FDA 对 DCT 中研究者责任的看法

免责声明：本文最初发表于 临床领导者上发表。

分散临床试验是指部分或所有与试验相关的活动都在传统临床试验机构以外的地点进行的临床试验。分散试验的内容可包括试验人员的远程医疗访问、远程试验人员的上门访问或当地医疗保健提供者（HCP）的访问等。2024 年 9 月，美国食品和药物管理局（FDA）发布了一份指导文件，涉及药物、生物制品和器械 DCT 的开展¹。

当地保健中心的使用

根据该指南，研究者负责监督临床试验（包括 DCT）的进行，并监督受委托执行试验相关活动的个人。在方案允许的情况下，研究者可以将试验相关活动委托给合适的当地 HCP。尽管如此，只有在与方案相关的活动不需要根据方案进行专门培训的情况下，才应让当地的 HCP 参与临床试验。因此，当地的 HCP 一般不会对试验数据做出直接或重大的贡献，因此无需列入 FDA 1572 表。

研究者必须确保委托给当地医疗保健人员的试验相关活动按照研究计划和适用法规进行，并继续负责对其委托的人员进行充分监督。研究者应就委托当地 HCP 执行的试验相关活动向其传达方案中的任何具体指示，以限制变异性并确保数据的一致性和完整性。研究者还应定期审查当地 HCP 提供的数据，以确保数据质量。此外，研究人员应评估当地保健医生的报告，以确定在亲自访问时发现的异常体征或症状。调查人员应酌情跟进参与者的情况。监督可包括利用视频会议让研究者监督当地 HCP，以确保活动的开展符合方案要求。由于需要对当地 HCP 进行监督，研究者只应在其能够适当管理的范围内招募尽可能多的试验参与者，以确保对 DCT 相关活动进行充分监督。研究者无需保存当地 HCP 执行试验相关活动的日志。但是，作为准备和保存适当病例史的一部分，研究者应确保当地 HCP 的报告包括当地 HCP 的姓名和开展活动的日期。

这些责任包括确保委托的活动和/或任务按照研究计划进行，并符合适用的法规和相关法律。此外，研究者仍负责获得临床试验参与者的知情同意、监督研究产品 (IP) 的管理，并根据需要将试验相关数据录入试验记录。

远程医疗的使用

指南指出，研究者应确保通过远程医疗进行的远程临床试验访视符合美国相关州或地区以及其他国家（如适用）的远程医疗管理法律。在 DCT 中使用远程医疗牵涉到各州的法律和监管问题，因为在临床试验中进行研究或执行某些程序可能而且往往属于 "行医 "范畴，并被视为 "行医"。例如，得克萨斯州将行医定义为：

[诊断、治疗或提议治疗任何精神或身体疾病或失调，或任何身体畸形或损伤，或为获得报酬而对个别病人实施此类行为，并且 应包括临床医学研究、临床研究医学实践在美国医学会医学教育联络委员会、美国整骨疗法协会或研究生医学教育认证委员会批准的教学设施或计划中对医科学生或住院医师进行监督和培训，以及与行医或提供医疗保健服务有关的专业管理、行政或监督活动^。

大多数临床试验都涉及一些被视为标准护理的内容，这些内容很可能被视为医疗行为。当临床试验的实施或临床试验中标准护理程序的实施被视为医疗行为时，DCT 从业人员应了解并遵守各州的远程医疗法规，包括执照和执业标准要求。

执照考虑因素

作为 DCT 的一部分为患者提供临床治疗的研究人员和从业人员必须在试验参与者所在州获得执照，除非有例外情况。在某些州，执照可以快速获得。例如，许多州通过《州际医疗执照契约》（Interstate Medical Licensure Compact^）提供获得执照的途径。例如，佛罗里达州允许州外持证医疗从业者向佛罗里达州的病人提供医疗服务，条件是州外医疗从业者向适用的委员会或佛罗里达州卫生部注册^。值得注意的是，缅因州的远程医疗注册仅适用于咨询临床医生^。

一些常见的州对执照要求的例外情况可能适用于参与开展 DCT 的医生，其中包括边境州例外情况和后续护理例外情况。边境州例外允许在一个州获得执照的医生在另一个州行医，该州与医生获得执照的州有陆地边界。⁵在大多数有此例外的州，医生不得在州内开设办公室或亲自接诊病人。此外，一些适用的边境州例外情况范围有限。例如，华盛顿州的边境州例外仅限于在与加拿大接壤且三面环水的地区提供医疗服务的加拿大执业医师^。

执照要求的后续护理例外是另一个可能适用于参与 DCT 的执业医师的例外情况。一般来说，如果医生与病人之间已经存在执业医师与病人之间的关系，那么这种例外情况允许医生在没有执业医师执照的州为病人提供治疗。这意味着执业医师首先在其有执照的州治疗病人，然后在病人位于其无执照的另一州时为其提供后续治疗。目前，有 14 个州提供某种形式的执照后续治疗例外情况^。7一些提供这种例外情况的州要求，执业医师与患者的关系必须首先在执业医师获得执照的地方建立起来。⁸这意味着，在这些州的患者需要亲自到执业医师获得执照的临床试验地点就诊，然后才能通过远程医疗向位于不同州的患者提供进一步的临床试验治疗。

