及民事案件通常采用优势证据标准，而刑事案件为维持定罪则要求最高标准——"排除合理怀疑"，即证据必须强到足以使被告有罪的事实不存在合理怀疑。 [FN66] 在这两种证据标准之间，存在"清晰且令人信服的证据"标准——事实裁决者必须确信事实主张的真实性"极可能成立"[FN67]；以及"实质性证据"标准——指合理思维者可接受为支持结论充分的相关证据。[FN68]
如拟议规则（90 FR 12956）所述，卫生与公众服务部认为，在§155.220(g)(1)至(3)条款规定的因故终止框架中采用优势证据标准是恰当的，因为该标准适用于大多数联邦民事案件及行政程序。 然而我们在拟议规则中同时指出，鉴于本部门会将此类执法行动通报各州保险监管机构，终止代理商、经纪商或网络经纪商的交易所协议可能对其州执照产生影响。 [FN69] 此外，在§155.220(g)(3)规定的适用期届满且根据§155.220(d)终止交易所协议后， 该代理人、经纪人或网络经纪人将不得再以构成通过联邦保险交易所（FFE）或州级保险交易所（SBE-FP）投保的方式，协助或促成合格个人投保，亦不得协助个人申请通过FFE或SBE-FP提供的合格健康计划（QHP）的联邦税收抵免（APTC）及成本分担减免（CSR）。 [FN70] 一旦代理人、经纪人或网络经纪人的交易所协议终止，其将无法协助申请或注册通过联邦平台交易所服务的30余个州所提供的合格健康计划。 鉴于上述潜在后果，我们不仅就采用"优势证据"标准评估§155.220(g)(1)条款下潜在违规行为的提案征求意见，同时征询是否应采用其他标准来判定代理人、经纪人及网络经纪人是否存在严重违规的具体事实或违规模式。 我们同时就该新"优势证据"标准的拟议定义征求意见。
此外，我们在拟议规则（90 FR 12956）中声明，计划在2026财年及之后的交易所协议中，针对代理商、经纪人和网络经纪人的违规行为提供更具体明确的规定， 同时明确要求确保代理人、经纪人和网络经纪人已获得消费者同意收集其个人身份信息，并记录该同意书，以协助消费者申请和/或注册通过适用联邦保险交易所（FFE）或州级保险交易所（SBE-FP）提供的合格健康计划（QHP）覆盖范围。这些修订将为代理人、经纪人和网络经纪人提供更清晰的指导，并补充说明卫生与公众服务部（HHS）如何处理合规失当行为。 在拟议规则中，我们就以下事项征求了意见：2026财年及以后的交易所协议应涵盖哪些内容、各州的监督实践、获取并记录消费者同意的指导方针、如何保护消费者免受不当参保行为侵害，以及对代理人、经纪人和网络经纪人的监督强化措施。
在审议各方意见后，基于拟议规则中阐述的理由以及本最终规则后续章节中对意见的回应，我们决定按原提案形式最终确定该条款。这些条款是重要的消费者保护措施，旨在解决长期存在的执法难题——即如何对违规的代理商、经纪商及网络经纪商进行有效监管。 鉴于这些问题与国会设定的补贴水平无关，我们最终确定这些条款自本规则生效之日起及之后均适用*27100。 本节后文将汇总并回应公众对以下两项内容的意见：一是依据§155.220(g)(1)至(3)条款对代理商、经纪商及网络经纪商违规行为采取执法行动时采用"优势证据"标准的适用问题；二是针对§155.20条款中"优势证据"定义提案的意见。
最后，CMS对3月发布的规则草案（CMS-9884-P；90 FR 12942-01）所征集意见的回应提供了更多背景信息。 部分评论者反对增设优势证据标准的提案，认为该标准要求过高，可能导致因微小失误终止合作，或侵犯代理商与经纪人的正当程序权利。另有评论者推测，此项变更可能削弱代理商与经纪人协助个人参保的积极性，进而限制弱势群体获得保险覆盖的机会。 CMS不同意这些评论者的观点，主要依据其论点：联邦民事和行政案件采用该标准，且第155.220(g)(1)款仅允许在"HHS认定存在严重违规行为或违规模式时"终止合作。 下文摘录最终规则中描述关键反对意见及CMS回应的段落（评论方与CMS的核心表述以粗体标注）。
