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截至2025年，54%的联邦医疗保险受益人参加了联邦医疗保险优势计划（MA）。542025年，每位联邦医疗保险受益人平均可选择42种以上参保方案，全美计划总数超过3,700个（尽管较2024年减少了6%）。55
然而，与医疗保健其他领域一样，医疗保险优势计划（MA）及医疗保险优势组织（MAOs）的未来可能充满不确定性。 三大主要MA利益相关方——MAO（计划提供方与支付方）、参保人（加入MA计划的Medicare受益人）以及为MA受益人提供物品与服务的供应商（及经销商）——均面临可能导致项目运营发生重大变化的逆风。此外，医疗保健政策整体的政治不确定性及CMS机构重组也带来了额外挑战。
以下是未来一年内，MA各利益相关方类别所面临的关键挑战的概述。
医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的医疗保险优势计划（MAO）相关政策。特朗普政府已对多项法规和政策展开审查，包括涉及健康公平和社会健康决定因素的政策。CMS医疗保险优势计划拟议规则中的若干条款未出现在最终规则中，这可能需要调整MAO的重点和工作方向，但也可能带来成本节约。 针对代理商和经纪人监管的拟议变更尚未最终确定。56MAO仍需接受风险调整数据验证（RADV）审计，但2025年9月的一项裁决支持某MAO，撤销了允许超额支付结果外推的RADV规则。政府已向第五巡回法院提起上诉。
补充福利供应商。 医疗保险优势计划（MA计划）必须提供与传统医疗保险相同的"基本福利"，同时可提供一系列"补充福利"，使特定计划对某些受益人群更具吸引力。虽然补充福利最初仅限于"健康相关福利"（最常见的是牙科、视力及听力服务），但2019年美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）扩大了定义范围，新增了家庭健康助理、护理人员支持、成人日间护理服务及治疗性按摩。 此外，针对慢性病患者的特殊补充福利允许医疗保险组织提供额外福利，这些福利需具备合理预期可改善或维持参保人健康状况或整体功能。据悉，至少两家最大规模的医疗保险组织已宣布将于2026年缩减补充福利，这将给补充服务供应商带来收入挑战。57
医疗服务提供者。长期以来，为医疗保险组织（MAO）提供服务的临床机构对其与医疗保险计划的关系深感不满。据报道，多家知名医疗机构已停止参与特定支付方网络，或不再接受其保险计划作为承保范围。⁵⁸关系紧张的原因包括报销标准低、事前授权流程繁琐以及付款周期延迟。此外，医疗服务提供者可能需对医疗保险组织提交的索赔及接收的索赔承担责任。 例如，若医疗服务提供者未能遵守特定MAO（全美共3,700家）的承保与支付规则（这些规则均由MAO制定，而MAO的资金来源于联邦医疗保险），则可能因违反《虚假索赔法》被列为民事诉讼被告。59美国司法部曾在一宗案件中将至少一家医疗集团及其关联方列为被告，指控其通过伪造诊断代码向MAO索取额外报销。60
参保人。如上所述，参保人可选的计划总数虽有所减少，但仍看似充足。尽管美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）2024日历年度最终规则澄清了若干旨在保护受益人的重要条款，但担忧仍在持续发酵，尤其针对医疗保险优势计划（MAOs）在医疗服务利用管理方面的做法——这可能延长服务等待时间甚至直接拒绝服务。 部分MAO正削减广受欢迎的补充福利。换言之，参保人可能面临选择更少、福利更少的计划。2025年MA支付标准较传统医保同类参保人高出20%，这可能引发CMS或国会关注并削减MAO支付额度，进而导致参保人获得的服务减少。
要点。尽管美国仍在为建立充分且经济高效的医疗体系而努力，但医疗保险组织、受益人/参保人、医疗服务提供者及供应商等利益相关方，在未来一年可能面临更直接的变革。
[54] 南希·奥奇恩等，《2025年医疗保险优势计划：参保更新与关键趋势》，凯撒家庭基金会。 （2025年7月28日），https://www.kff.org/medicare/medicare-advantage-enrollment-update-and-key-trends/.
[55] 梅雷迪思·弗里德等，《2025年医疗保险优势计划聚焦：首期计划方案观察》，
凯撒家庭基金会（2024年11月15日），https://www.kff.org/medicare/medicare-advantage-2025-spotlight-a-first-look-at-plan-offerings/#:~:text=Number%20of%20Plans%20Available%20to%20Beneficiaries.,only%20available%20to%20select%20populations.
[56] 医疗保险和医疗补助服务中心（CMS），《代理经纪人报酬》，https://www.cms.gov/medicare/health-drug-plans/managed-care-marketing/medicare-marketing-guidelines/agent-broker-compensation.
[57] Nona Tepper，《医疗保险优势计划逐步缩减补充福利》，《现代医疗》（2025年9月25日），https://www.modernhealthcare.com/insurance/mh-medicare-advantage-supplemental-benefits-2026/?utm_content=article1-readmore&utm_source=modern-healthcare-am&utm_medium=email&utm_campaign=20250925.
[58] 雅各布·艾默生，《医院纷纷退出医保优势计划》，贝克尔医院评论（2023年9月27日），https://www.beckershospitalreview.com/finance/hospitals-are-dropping-medicare-advantage-left-and-right.html（2023年11月13日）。
[59] 美国司法部新闻稿，《林凯尔控股公司同意支付2900万美元解决氧气设备医疗保险超额收费指控，创华盛顿州东部地区史上最大医疗欺诈和解案》（2023年8月28日），https://www.justice.gov/usao-edwa/pr/lincare-holdings-agrees-pay-29-million-resolve-claims-overbilling-medicare-oxygen。
[60] 美国司法部新闻稿，《医疗保险优势计划提供商首尔医疗集团及关联方支付逾6200万美元和解虚假索赔诉讼案》（2025年3月26日）， https://www.justice.gov/opa/pr/medicare-advantage-provider-seoul-medical-group-and-related-parties-pay-over-62m-settle.