如果参与 DCT 的执业医师不符合某州的执照例外规定，那么该执业医师必须在临床试验参与者接受治疗时所在的州获得执照。

实践标准考虑因素

除了州执照要求外，作为研究者参与 DCT 并从事患者护理和程序的从业人员，以及作为 DCT 一部分向患者提供服务和护理的从业人员，必须遵守州执业标准要求，例如但不限于最低要求模式、远程医疗知情同意要求（可能是临床试验同意要求之外的要求）、特殊远程医疗披露和患者身份识别要求，以及医疗记录要求。

在通过远程医疗提供医疗服务时，许多州都明确规定了建立医患关系和后续治疗所需的最低模式。这些模式包括同步音频/视频通信、使用存储转发通信的同步互动音频以及异步存储转发通信。执业医师可以通过哪种方式建立有效的执业医师-患者关系取决于各州法律的语言以及具体的临床情况。⁹有些州甚至要求通过同步音频视频通信建立医患关系，¹⁰而有些州则明确允许通过异步存储转发通信建立医患关系。

此外，半数以上的州要求从业人员获得患者的远程医疗知情同意书，确保患者身份验证，并向患者提供特殊的远程医疗信息披露。¹¹这些要求是对人类受试者研究标准法规的补充，包括但不限于联邦食品与药物管理局（FDA）在《联邦法规汇编》（21 CFR）中的规定和卫生与健康部在《联邦法规汇编》（45 CFR）第 46 部分中的规定。

必须遵守各州的远程医疗要求，因为不仅大多数临床试验赞助商会在合同中要求遵守这些要求，而且不遵守这些要求还可能使从业人员面临执照违规和责任问题。

1. 22 Tex.22 Tex.Code § 177.1(2)。
2. 州际医疗执照契约》（Interstate Medical Licensure Compact），《美国各州对契约的参与》（U.S. State Participation in the Compact），可在此处查阅。
3. See Fla.Stat.§ 456.47(4).
4. Code Me.R. tit.02-373 Ch. 11, § 3(2).
5. 哥伦比亚特区法典汇编》§ 3-1205.02§ 3-1205.02; Md.Health Occ.Code Ann.§14-302；Mich.Comp.Laws Ann.§333.16171(i)；N.H. Rev. Stat.Ann.§329:21(III)；N.Y. Educ. Law §6526(2)；Ohio Rev. Code Ann.§ 4731.36(A)；63 Pa.Stat.Ann.§422.34（适用于全科医生）；Pa.行政法典》§ 17.4(a)Code § 17.4(a)（適用於全科醫生）；49 Pa.Code § 25.243(a)（适用于骨科医生）；22 Tex.22 Tex.Code § 172.12(f)；Tex.Occ.Code Ann.§151.056(b)(4)；2022 Va.Acts 463, § 2, available here; Wash.Rev. Code § 18.71.030。
6. 华盛顿州修订法典》§ 18.71.030(12)。
7. Alaska Stat.Ann.§ 08.02.130(b)；Ariz.Rev. Stat.Ann.§ 36-3606(E); Idaho Code Ann.§ 54-5713(1)(a)、(b)、(d)； 225 Ill.Comp. Stat.Stat.Ann.60/49.5(a)-(c); Ind.Code Ann.§25-22.5-1-1.1；Kan.Admin.Regs.100-26-1; Kan.Kan.Regs.100-26-2 （定义 "州外执业医师"）；N.H. Rev. Stat.§310-A:1-g(IV),(VII)；北卡罗来纳州医学委员会，关于远程医疗的立场声明，请点击此处；俄亥俄州修订法典 Ann.§4731.36(A)(4)；Or.Rev. Stat.Ann.§677.137(3)(c)；Or.行政管理。R. 847-025-0020(3); Or.Med.Bd., Telemedicine, available here; 22 Tex.22 Tex.Code § 172.12; Va.Code Ann.§54.1-2901(A)(33)；Va.Code Ann.§54.1-2901(A)(35)；华盛顿州医疗委员会，远程医疗政策编号 POL2021-02（2021 年 11 月），请点击此处；Wash.Bd.Bd. Osteopathic Medicine & Surgery, Policy Statement：Bd. Osteopathic Medicine & Surgery, Policy Statement: Telemedicine (March 2022), available here; Wyo.Admin.Code 052.0001.1 § 7(e).
8. Alaska Stat.Ann.§ 08.02.130(b).
9. Ark.Ark.§§17-80-402(4)(e)-(f)； Del.Code Ann.24 § 6003(a)； Del.Code Ann.24 § 6001(5-6)（定义了 "远程保健 "和 "远程医疗"）；Kan.Stat.Ann.§40-2,211(a)(5)；Minn.Stat.Ann.§147.033，Subd. 1-2；D.C. Mun.Regs.17, § 4618.4; W. Va.Code § 30-3-13a(c)(2) (allopathic medicine); W. Va.法典》§ 30-14-12d(c)(2)（骨科医学）。
10. N.M. Admin.Code 16.10.8.7; 30 Miss.行政法典》第 2635 页，第 5.4 条。Code Pt. 2635, R. 5.4。
11. Tenn. Comp.Tenn.R. & Regs.0880-02-.16.