评论：我们收到多条意见指出，采用"优势证据"标准来评估代理商、经纪人和网络经纪人的潜在违规行为，其证据要求过于严苛。评论者特别指出，采用该标准将使医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）过于轻易地终止与代理商、经纪人及网络经纪人的交易所协议，仅因"轻微"过失就惩罚相关方，剥夺其正当程序权利，并导致代理商、经纪人及网络经纪人失去生计来源。
我们不同意有关评论所称的拟议标准不适用于§155.220(g)(1)至(3)条款规定的正当理由终止框架。 正如我们在最终规则及拟议规则中此前阐述的，在提出优势证据标准时，我们综合考量了：1. 证据标准在司法实践中的传统应用方式；2. 第155.220(g)(1)至(3)条中因故终止标准框架所涉后果的严重性；3. 包括这些后果对代理人、经纪人及网络经纪人协助消费者通过联邦保险交易所（FFEs）和州级保险交易所（SBE-FPs）投保能力的影响。 包括这些后果对代理商、经纪商及网络经纪商协助消费者通过联邦保险交易所（FFEs）和州级保险交易所（SBE-FPs）投保能力的影响。联邦行政及民事案件通常采用优势证据标准，而刑事案件为维持定罪则要求最高标准——"排除合理怀疑"的罪证，即证据必须强到足以使被告罪行毫无合理疑点。 介于这两种证据标准之间的是"清晰且令人信服的证据"标准，即事实裁决者必须确信事实主张的真实性"极可能成立"；以及"实质性证据"标准，指合理人士可接受为支持结论充分的相关证据。 在拟议规则中，我们阐明——且至今仍坚信——优势证据标准适用于第155.220(g)(1)-(3)条规定的正当理由解雇框架，因该标准被广泛采用于联邦民事案件及行政程序。
此外，采用优势证据标准将确保当经纪人、代理商或网络经纪商根据§ 155.220(g)(3)(i)条款面临执法行动时，CMS通常将终止其交易所协议，除非其提交的证据能令CMS满意地解决争议——该证据需证明：相较于CMS认定特定违规事实或严重违规模式的支撑证据，该代理商、经纪人或网络经纪人更可能符合适用法律、监管要求及其交易所协议条款。此举将有助于确保代理商、经纪人和网络经纪人对违反适用法律、监管要求及交易所协议条款的行为承担责任，防止不合规的代理商、经纪人和网络经纪人协助消费者通过联邦保险交易所（FFEs）和州级保险交易所（SBE-FPs）进行投保，并支持我们在根据§ 155.220(g)(1)至 (3)款规定的执法行动中保持决策一致性。
针对评论者指出该证据标准将因"轻微"过失惩罚代理商、经纪人和网络经纪人并剥夺其生计的观点，我们提醒评论者：CMS仅在以下情形下依据§155.220(g)(3)(i)条款采取执法行动——当其认定代理商、经纪人或网络经纪人的行为反映出特定的违规事实或违规模式，且该事实或模式严重性足以构成重大违规时。(g)(3)(i)条款采取执法行动，且仅当其认定代理商、经纪人或网络经纪人的行为存在特定违规事实或严重违规模式时方可实施。代理商、经纪人或网络经纪人仅在CMS认定其违反适用法律、监管要求或交易所协议条款时，方可被判定为不合规。[FN71]
关于评论者声称该证据标准剥夺了代理商、经纪商及网络经纪商的正当程序权利，我们在此提醒：本政策仅是对§155.220(g)(1)至(3)条款下执法行动所采用证据标准的最终确认。当代理商、经纪商或网络经纪商依据§155.220(g)(3)(i)条款面临执法行动时，CMS将向相关代理商、经纪商或网络经纪商通报根据本条款(g)(1)项作出的具体违规认定或违规模式；(i)条款时，CMS将向其通报依据本节(g)(1)款作出的具体违规认定或系统性违规模式，该主体须自通知之日起30日内向CMS提交令其满意的整改方案。 若代理商、经纪人或网络经纪人未能提交令CMS满意的反驳证据，且CMS依据§155.220(g)(3)(i)终止其交易所协议，该代理商、经纪人或网络经纪人有权在收到CMS书面通知后30个日历日内向CMS管理员提交复审请求。 [FN72] CMS管理员将在收到复议请求后60个日历日内向代理商、经纪商或网络经纪商发出书面复议决定通知，该决定即构成机构的最终裁定。 [FN73]采用"优势证据"标准判定代理商、经纪商或网络经纪商是否违反适用法律、监管要求或交易所协议条款的行为，不改变现行反驳与上诉框架。[FN74]
[…]
部分评论者指出，采用"优势证据"标准将加剧对保险代理人、经纪人及网络经纪人的审查力度，导致未来愿意通过州立保险经纪人（SBE-FPs）和联邦保险经纪人（FFEs）协助消费者办理投保手续的从业人员数量减少。
我们认为，采用"优势证据"标准不太可能导致对代理商、经纪人和网络经纪人的审查力度加大，从而减少未来愿意协助消费者通过SBE-FPs和FFEs进行注册的代理商、经纪人和网络经纪人的数量。 正如我们在最终规则中先前阐述的，在提出优势证据标准时，我们综合考量了：- 证据标准在司法实践中的传统应用方式- 第155.220(g)(1)至(3)条规定的"有因终止"标准框架所涉及的潜在后果严重性- 包括这些后果对代理人、经纪人及网络经纪人通过FFE和SBE-FP协助消费者投保能力的影响。 包括这些后果对代理人、经纪人和网络经纪人协助消费者通过FFEs和SBE-FPs投保能力的影响。我们审议了多项要求§155.220(g)(1)至(3)项下受执法行动约束的代理人、经纪人和网络经纪人满足更高证据门槛的标准，但最终未予采纳，并认定在§155.220(g)(1)至(3)项规定的因故终止框架中采用优势证据标准更为恰当。 155.220(g)(1)至(3)款规定需满足更高证据门槛的若干证据标准，并认定在§155.220(g)(1)至(3)款的正当理由终止框架中采用优势证据标准更为恰当——该标准适用于多数联邦民事案件及行政程序。
此外，正如我们在本最终规则中先前阐述的那样，采用"优势证据"标准将增强代理人、经纪人和网络经纪人的透明度，并提升公众对联邦保险交易所（FFEs）和州级保险交易所（SBE-FPs）的信任。这反过来可能促使消费者在代理人、经纪人*27102和网络经纪人的协助下，通过联邦保险交易所和州级保险交易所投保。我们认为，代理人、经纪人和网络经纪人透明度的提升以及公众信任的增强，很可能促使他们继续协助消费者通过联邦保险交易所和州级保险交易所完成投保。
[…]
评论：部分评论者认为，采用"优势证据"标准将推高医疗成本，限制弱势群体的医疗可及性，并加剧对消费者的歧视。评论者还建议，各州应拥有对代理商、经纪人和网络经纪人监管的专属管辖权。
我们不同意以下观点：在根据§155.220(g)(1)至(3)条款采取执法行动时适用优势证据标准，将导致医疗成本上升、削弱弱势消费者获得服务的渠道或加剧歧视现象。拟议的"优势证据"标准不会直接影响联邦保险交易所（FFE）和州级保险交易所（SBE-FP）所在州消费者可获得的健康保险定价或可及性。 [FN75] 若评论者意在暗示采用"优势证据"标准将阻碍代理人、经纪人和网络经纪人协助消费者通过FFE和SBE-FP平台参保，从而降低医疗可及性与可负担性并加剧歧视， 我们请评论者参阅本最终规则该章节的先前讨论，其中阐明了我们的观点：在§155.220(g)(1)至(3)规定的执法行动中采用"优势证据"标准，反而可能鼓励代理人、经纪人和网络经纪人继续协助消费者通过FFE和SBE-FP完成投保。
我们提醒评论者注意，《平价医疗法案》第1312(e)条规定，部长应制定程序，允许各州授权代理人或经纪人：(1)在计划通过本州交易所提供后，立即为个人和雇主办理任何合格健康计划（QHP）的参保手续；(2)协助个人申请交易所销售计划的保费税收抵免和费用分摊减免。《平价医疗法案》第1321(a)(1)条授权部长颁布法规，以满足该法案第一篇（含第1312条）关于交易所设立运营、通过交易所提供合格健康计划及其他部长认定的必要要求。 最后，《平价医疗法案》第1313(a)(5)(A)条要求部长确保交易所活动的高效非歧视性管理，并实施部长认定的任何适当措施或程序，以减少《平价医疗法案》第一编管理过程中的欺诈和滥用行为。
综上所述，尽管难以准确预测新标准在2025年8月25日生效后将对代理商、经纪商及网络经纪商产生何种具体影响，但合规人员在分析交易所协议条款并记录与这些条款的契合度时，应将新标准纳入考量范围。
